Preop-hemodialyysi tai intraop-ultrasuodatus potilaille, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta ja joille tehdään avosydänleikkaus (SeRenaD-CPB)

1. TAUSTA

1.1. MUUNAISTEN TOIMINNALLISUUS JA AVOIN SYDÄNLEIKKAUS:

Sekä sydän- ja verisuonisairauksien (CVD) että kroonisten munuaisten vajaatoiminnan (RD) ilmaantuvuus lisääntyy väestön ikääntyessä länsimaissa (1). Schiffrin et ai. ovat äskettäin tarkastelleet yksityiskohtaisesti CVD:n ja kroonisen RD:n patogeneesin välistä intensiivistä suhdetta (2). Molemmilla on yhteisiä riskitekijöitä, kuten diabetes, verenpainetauti, reniini-angiotensiinijärjestelmän aktivaatio, endoteelin toimintahäiriö, oksidatiivinen stressi jne. Lisäksi kummallakin on vaikutusta toisen lopputulokseen. Toisaalta sydän- ja verisuonitauti on yleisin kuolinsyy kroonisissa RD-potilaissa (3). Toisaalta lieväkin krooninen RD on yksi merkittävimmistä sydänleikkausten jälkeisen kuolleisuuden ja sairastuvuuden riskitekijöistä (4, 5). Mekanismi ei ole vielä selvä, mutta tilavuuden ylikuormitus, elektrolyyttitasapaino ja kardiopulmonaalisen ohituksen (CPB) aiheuttama tulehdustila voivat vaikuttaa. Zakeri ym. osoittivat, että sairaalassa kuolleisuus yksittäisen primaarisen sepelvaltimon ohitusleikkauksen (CABG) jälkeen kasvaa eksponentiaalisesti munuaisten vajaatoiminnan lisääntyessä (6). He raportoivat sairaalassa kuolleisuuden olevan 2,2 %, 4,3 %, 9,3 % ja 14,8 % potilailla, joiden seerumin kreatiniinitaso (SCr) oli ennen leikkausta <130 µmol/L, 130-149 µmol/L, 150-179 µmol/ L ja 180-199 µmol/L, vastaavasti. Nämä tulokset olivat samanlaisia ​​kuin aiemmin Weerasinghen et al. julkaisemassa tutkimuksessa, jossa SCr:n raja-arvot olivat samat (7). Käyttämällä glomerulaarista suodatusnopeutta (GFR) SCr:n sijasta Cooper et ai. tuli samaan johtopäätökseen analysoituaan 483 914 potilasta, jotka saivat eristettyä CABG:tä Society of Thoracic Surgeons (STS) National Adult Cardiac Database -tietokannassa (5). He raportoivat, että leikkauskuolleisuus nousi käänteisesti munuaisten toiminnan heikkenemisen myötä, 1,3 %:sta potilailla, joilla on normaali munuaisten toiminta, 1,8 %:iin, 4,3 %:iin ja 9,3 %:iin potilailla, joilla on lievä, kohtalainen ja vaikea RD. Toinen tutkimus preoperatiivisen RD:n vaikutuksesta kuolleisuuteen läppäleikkauksen jälkeen julkaistiin myös suhteellisen pienemmällä potilasjoukolla (8). Vaikka RD-ryhmän tulokset olivat merkittävästi huonommat leikkauksen jälkeisen ventilaatioajan, uusintaleikkauksen, verensiirron ja sairaalahoidon pituuden suhteen, leikkauskuolleisuus ei eronnut tilastollisesti näiden kahden ryhmän välillä (3,4 % RD-ryhmässä vs. 2,3 % kontrollissa). ryhmä), luultavasti pienen otoskoon vuoksi. Kuitenkin Filsoufi et ai. raportoi lisääntyneestä kuolleisuudesta potilailla, joiden SCr oli > 2,5 mg/dl yhden venttiilin vaihdon (25,0 % vs. 2,4 %), usean venttiilin vaihdon (26,7 % vs. 3,4 %) ja yhdistetyn venttiilin korvaamisen CABG:lla (28,0 % vs. 4,6 %) suuressa yhden keskuksen kohortissa (9). Mitä tulee pitkäaikaiseen eloonjäämiseen, Devbhandari raportoi 1-, 3- ja 5-vuoden eloonjäämisluvuiksi pumpulla suoritetun sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen 90,3 %, 83,2 % ja 71,4 % ei-dialyysiriippuvaista munuaisten vajaatoimintaa (NDDRD) sairastavista potilaista ja 97,4 %. , 94,6 % ja 91,0 % potilailla, joilla ei ole ollut RD:tä (10). Krooninen RD ei vaikuta vain leikkauskuolleisuuteen, vaan myös sairastuvuuteen avosydänleikkauksen jälkeen. On osoitettu, että preoperatiivinen RD on itsenäinen ennustaja leikkauksen jälkeiselle akuutille RD:lle ja hemodialyysille (HD) (5, 7, 9-12) sekä maha-suolikanavan (GI) (4, 9), hengityselinten (5, 9), tarttuville (5) ja neurologiset (5) komplikaatiot.

1.2. HEMODIALYYSI:

HD on yleisin munuaiskorvaushoito vuosikymmeniin niille, joilla on loppuvaiheen RD ja jotka eivät ole saaneet munuaisensiirtoa. Intermittent HD on erittäin tehokas tapa vähentää veren ureaa ja kreatiniinia sekä hoitaa tilavuusylikuormitusta. Jaksottainen HD voidaan suorittaa tilapäisesti akuutin RD:n yhteydessä tai pysyvästi kroonisen RD:n yhteydessä. Kroonisessa RD:ssä määrätään yleensä kolme 4 tunnin mittaista hoitokertaa korvaamaan riittävästi munuaisten toimintaa. Hyvä vaskulaarinen pääsy on välttämätöntä HD:n suorittamiseksi. Väliaikainen kaksois- tai kolmiumendialyysikatetri on asetettava keskuslaskimoon, kuten sisäiseen kaulalaskimoon, subclavian tai reisiluun laskimoon.

