Preop hæmodialyse eller intraop ultrafiltration til patienter med svær nyreinsufficiens, der gennemgår åben hjerteoperation (SeRenaD-CPB)

1. BAGGRUND

1.1. NYREDYSFUNKTION OG ÅBEN HJERTEKIRURGI:

Forekomsten af ​​både kardiovaskulær sygdom (CVD) og kronisk nyreinsufficiens (RD) er stigende med den aldrende befolkning i den vestlige verden (1). Det intense forhold mellem patogenesen af ​​CVD og kronisk RD er for nylig blevet gennemgået af Schiffrin et al. i detaljer (2). De har begge fælles risikofaktorer såsom diabetes, hypertension, aktivering af renin-angiotensin-systemet, endothelial dysfunktion, oxidativt stress osv. Desuden har hver en indflydelse på den andens udfald. På den ene side er CVD den hyppigste dødsårsag hos kroniske RD-patienter (3). På den anden side er selv mild kronisk RD en af ​​de største risikofaktorer for postoperativ mortalitet og morbiditet efter hjerteoperationer (4, 5). Mekanismen er ikke klar endnu, men volumenoverbelastning, elektrolyt-ubalance og inflammatorisk tilstand skabt af kardiopulmonal bypass (CPB) kan have en indvirkning. Zakeri et al viste, at dødeligheden på hospitalet efter isoleret primær koronararterie-bypasstransplantation (CABG) stiger eksponentielt med stigende niveauer af nyreinsufficiens (6). De rapporterede en dødelighed på hospitalet på 2,2 %, 4,3 %, 9,3 % og 14,8 % hos patienter, der har et præoperativt serumkreatininniveau (SCr) på <130 µmol/L, 130-149 µmol/L, 150-179 µmol/ L og 180-199 µmol/L, henholdsvis. Disse resultater lignede undersøgelsen offentliggjort tidligere af Weerasinghe et al. med de samme grænseværdier for SCr (7). Ved at bruge Glomerular Filtration Rate (GFR) i stedet for SCr, Cooper et al. kom til samme konklusion efter at have analyseret 483.914 patienter, der fik isoleret CABG i Society of Thoracic Surgeons (STS) National Adult Cardiac Database (5). De rapporterede, at operationsmortaliteten steg omvendt med faldende nyrefunktion, fra 1,3 % for dem med normal nyrefunktion til 1,8 %, 4,3 % og 9,3 % for patienter med henholdsvis mild, moderat og svær RD. En anden undersøgelse vedrørende effekten af ​​præoperativ RD på dødeligheden efter klapkirurgi blev også publiceret med en relativt mindre patientpopulation (8). Selvom RD-gruppen havde signifikant dårligere resultater med hensyn til postoperativ ventilationstid, re-operation, blodtransfusion og længde af hospitalsophold, var operationsdødeligheden ikke statistisk forskellig mellem de to grupper (3,4 % for RD-gruppen vs. 2,3 % for kontrollen gruppe), sandsynligvis på grund af lille stikprøvestørrelse. Filsoufi et al. rapporterede en øget dødelighed for patienter med SCr på >2,5 mg/dL efter udskiftning af en enkelt klap (25,0 % vs. 2,4 %), udskiftning af flere klap (26,7 % vs. 3,4 %) og kombineret klapudskiftning med CABG (28,0 % vs. 4,6 %) i en stor enkeltcenter-kohorte (9). Med hensyn til langtidsoverlevelse rapporterede Devbhandari 1-, 3- og 5-års overlevelsesrater efter on-pump koronar bypass-operation som 90,3 %, 83,2 % og 71,4 % for ikke-dialyseafhængige nyreinsufficiens (NDDRD) patienter og 97,4 % 94,6 % og 91,0 % for patienter uden RD, henholdsvis (10). Kronisk RD påvirker ikke kun operationsdødeligheden, men også sygeligheden efter åben hjerteoperation. Det er blevet vist, at præoperativ RD er en uafhængig prædiktor for postoperativ akut RD og hæmodialyse (HD) (5, 7, 9-12) samt gastrointestinal (GI) (4, 9), respiratorisk (5, 9), infektiøs (5) og neurologiske (5) komplikationer.

1.2. HEMODIALYSE:

HD er den mest almindelige nyreerstatningsterapi i årtier for dem, der har RD i slutstadiet og ikke har modtaget nyretransplantation. Intermitterende HD er en meget effektiv metode til at reducere urinstof og kreatinin i blodet samt til at behandle volumenoverbelastning. Intermitterende HD kan udføres midlertidigt i forbindelse med akut RD eller permanent i forbindelse med kronisk RD. Ved kronisk RD ordineres normalt 3 sessioner af 4 timer for at erstatte nyrefunktionen tilstrækkeligt. En god vaskulær adgang er afgørende for at udføre HD. Et midlertidigt dual- eller tri-lumen dialysekateter skal indsættes i en central vene, såsom den indre halsvene, subclavia eller femoralvenen.

