Preoperatieve hemodialyse of intraoperatieve ultrafiltratie voor patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis die een openhartoperatie ondergaan (SeRenaD-CPB)

1. ACHTERGROND

1.1. NIERFUNCTIE EN OPENHARTCHIRURGIE:

De incidentie van zowel hart- en vaatziekten (CVD) als chronische nierdisfunctie (RD) neemt toe met de vergrijzing van de westerse wereld (1). De intense relatie tussen de pathogenese van HVZ en chronische RD is onlangs in detail besproken door Schiffrin et al (2). Ze hebben allebei gemeenschappelijke risicofactoren zoals diabetes, hypertensie, activering van het renine-angiotensinesysteem, endotheliale disfunctie, oxidatieve stress, enz. Bovendien heeft elk een invloed op de uitkomst van de ander. Enerzijds is HVZ de meest voorkomende doodsoorzaak bij chronische RD-patiënten (3). Aan de andere kant is zelfs milde chronische RD een van de belangrijkste risicofactoren voor postoperatieve mortaliteit en morbiditeit na hartoperaties (4, 5). Het mechanisme is nog niet duidelijk, maar volumeoverbelasting, verstoorde elektrolytenbalans en inflammatoire toestand veroorzaakt door cardiopulmonale bypass (CPB) kunnen een impact hebben. Zakeri et al toonden aan dat de ziekenhuismortaliteit na geïsoleerde primaire coronaire bypassoperatie (CABG) exponentieel toeneemt met toenemende niveaus van nierdisfunctie (6). Ze rapporteerden een ziekenhuismortaliteit van 2,2%, 4,3%, 9,3% en 14,8% bij patiënten met een preoperatieve serumcreatininespiegel (SCr) van <130 µmol/L, 130-149 µmol/L, 150-179 µmol/ respectievelijk 180-199 µmol/L. Deze resultaten waren vergelijkbaar met de eerder gepubliceerde studie door Weerasinghe et al met dezelfde grenswaarden voor SCr (7). Met behulp van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) in plaats van SCr, Cooper et al. kwam tot dezelfde conclusie na analyse van 483.914 patiënten die geïsoleerde CABG kregen in de National Adult Cardiac Database van de Society of Thoracic Surgeons (STS) (5). Ze meldden dat de operatieve mortaliteit omgekeerd evenredig steeg met een afnemende nierfunctie, van 1,3% voor patiënten met een normale nierfunctie tot respectievelijk 1,8%, 4,3% en 9,3% voor patiënten met milde, matige en ernstige RD. Een ander onderzoek naar het effect van preoperatieve RD op mortaliteit na klepchirurgie werd ook gepubliceerd met een relatief kleinere patiëntenpopulatie (8). Hoewel de RD-groep significant slechtere resultaten had met betrekking tot postoperatieve beademingstijd, heroperatie, bloedtransfusie en opnameduur, was de operatieve mortaliteit niet statistisch verschillend tussen de twee groepen (3,4% voor RD-groep vs. 2,3% voor de controlegroep). groep), waarschijnlijk vanwege de kleine steekproefomvang. Echter, Filsoufi et al. meldde een verhoogde mortaliteit voor patiënten met een SCr van >2,5 mg/dl na vervanging van één klep (25,0% vs. 2,4%), meervoudige klepvervanging (26,7% vs. 3,4%) en gecombineerde klepvervanging met CABG (28,0% vs. 4,6%) in een groot cohort met één centrum (9). Met betrekking tot de overleving op de lange termijn rapporteerde Devbhandari 1-, 3- en 5-jaarsoverlevingspercentages na on-pump coronaire bypass-chirurgie als 90,3%, 83,2% en 71,4% voor niet-dialyse-afhankelijke nierdisfunctie (NDDRD)-patiënten, en 97,4% , 94,6% en 91,0% voor patiënten zonder voorgeschiedenis van RD, respectievelijk (10). Chronische RD beïnvloedt niet alleen de operatieve mortaliteit, maar ook de morbiditeit na openhartoperaties. Het is aangetoond dat preoperatieve RD een onafhankelijke voorspeller is van postoperatieve acute RD en hemodialyse (HD) (5, 7, 9-12) evenals gastro-intestinale (GI) (4, 9), respiratoire (5, 9), infectieuze (5) en neurologische (5) complicaties.

1.2. HEMODIALYSE:

De ZvH is al tientallen jaren de meest gebruikelijke niervervangende therapie voor diegenen die eindstadium RD hebben en geen niertransplantatie hebben ondergaan. Intermitterende ZvH is een zeer efficiënte methode om ureum en creatinine in het bloed te verlagen en volumeoverbelasting te behandelen. Intermitterende HD kan tijdelijk worden uitgevoerd in de setting van acute RD of permanent in de setting van chronische RD. Bij chronische RD worden meestal 3 sessies van 4 uur voorgeschreven om de nierfunctie adequaat te vervangen. Een goede vasculaire toegang is essentieel om HD uit te voeren. Een tijdelijke dialysekatheter met twee of drie lumen moet worden ingebracht in een centrale ader, zoals de interne halsader, de subclavia of de dijbeenader.

