Preop hemodialyse eller intraop ultrafiltrering for pasienter med alvorlig nyredysfunksjon som gjennomgår åpen hjertekirurgi (SeRenaD-CPB)

1. BAKGRUNN

1.1. NYREDYSFUNKSJON OG ÅPEN HJERTEKIRURGI:

Forekomsten av både kardiovaskulær sykdom (CVD) og kronisk nyredysfunksjon (RD) øker med den aldrende befolkningen i den vestlige verden (1). Det intense forholdet mellom patogenesen av CVD og kronisk RD har nylig blitt gjennomgått av Schiffrin et al, i detalj (2). De har begge vanlige risikofaktorer som diabetes, hypertensjon, aktivering av renin-angiotensin-systemet, endotelial dysfunksjon, oksidativt stress, etc. Dessuten har hver innvirkning på den andres utfall. På den ene siden er CVD den hyppigste dødsårsaken hos kroniske RD-pasienter (3). På den annen side er selv mild kronisk RD en av de viktigste risikofaktorene for postoperativ mortalitet og sykelighet etter hjerteoperasjoner (4, 5). Mekanismen er ikke klar ennå, men volumoverbelastning, elektrolyttubalanse og inflammatorisk tilstand skapt av kardiopulmonal bypass (CPB) kan ha en innvirkning. Zakeri et al viste at sykehusdødelighet etter isolert primær koronararterie-bypasstransplantasjon (CABG) øker eksponentielt med økende nivåer av nyredysfunksjon (6). De rapporterte en dødelighet på sykehus på 2,2 %, 4,3 %, 9,3 % og 14,8 % hos pasienter som har et preoperativt serumkreatininnivå (SCr) på <130 µmol/L, 130-149 µmol/L, 150-179 µmol/ L og 180-199 µmol/L, henholdsvis. Disse resultatene var lik studien publisert tidligere av Weerasinghe et al med de samme grenseverdiene for SCr (7). Ved å bruke Glomerular Filtration Rate (GFR) i stedet for SCr, Cooper et al. kom til samme konklusjon etter å ha analysert 483 914 pasienter som fikk isolert CABG i Society of Thoracic Surgeons (STS) National Adult Cardiac Database (5). De rapporterte at operativ dødelighet steg omvendt med synkende nyrefunksjon, fra 1,3 % for de med normal nyrefunksjon til 1,8 %, 4,3 % og 9,3 % for pasienter med henholdsvis mild, moderat og alvorlig RD. En annen studie angående effekten av preoperativ RD på dødelighet etter klaffekirurgi ble også publisert med en relativt mindre pasientpopulasjon (8). Selv om RD-gruppen hadde signifikant dårligere utfall med hensyn til postoperativ ventilasjonstid, reoperasjon, blodtransfusjon og lengde på sykehusopphold, var operativ dødelighet ikke statistisk forskjellig mellom de to gruppene (3,4 % for RD-gruppen vs. 2,3 % for kontrollen gruppe), sannsynligvis på grunn av liten utvalgsstørrelse. Filsoufi et al. rapporterte en økt dødelighet for pasienter som hadde SCr på >2,5 mg/dL etter enkeltklafferstatning (25,0 % vs. 2,4 %), utskifting av flere ventiler (26,7 % vs. 3,4 %) og kombinert ventilerstatning med CABG (28,0 % vs. 4,6 %) i en stor, enkeltsenterkohort (9). Når det gjelder langtidsoverlevelse, rapporterte Devbhandari 1-, 3- og 5-års overlevelsesrater etter koronar bypass-operasjon på pumpen som 90,3 %, 83,2 % og 71,4 % for pasienter med ikke-dialyseavhengige nyrefunksjon (NDDRD), og 97,4 % , 94,6 % og 91,0 % for pasienter uten RD, henholdsvis (10). Kronisk RD påvirker ikke bare operativ dødelighet, men også sykelighet etter åpen hjertekirurgi. Det er vist at preoperativ RD er en uavhengig prediktor for postoperativ akutt RD og hemodialyse (HD) (5, 7, 9-12) samt gastrointestinal (GI) (4, 9), respiratorisk (5, 9), infeksiøs (5) og nevrologiske (5) komplikasjoner.

1.2. HEMODIALYSE:

HD er den vanligste nyreerstatningsterapien på flere tiår, for de som har RD i sluttstadiet og ikke har fått nyretransplantasjon. Intermitterende HD er en svært effektiv metode for å redusere urea og kreatinin i blodet samt å behandle volumoverbelastning. Intermitterende HD kan utføres midlertidig i forbindelse med akutt RD eller permanent ved kronisk RD. Ved kronisk RD foreskrives vanligvis 3 økter på 4 timer for å erstatte nyrefunksjonen på en adekvat måte. God vaskulær tilgang er avgjørende for å utføre HD. Et midlertidig dual- eller tri-lumen dialysekateter må settes inn i en sentral vene, slik som den indre halsvenen, subclavia eller femoralvenen.

