院外心停止患者に対する CPR 中の冷たい生理食塩水の急速注入 (RINSE)

序章：

入院前の心停止は一般的であり、予後不良と関連しており、患者の約 8% のみが良好な結果をもたらします。 最初に救急隊員によって蘇生に成功し、病院に搬送された患者の場合、かなりの死亡率と罹患率があります。 これは主に、心停止中に受けた無酸素性脳損傷によるものです。

院外心停止後の重度の無酸素性脳損傷に対する現在の治療法の 1 つは、蘇生後に誘発される低体温療法 (TH) です。 この治療法は、2 つの臨床試験で転帰を改善することが示されました。 蘇生に関する国際連絡委員会は現在、心停止からの蘇生後に昏睡状態が続く患者に対して、TH (33°C で 12 ～ 24 時間) を推奨しています。

ただし、TH の最適なタイミングはまだ不明です。 上記の臨床研究は表面冷却を使用しており、これにより病院到着後までTHが遅延しました。 一方、CPR中に冷却を開始すると、神経損傷が大幅に減少することが実験室のデータで示唆されています。

CPR 中に TH を誘導するための現在の理想的な手法は、大量の氷冷液体を急速に静脈内注入することです。 この技術は、入院前の設定、救急部門（14）、および集中治療室で選択される冷却方法として確立されています.

以前に、CPR 後の救急救命士の冷却と救急部門 (ED) での冷却を比較したランダム化比較試験を実施しました (NHMRC 研究番号 236879)。 この研究には、2005 年から 2007 年後半にかけて 396 人の患者が登録されました。 心室細動 (VF) の初期心調律を持つ 234 人の患者と、非 VF (心静止または無脈性電気活動) の初期心調律を持つ 163 人の患者がいました。

VF 停止後の患者では、50% の両方のグループで良好な転帰 (自宅への退院またはリハビリテーションへの退院) がありました。 非 VF 停止後の患者では、標準治療群の 9% と比較して、救急救命士の冷却群では 12% の良好な退院結果が得られました。 2 つのグループ間で主要評価項目 (退院時の結果) に違いがなかったため (無益性)、研究は中間解析で中止されました。

このデータをさらに分析すると、標準的な救急救命士の治療の一環として登録する前に、救急隊員が CPR 中に最大 1000 mL の周囲温度の液体を注入したことが明らかになりました。 さらに、病院に向かう途中で冷たい液体の急速な注入が開始されました。 したがって、救急隊員が到着してから約 30 分後に、病院の冷却の直前に冷却が開始されました。 救急部到着時に入院前冷却に割り当てられた患者の深部体温の低下があったが、これは約 20 分間しか持続しない一時的な効果であった。 その後、両群の患者の冷却曲線は同一でした。 したがって、深部体温のこの一時的な差が結果に測定可能な影響を与える可能性は低いと考えられました。

実験室のデータは、CPR 中の冷たい輸液の急速な静脈内注入が深部体温を効果的に低下させることを示唆しています。 ノードマーク等。は、8 分間の VF を受けた麻酔をかけた子豚の CPR 中の心停止後に、大量の氷冷液体の静脈内投与による低体温症の誘発を研究しました。 平均体温低下は、低体温群で 1.6°C、対照群で 1.1°C でした (p=0.009)。

また、CPR 中の冷却が除細動の成功率を高める可能性があるという実験データもあります。 ボディッカー等。異なる温度に冷却された豚の除細動の成功率を調べました。 8 分間の VF (CPR なし) の後、動物は必要に応じてショックを連続して除細動し、自発循環が再開するか反応がなくなるまで CPR を行いました。 初回ショック除細動の成功率は、低体温 (33°C) 群で最も高かった (6/8 低体温 vs 1/8 正常体温; P=0.04)。 正常体温群の 8 匹の動物はいずれも、7/8 の中程度の低体温と比較して自発循環の再開を達成しませんでした (P=0.001)。 CPR 中の冠灌流圧は群間で差がなかったので、この低体温の有益な効果は冠灌流圧の変化によるものではなく、心筋の電気生理学的特性の変化によるものと考えられます。 したがって、軽度の低体温は、神経保護効果だけでなく、有益な抗不整脈効果もあると考えられます。

最近では、ヨーロッパでパイロット臨床試験が実施されており、救急隊員による CPR 中の冷却が実現可能であることが示唆されています。 たとえば、Bruelらは、CPR中に4℃で2000mLの生理食塩水を急速注入することの実現可能性と安全性を研究しました。 合計 33 人の患者が研究に含まれ、そのうち 8 人の患者が初期心調律として VF を示しました。 静脈冷却後、患者の体温は平均2.1℃低下した。

同様のパイロット研究で、Kämäräinen et al。 CPR中に病院外で心停止した17人の成人患者を冷却しました。 循環の回復は 13 人の患者 (76%) で達成されました。 入院時の患者の体温は平均 33.8°C であり、冷たい液体の平均注入量は 1571mL でした。 著者らは、プレホスピタル CPR 中の治療的低体温の導入は実行可能であり、明らかに忍容性が良好であると結論付けました。

大量の氷冷生理食塩水で治療された 52 人の患者の呼吸機能を具体的に調べた最近のデータは、呼吸機能に悪影響がないことを示しています。

この裏付けとなる検査データと予備的な臨床データ、および心停止患者を対象に大規模な病院前試験を実施した以前の経験を考慮して、CPR 中の救急救命士の冷却を、到着後の冷却を含む標準治療と比較して決定的な無作為対照試験を実施することを提案します。病院。

治療部門では、救急隊員が心停止中に大量の氷冷生理食塩水 (20mL/kg、続いて 10mL/kg) の静脈内ボーラスを使用して、直ちに冷却を行います。 この戦略は、以前の研究で発見された治療の遅れを克服します。 したがって、冷却がかなり早く開始され、蘇生率が大幅に向上し、神経学的転帰が改善される可能性があります。

対照群では、患者は現在のプロトコルを使用して蘇生され、病院到着後に冷却されます (現在の標準治療)。

初期心調律としての VF を有する患者と初期心調律としての非 VF を有する患者との間の結果の著しい違いのため、この試験は 2 つの並行臨床試験として実施されます。

研究の詳細

仮説：

氷冷 (4℃) 大量 (合計 30mL/kg) の生理食塩水の急速な注入を使用した CPR 中の救急救命士の体幹冷却は、院外心停止患者の標準治療と比較して、退院時の転帰を改善します。