1.3. ULTRAFILTRATIE:

Intra-operatieve ultrafiltratie wordt al tientallen jaren op grote schaal gebruikt bij openhartchirurgie bij kinderen, waarbij het totale lichaamsvocht wordt verminderd, de hematocrietwaarden (Htc) worden verhoogd, ontstekingsmediatoren worden verwijderd, waardoor het operatieve resultaat wordt verbeterd (13). In de jaren 90 hebben Naik et al. paste de techniek aan (14) en rapporteerde betere resultaten met gemodificeerde ultrafiltratie (MUF) bij pediatrische patiënten (15). Het gebruik van MUF is echter beperkt tot terminale RD-patiënten met volumeoverbelasting die een openhartoperatie ondergaan, als aanvulling op pre- en postoperatieve HD bij de volwassen populatie. De Verona-groep rapporteerde minder respiratoire, neurologische, gastro-intestinale complicaties en minder transfusie van bloedproducten in de groep patiënten die MUF kreeg na CPB, maar mortaliteit, algehele morbiditeit, duur van het verblijf op de Intensive Care (ICU) en de duur van het ziekenhuisverblijf waren vergelijkbaar tussen MUF en controlegroepen waaronder 573 opeenvolgende patiënten (16). Een meta-analyse die de effecten van ultrafiltratie op postoperatief gebruik van bloedproducten en perioperatieve bloedingen bij volwassen patiënten evalueerde, toonde minder bloedingscomplicaties en verminderd gebruik van bloedproducten aan na intraoperatieve ultrafiltratie (17). Boga et al rapporteerden verbeterde cardiale prestaties na CABG-operatie met MUF. Ze konden echter geen verschil vinden in de niveaus van Interleukine-6, Interleukine-8 en Neopterine. Ze schreven dit effect toe aan het voorkomen van hemodilutie en hypervolemie (18). Samengevat, er is op dit moment geen duidelijk bewijs beschikbaar met betrekking tot de impact van intraoperatieve MUF op de operatieve uitkomst van NDDRD-patiënten die een openhartoperatie ondergaan. Capuano et al. onlangs (19) rapporteerde succesvolle resultaten bij een NDDRD-patiënt die dringend coronaire revascularisatie nodig had. Desalniettemin blijft de impact van intraoperatieve MUF op de uitkomst van NDDRD-patiënten die een openhartoperatie ondergaan onduidelijk en is het de moeite van het onderzoeken waard.

1.4. EERDERE STUDIES:

De zoektocht om de uitkomst van NDDRD-patiënten die een openhartoperatie ondergaan te verbeteren, stond tot nu toe op de agenda van sommige groepen. Uit Turkije zijn onlangs twee baanbrekende studies gepubliceerd (20, 21). De beoogde patiëntenpopulatie waren NDDRD-patiënten die een electieve geïsoleerde primaire CABG-operatie ondergingen. Patiënten werden prospectief gerandomiseerd in twee groepen, de ene groep kreeg 2 doses profylactische ZvH vlak voor de operatie, de andere niet, en diende als controlegroep. Beide studies rapporteerden verminderde operatieve sterftecijfers, verminderde postoperatieve behoefte aan de ZvH en kortere verblijfsduur in de profylactische ZvH-groepen. Deze twee onderzoeken hadden echter een zeer beperkt aantal patiënten met een korte follow-upperiode, sloten klepchirurgie uit en analyseerden geen kosteneffectiviteit. Bovendien werd intraoperatieve ultrafiltratie niet onderzocht.

1.5. BEOORDELING VAN DE NIERFUNCTIE:

GFR is de beste maatstaf voor de algehele nierfunctie (22). De Cockroft-Gault-formule is een veelgebruikte manier om GFR te voorspellen (23). GFR <30 ml/min/1,73 m2 wordt geaccepteerd als "ernstig RD" (22). SCr is een eenvoudige en praktische universele biologische marker die wordt gebruikt voor het schatten van glomerulaire filtratie. Hoewel SCr geen lineair verband heeft met GFR, is het ook een krachtige voorspeller van operatieve mortaliteit (6). SCr en GFR werden dus beide geaccepteerd als preoperatieve indicatoren van RD met de afkapwaarden van 180 µmol/L (of 2,0 mg/dL) en 30 ml/min/1,73 m2 respectievelijk.

1.6. CONCLUSIE:

Samengevat, deze gegevens verplichten ons tot een goed gedefinieerde strategie voor patiënten met NDDRD om een ​​beter operatieresultaat te verkrijgen. Op basis van de huidige literatuur zal een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) met een groter aantal patiënten die een openhartoperatie ondergaan, precieze antwoorden op deze vragen geven. Vergelijking van ziekenhuiskosten kan ook een toegevoegde waarde hebben voor de beoordeling van kosteneffectiviteit.