1.3. ULTRAFILTRERING:

Intraoperativ ultrafiltrering har blitt brukt mye ved åpen hjertekirurgi for barn i flere tiår, reduserer total kroppsvann, øker hematokritnivåer (Htc), fjerner inflammatoriske mediatorer, og forbedrer dermed det operative resultatet (13). På 90-tallet, Naik et al. modifiserte teknikken (14), og rapporterte bedre resultater med modifisert ultrafiltrering (MUF) i pediatrisk populasjon (15). Imidlertid har bruk av MUF vært begrenset til sluttstadium RD-pasienter med volumoverbelastning som gjennomgår åpen hjertekirurgi, som et tillegg til pre- og postoperativ HD i den voksne befolkningen. Verona-gruppen rapporterte færre respiratoriske, nevrologiske komplikasjoner, GI-komplikasjoner og mindre blodprodukttransfusjon i gruppen pasienter som fikk MUF etter CPB, men dødelighet, generell sykelighet, lengden på intensivavdelingen (ICU) og lengden på sykehusoppholdet var sammenlignbare mellom MUF og kontrollgrupper inkludert 573 påfølgende pasienter (16). En metaanalyse som evaluerte effekten av ultrafiltrering på postoperativ bruk av blodprodukter og perioperativ blødning hos voksne pasienter avdekket færre blødningskomplikasjoner og redusert bruk av blodprodukt etter intraoperativ ultrafiltrering (17). Boga et al rapporterte forbedret hjerteytelse etter CABG-operasjon med MUF. De kunne imidlertid ikke finne noen forskjell i nivåene av interleukin-6, interleukin-8 og neopterin. De tilskrev denne effekten forebygging av hemodilusjon og hypervolemi (18). Oppsummert er ingen klare bevis tilgjengelig for øyeblikket angående virkningen av intraoperativ MUF på det operative resultatet av NDDRD-pasienter som gjennomgår åpen hjertekirurgi. Capuano et al. nylig (19) rapporterte vellykkede resultater hos en NDDRD-pasient som krevde akutt koronar revaskularisering. Likevel er virkningen av intraoperativ MUF på utfallet av NDDRD-pasienter som gjennomgår åpen hjertekirurgi fortsatt uklar, og er verdt å undersøke.

1.4. TIDLIGERE STUDIER:

Jakten på å forbedre resultatet av NDDRD-pasienter som gjennomgår åpen hjertekirurgi har vært på agendaen til noen grupper til dags dato. To banebrytende studier ble nylig publisert fra Tyrkia (20, 21). Målpasientpopulasjonen var NDDRD-pasienter som gjennomgikk elektiv isolert primær CABG-kirurgi. Pasientene ble randomisert i to grupper prospektivt, den ene gruppen fikk 2 doser profylaktisk HS rett før operasjonen, mens den andre ikke gjorde det, og fungerte som kontroll. Begge studiene rapporterte redusert operativ mortalitet, redusert postoperativt behov for HS og kortere liggetid i de profylaktiske HS-gruppene. Disse to studiene hadde imidlertid svært begrenset antall pasienter med kort oppfølgingsperiode, utelukket ventilkirurgi og analyserte ikke kostnadseffektivitet. Videre ble intraoperativ ultrafiltrering ikke studert.

1.5. VURDERING AV NYREFUNKSJON:

GFR er det beste målet for generell nyrefunksjon (22). Cockroft-Gault-formelen er en vanlig måte å forutsi GFR (23). GFR <30 ml/min/1,73 m2 aksepteres som "alvorlig RD" (22). SCr er en enkel og praktisk universell biologisk markør som brukes for å estimere glomerulær filtrasjon. Selv om SCr ikke har en lineær assosiasjon med GFR, har det også blitt rapportert å være en kraftig prediktor for operativ dødelighet (6). Dermed ble SCr og GFR begge akseptert som preoperative indikatorer for RD med grenseverdiene på 180 µmol/L (eller 2,0 mg/dL) og 30 mL/min/1,73 m2, henholdsvis.

1.6. KONKLUSJON:

Oppsummert krever disse dataene oss en veldefinert strategi for pasienter med NDDRD for å oppnå bedre operativt resultat. Under veiledning av gjeldende litteratur vil en randomisert kontrollert studie (RCT) med et større antall pasienter som gjennomgår åpen hjertekirurgi gi presise svar på disse spørsmålene. Sammenligning av sykehuskostnader kan også gi en ekstra verdi for vurderingen av kostnadseffektivitet.