Hémodialyse préopératoire ou ultrafiltration intraopératoire pour les patients atteints de dysfonction rénale sévère subissant une chirurgie à cœur ouvert (SeRenaD-CPB)

1. ORIGINES

1.1. DYSFONCTIONNEMENT RÉNAL ET CHIRURGIE À CŒUR OUVERT :

L'incidence des maladies cardiovasculaires (MCV) et de la dysfonction rénale chronique (DR) augmente avec le vieillissement de la population dans le monde occidental (1). La relation intense entre la pathogenèse des MCV et la DR chronique a récemment été examinée en détail par Schiffrin et al (2). Ils ont tous deux des facteurs de risque communs tels que le diabète, l'hypertension, l'activation du système rénine-angiotensine, le dysfonctionnement endothélial, le stress oxydatif, etc. De plus, chacun a un impact sur le devenir de l'autre. D'une part, les MCV sont la cause de décès la plus fréquente chez les patients atteints de DR chronique (3). D'autre part, même un DR chronique léger est l'un des principaux facteurs de risque de mortalité et de morbidité postopératoires après des opérations cardiaques (4, 5). Le mécanisme n'est pas encore clair, cependant, la surcharge volémique, le déséquilibre électrolytique et l'état inflammatoire créés par la circulation extracorporelle (PCB) peuvent avoir un impact. Zakeri et al ont montré que la mortalité hospitalière après un pontage coronarien primaire isolé (CABG) augmente de façon exponentielle avec l'augmentation des niveaux de dysfonctionnement rénal (6). Ils ont rapporté une mortalité hospitalière de 2,2 %, 4,3 %, 9,3 % et 14,8 % chez les patients ayant un taux de créatinine sérique (SCr) préopératoire < 130 µmol/L, 130-149 µmol/L, 150-179 µmol/ L et 180-199 µmol/L, respectivement. Ces résultats étaient similaires à ceux de l'étude publiée précédemment par Weerasinghe et al avec les mêmes seuils de SCr (7). En utilisant le taux de filtration glomérulaire (DFG) au lieu du SCr, Cooper et al. sont arrivés à la même conclusion après avoir analysé 483 914 patients recevant un PAC isolé dans la base de données nationale des cardiologues adultes de la Society of Thoracic Surgeons (STS) (5). Ils ont rapporté que la mortalité opératoire augmentait inversement avec le déclin de la fonction rénale, passant de 1,3 % pour les personnes ayant une fonction rénale normale à 1,8 %, 4,3 % et 9,3 % pour les patients atteints de DR léger, modéré et sévère, respectivement. Une autre étude concernant l'effet du DR préopératoire sur la mortalité après chirurgie valvulaire a également été publiée avec une population de patients relativement plus petite (8). Bien que le groupe RD ait eu des résultats significativement moins bons en ce qui concerne le temps de ventilation postopératoire, la réintervention, la transfusion sanguine et la durée du séjour à l'hôpital, la mortalité opératoire n'était pas statistiquement différente entre les deux groupes (3,4 % pour le groupe RD contre 2,3 % pour le groupe contrôle groupe), probablement en raison de la petite taille de l'échantillon. Cependant, Filsoufi et al. ont rapporté une augmentation de la mortalité chez les patients ayant une RC de > 2,5 mg/dL après un remplacement valvulaire unique (25,0 % contre 2,4 %), un remplacement valvulaire multiple (26,7 % contre 3,4 %) et un remplacement valvulaire combiné avec PAC (28,0 % contre 4,6 %) dans une large cohorte monocentrique (9). En ce qui concerne la survie à long terme, Devbhandari a rapporté des taux de survie à 1, 3 et 5 ans après un pontage coronarien à la pompe de 90,3 %, 83,2 % et 71,4 % pour les patients atteints de dysfonction rénale non dépendante de la dialyse (NDDRD), et 97,4 % , 94,6 % et 91,0 % pour les patients sans antécédent de DR, respectivement (10). La DR chronique affecte non seulement la mortalité opératoire, mais aussi la morbidité après chirurgie à cœur ouvert. Il a été démontré que le DR préopératoire est un prédicteur indépendant du DR aigu postopératoire et de l'hémodialyse (HD) (5, 7, 9-12) ainsi que gastro-intestinal (GI) (4, 9), respiratoire (5, 9), infectieux (5) et neurologiques (5).

1.2. HÉMODIALYSE:

La HD est la thérapie de remplacement rénal la plus courante depuis des décennies, pour ceux qui ont un DR en phase terminale et qui n'ont pas reçu de transplantation rénale. L'HD intermittente est une méthode très efficace pour diminuer l'urée et la créatinine sanguines ainsi que pour traiter la surcharge volémique. L'HD intermittente peut être effectuée temporairement dans le cadre d'un DR aigu ou de façon permanente dans le cadre d'un DR chronique. Dans le DR chronique, 3 séances de 4 heures sont habituellement prescrites pour substituer adéquatement la fonction rénale. Un bon accès vasculaire est essentiel pour réaliser l'HD. Un cathéter de dialyse temporaire à deux ou trois lumières doit être inséré dans une veine centrale telle que la jugulaire interne, la sous-clavière ou la veine fémorale.