1.3. ULTRASUODATUS:

Leikkauksensisäistä ultrasuodatusta on käytetty laajalti lasten avosydänkirurgiassa vuosikymmeniä, mikä vähentää kehon kokonaisnestettä, lisää hematokriittitasoa (Htc), poistaa tulehduksen välittäjäaineita ja parantaa siten leikkaustulosta (13). 90-luvulla Naik et ai. muuttivat tekniikkaa (14) ja raportoivat paremmista tuloksista modifioidulla ultrasuodatuksella (MUF) lapsiväestössä (15). MUF:n käyttö on kuitenkin rajoitettu loppuvaiheen RD-potilaisiin, joilla on avosydänleikkaus, lisänä pre- ja postoperatiiviseen HD:hen aikuisväestössä. Veronan ryhmä raportoi vähemmän hengitystie-, neurologisia ja maha-suolikanavan komplikaatioita ja vähemmän verivalmisteiden siirtoa potilasryhmässä, joka sai MUF:n CPB:n jälkeen, mutta kuolleisuus, yleinen sairastuvuus, tehohoitoyksikön (ICU) oleskelun pituus ja sairaalahoidon pituus olivat vertailukelpoisia. MUF:n ja kontrolliryhmien välillä, mukaan lukien 573 peräkkäistä potilasta (16). Meta-analyysi, jossa arvioitiin ultrasuodatuksen vaikutuksia leikkauksen jälkeiseen verituotteiden käyttöön ja perioperatiiviseen verenvuotoon aikuisilla potilailla, paljasti vähemmän verenvuotokomplikaatioita ja vähentynyttä verituotteiden käyttöä intraoperatiivisen ultrasuodatuksen jälkeen (17). Boga ym. raportoivat parantuneesta sydämen suorituskyvystä CABG-leikkauksen jälkeen MUF:lla. He eivät kuitenkaan löytäneet eroa interleukiini-6-, interleukiini-8- ja neopteriinitasoissa. He katsoivat tämän vaikutuksen hemodiluution ja hypervolemian ehkäisyyn (18). Yhteenvetona voidaan todeta, että tällä hetkellä ei ole saatavilla selkeää näyttöä intraoperatiivisen MUF:n vaikutuksesta avoimen sydänleikkauksen saaneiden NDDRD-potilaiden leikkaukseen. Capuano et ai. äskettäin (19) raportoivat onnistuneista tuloksista NDDRD-potilaalla, joka tarvitsi kiireellistä sepelvaltimon revaskularisaatiota. Siitä huolimatta intraoperatiivisen MUF:n vaikutus avoimen sydänleikkauksen saaneiden NDDRD-potilaiden tuloksiin on edelleen epäselvä, ja se on tutkimuksen arvoinen.

1.4. AIEMMAT OPINNOT:

Pyrkimys parantaa avosydänleikkaukseen saaneiden NDDRD-potilaiden tuloksia on ollut joidenkin ryhmien asialistalla tähän mennessä. Turkista julkaistiin hiljattain kaksi uraauurtavaa tutkimusta (20, 21). Kohdepotilaspopulaatio oli NDDRD-potilaat, joille tehtiin elektiivinen eristetty primaarinen CABG-leikkaus. Potilaat satunnaistettiin kahteen ryhmään prospektiivisesti, yksi ryhmä sai 2 annosta profylaktista HD:tä juuri ennen leikkausta, kun taas toinen ei, ja toimi kontrollina. Molemmat tutkimukset raportoivat vähentyneestä leikkauskuolleisuudesta, vähentyneestä leikkauksen jälkeisestä HD:n tarpeesta ja lyhyemmästä oleskelun kestosta profylaktisissa HD-ryhmissä. Näissä kahdessa tutkimuksessa oli kuitenkin hyvin rajoitettu määrä potilaita, joilla oli lyhyt seurantajakso, ja ne eivät sisällä läppäleikkauksia, eivätkä ne analysoineet kustannustehokkuutta. Lisäksi intraoperatiivista ultrasuodatusta ei tutkittu.

1.5. MUUNUNAISTOIMINNAN ARVIOINTI:

GFR on paras koko munuaisten toiminnan mitta (22). Cockroft-Gault-kaava on yleisesti käytetty tapa ennustaa GFR (23). GFR <30 ml/min/1,73 m2 hyväksytään "vakavaksi RD:ksi" (22). SCr on yksinkertainen ja käytännöllinen universaali biologinen markkeri, jota käytetään glomerulussuodatuksen arvioimiseen. Vaikka SCr:llä ei ole lineaarista yhteyttä GFR:n kanssa, sen on myös raportoitu olevan tehokas operatiivisen kuolleisuuden ennustaja (6). Siten SCr ja GFR hyväksyttiin molemmat RD:n preoperatiivisiksi indikaattoreiksi raja-arvoilla 180 µmol/l (tai 2,0 mg/dl) ja 30 ml/min/1,73. m2, vastaavasti.

1.6. PÄÄTELMÄ:

Yhteenvetona voidaan todeta, että nämä tiedot antavat meille hyvin määritellyn strategian NDDRD-potilaille paremman operatiivisen tuloksen saavuttamiseksi. Nykyisen kirjallisuuden ohjauksessa satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT), jossa on suurempi määrä potilaita, joille tehdään avoin sydänleikkaus, antaa tarkat vastaukset näihin kysymyksiin. Sairaalakustannusten vertailu voi tuoda lisäarvoa myös kustannustehokkuuden arvioinnissa.