1.3. ULTRAFILTRATION:

Intraoperativ ultrafiltrering er blevet brugt i vid udstrækning i pædiatrisk åben hjertekirurgi i årtier, hvilket reducerer det samlede kropsvand, øger hæmatokritniveauer (Htc), fjerner inflammatoriske mediatorer og forbedrer dermed det operative resultat (13). I 90'erne, Naik et al. modificerede teknikken (14) og rapporterede bedre resultater med modificeret ultrafiltrering (MUF) i pædiatrisk population (15). Imidlertid har brugen af ​​MUF været begrænset til RD-patienter i slutstadiet med volumenoverbelastning, der gennemgår åben hjerteoperation, som et supplement til præ- og postoperativ HS i den voksne befolkning. Verona-gruppen rapporterede færre respiratoriske, neurologiske, gastrointestinale komplikationer og mindre blodprodukttransfusion i gruppen af ​​patienter, der modtog MUF efter CPB, dog var dødelighed, overordnet morbiditet, varighed af intensiv afdeling (ICU) ophold og længde af hospitalsophold sammenlignelige mellem MUF og kontrolgrupper inklusive 573 på hinanden følgende patienter (16). En metaanalyse, der evaluerede effekten af ​​ultrafiltrering på postoperativt brug af blodprodukt og perioperativ blødning hos voksne patienter afslørede færre blødningskomplikationer og reduceret brug af blodprodukt efter intraoperativ ultrafiltrering (17). Boga et al rapporterede forbedret hjerteydelse efter CABG-operation med MUF. De kunne dog ikke finde nogen forskel i Interleukin-6, Interleukin-8 og Neopterin niveauer. De tilskrev denne effekt forebyggelse af hæmodilution og hypervolæmi (18). Sammenfattende er der ingen klar evidens tilgængelig på nuværende tidspunkt vedrørende virkningen af ​​intraoperativ MUF på det operative resultat af NDDRD-patienter, der gennemgår åben hjertekirurgi. Capuano et al. for nylig (19) rapporterede vellykkede resultater hos en NDDRD-patient, som krævede akut koronar revaskularisering. Ikke desto mindre forbliver virkningen af ​​intraoperativ MUF på resultatet af NDDRD-patienter, der gennemgår åben hjertekirurgi, uklar og er værd at undersøge.

1.4. TIDLIGERE STUDIER:

Bestræbelsen på at forbedre resultatet af NDDRD-patienter, der gennemgår åben hjerteoperation, har været på dagsordenen for nogle grupper til dato. To banebrydende undersøgelser blev for nylig offentliggjort fra Tyrkiet (20, 21). Målpatientpopulationen var NDDRD-patienter, der gennemgik elektiv isoleret primær CABG-kirurgi. Patienterne blev randomiseret i to grupper prospektivt, den ene gruppe modtog 2 doser profylaktisk HS lige før operationen, hvorimod den anden ikke gjorde det og fungerede som kontrol. Begge undersøgelser rapporterede reduceret operationsdødelighed, reduceret postoperativt behov for HS og kortere opholdstid i de profylaktiske HS-grupper. Disse to undersøgelser havde dog et meget begrænset antal patienter med en kort periode med opfølgning, udelukkede klapkirurgi og analyserede ikke omkostningseffektivitet. Endvidere blev intraoperativ ultrafiltrering ikke undersøgt.

1.5. VURDERING AF NYREFUNKTION:

GFR er det bedste mål for overordnet nyrefunktion (22). Cockroft-Gault-formlen er en almindeligt anvendt måde at forudsige GFR (23). GFR <30 ml/min/1,73 m2 accepteres som "svær RD" (22). SCr er en enkel og praktisk universel biologisk markør, der bruges til at estimere glomerulær filtration. Selvom SCr ikke har en lineær sammenhæng med GFR, er det også blevet rapporteret at være en kraftig forudsigelse for operationsdødelighed (6). Således blev SCr og GFR begge accepteret som præoperative indikatorer for RD med cut-off niveauer på 180 µmol/L (eller 2,0 mg/dL) og 30 ml/min/1,73 m2, hhv.

1.6. KONKLUSION:

Sammenfattende kræver disse data os en veldefineret strategi for patienter med NDDRD for at opnå et bedre operationsresultat. Under vejledning af den aktuelle litteratur vil et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) med et større antal patienter, der gennemgår åben hjerteoperation, give præcise svar på disse spørgsmål. Sammenligning af hospitalsomkostninger kan også tilføje en ekstra værdi til vurderingen af ​​omkostningseffektiviteten.