1.3. ULTRAFILTRATION :

L'ultrafiltration peropératoire est largement utilisée en chirurgie pédiatrique à cœur ouvert depuis des décennies, réduisant l'eau corporelle totale, augmentant les niveaux d'hématocrite (Htc), éliminant les médiateurs inflammatoires, améliorant ainsi le résultat opératoire (13). Dans les années 90, Naik et al. ont modifié la technique (14) et ont rapporté de meilleurs résultats avec l'ultrafiltration modifiée (MUF) dans la population pédiatrique (15). Cependant, l'utilisation de la MUF a été limitée aux patients atteints de DR en phase terminale avec une surcharge volémique subissant une chirurgie à cœur ouvert, en complément de l'HD pré- et postopératoire dans la population adulte. Le groupe de Vérone a signalé moins de complications respiratoires, neurologiques, gastro-intestinales et moins de transfusions de produits sanguins dans le groupe de patients qui ont reçu du MUF après CPB, mais la mortalité, la morbidité globale, la durée du séjour en unité de soins intensifs (USI) et la durée du séjour à l'hôpital étaient comparables entre les groupes MUF et contrôle comprenant 573 patients consécutifs (16). Une méta-analyse évaluant les effets de l'ultrafiltration sur l'utilisation postopératoire des produits sanguins et les saignements périopératoires chez les patients adultes a révélé moins de complications hémorragiques et une réduction de l'utilisation des produits sanguins après ultrafiltration peropératoire (17). Boga et al ont rapporté une amélioration des performances cardiaques après une chirurgie CABG avec MUF. Cependant, ils n'ont trouvé aucune différence dans les niveaux d'interleukine-6, d'interleukine-8 et de néoptérine. Ils ont attribué cet effet à la prévention de l'hémodilution et de l'hypervolémie (18). En résumé, aucune preuve claire n'est disponible à l'heure actuelle concernant l'impact de la MUF peropératoire sur le résultat opératoire des patients NDDRD subissant une chirurgie à cœur ouvert. Capuano et al. récemment (19) ont rapporté des résultats positifs chez un patient NDDRD qui avait besoin d'une revascularisation coronarienne urgente. Néanmoins, l'impact de la MUF peropératoire sur les résultats des patients NDDRD subissant une chirurgie à cœur ouvert reste incertain et mérite d'être étudié.

1.4. ÉTUDES PRÉCÉDENTES:

La quête pour améliorer les résultats des patients NDDRD subissant une chirurgie à cœur ouvert a été à l'ordre du jour de certains groupes à ce jour. Deux études pionnières ont été récemment publiées en Turquie (20, 21). La population de patients cible était les patients NDDRD subissant un pontage coronarien primaire isolé électif. Les patients ont été randomisés en deux groupes de manière prospective, un groupe a reçu 2 doses de HD prophylactique juste avant la chirurgie tandis que l'autre n'en a pas reçu et a servi de contrôle. Les deux études ont rapporté des taux de mortalité opératoire réduits, des besoins postopératoires réduits en HD et une durée de séjour plus courte dans les groupes HD prophylactiques. Cependant, ces deux études avaient un nombre très limité de patients avec une courte période de suivi, excluaient la chirurgie valvulaire et n'analysaient pas le rapport coût-efficacité. De plus, l'ultrafiltration peropératoire n'a pas été étudiée.

1.5. ÉVALUATION DE LA FONCTION RÉNALE :

Le DFG est la meilleure mesure de la fonction rénale globale (22). La formule de Cockroft-Gault est un moyen couramment utilisé pour prédire le DFG (23). DFG < 30 mL/min/1,73 m2 est accepté comme « RD sévère » (22). Le SCr est un marqueur biologique universel simple et pratique utilisé pour estimer la filtration glomérulaire. Bien que le SCR n'ait pas d'association linéaire avec le DFG, il a également été rapporté qu'il était un puissant prédicteur de la mortalité opératoire (6). Ainsi, le SCr et le DFG ont tous deux été acceptés comme indicateurs préopératoires de DR avec des seuils de 180 µmol/L (ou 2,0 mg/dL) et 30 mL/min/1,73 m2, respectivement.

1.6. CONCLUSION:

En résumé, ces données nous imposent une stratégie bien définie pour les patients atteints de NDDRD afin d'obtenir de meilleurs résultats opératoires. Sous la direction de la littérature actuelle, un essai contrôlé randomisé (ECR) avec un plus grand nombre de patients subissant une chirurgie à cœur ouvert fournira des réponses précises à ces questions. La comparaison des coûts hospitaliers peut également ajouter une valeur supplémentaire pour l'évaluation du rapport coût-efficacité.