Schnelle Infusion kalter normaler Kochsalzlösung während der HLW bei Patienten mit Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses (RINSE)

EINFÜHRUNG:

Ein prähospitaler Herzstillstand ist häufig und mit einer schlechten Prognose verbunden, und nur etwa 8 % der Patienten haben ein gutes Ergebnis. Bei Patienten, die von Rettungssanitätern zunächst erfolgreich reanimiert und ins Krankenhaus transportiert werden, besteht eine erhebliche Mortalität und Morbidität. Dies ist größtenteils auf die während des Herzstillstands erlittene anoxische Hirnverletzung zurückzuführen.

Eine aktuelle Therapie für die schwere anoxische Hirnverletzung nach einem Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses ist die therapeutische Hypothermie (TH), die nach der Reanimation induziert wird. In zwei klinischen Studien wurde gezeigt, dass diese Behandlung die Ergebnisse verbessert. Das International Liaison Committee on Resuscitation empfiehlt jetzt TH (33 °C für 12-24 Stunden) für Patienten, die nach einer Reanimation nach einem Herzstillstand im Koma bleiben.

Der optimale Zeitpunkt der TH ist jedoch noch ungewiss. Die oben genannten klinischen Studien verwendeten Oberflächenkühlung und dies verzögerte die TH bis nach der Ankunft im Krankenhaus. Andererseits deuten Labordaten darauf hin, dass die neurologische Schädigung signifikant verringert wird, wenn während der HLW eine Kühlung eingeleitet wird.

Die derzeit ideale Technik zur Induktion von TH während der HLW ist eine schnelle intravenöse Infusion eines großen Volumens eiskalter Flüssigkeit. Diese Technik hat sich als Kühlmethode der Wahl im präklinischen Bereich, der Notaufnahme (14) und der Intensivstation etabliert.

Zuvor führten wir eine randomisierte, kontrollierte Studie zur Kühlung von Sanitätern nach der HLW im Vergleich zur Kühlung in der Notaufnahme (ED) durch (NHMRC-Studiennummer 236879). In diese Studie wurden zwischen 2005 und Ende 2007 396 Patienten eingeschlossen. Es gab 234 Patienten mit einem anfänglichen Herzrhythmus von Kammerflimmern (VF) und 163 Patienten mit einem anfänglichen Herzrhythmus von Nicht-VF (Asystolie oder pulslose elektrische Aktivität).

Bei den Patienten nach VF-Stillstand gab es in beiden Gruppen ein gutes Ergebnis (Entlassung nach Hause oder in die Rehabilitation) von 50 %. Bei den Patienten nach einem Arrest ohne Kammerflimmern gab es ein gutes Ergebnis bei der Krankenhausentlassung von 12 % in der gekühlten Sanitätergruppe im Vergleich zu 9 % in der Standardversorgungsgruppe. Die Studie wurde bei der Interimsanalyse aufgrund fehlender Unterschiede in der primären Zielgröße (Ergebnis bei Krankenhausentlassung) zwischen den beiden Gruppen (Sinnlosigkeit) abgebrochen.

Eine weitere Analyse dieser Daten ergab, dass Sanitäter bis zu 1000 ml Flüssigkeit bei Umgebungstemperatur während der HLW vor der Aufnahme als Teil der Standardbehandlung von Sanitätern infundierten. Zusätzlich wurde auf dem Weg ins Krankenhaus mit der schnellen Infusion kalter Flüssigkeit begonnen. Somit begann die Kühlung ungefähr 30 Minuten nach der Ankunft des Sanitäters und nur kurz vor der Krankenhauskühlung. Obwohl die Kerntemperaturen der Patienten, die der präklinischen Kühlung zugewiesen wurden, bei Ankunft in der Notaufnahme abnahmen, war dies ein vorübergehender Effekt, der nur etwa 20 Minuten anhielt. Anschließend waren die Abkühlungskurven der Patienten beider Gruppen identisch. Daher wurde es als unwahrscheinlich angesehen, dass dieser vorübergehende Unterschied in der Kerntemperatur einen messbaren Effekt auf die Ergebnisse haben könnte.

Labordaten deuten darauf hin, dass eine schnelle intravenöse Infusion kalter Flüssigkeit während der HLW die Kerntemperatur effektiv senkt. Nordmark et al. untersuchten die Induktion von Hypothermie mit einem großen Volumen intravenöser eiskalter Flüssigkeit nach einem Herzstillstand während der HLW bei anästhesierten Ferkeln, die acht Minuten Kammerflimmern ausgesetzt waren. Die mittlere Temperaturreduktion betrug 1,6 °C in der Unterkühlungsgruppe und 1,1 °C in der Kontrollgruppe (p=0,009).

Es gibt auch Labordaten, dass eine Kühlung während der HLW die Rate einer erfolgreichen Defibrillation erhöhen kann. Boddicker et al. untersuchten die Erfolgsraten der Defibrillation bei Schweinen, die auf verschiedene Temperaturen gekühlt wurden. Nach 8 Minuten VF (ohne CPR) wurden die Tiere nach Bedarf mit aufeinanderfolgenden Schocks defibrilliert und bis zur Wiederaufnahme des spontanen Kreislaufs oder ohne Reaktion einer CPR unterzogen. Der Erfolg der Erstschock-Defibrillation war in der Gruppe mit Hypothermie (33 °C) am höchsten (6/8 Hypothermie versus 1/8 Normothermie; P = 0,04). Keines der 8 Tiere in der Normothermie-Gruppe erreichte eine Wiederaufnahme des spontanen Kreislaufs im Vergleich zu 7/8 mäßiger Hypothermie (P = 0,001). Der koronare Perfusionsdruck während der HLW war zwischen den Gruppen nicht unterschiedlich, daher war diese vorteilhafte Wirkung der Hypothermie nicht auf eine Änderung des koronaren Perfusionsdrucks zurückzuführen, sondern wahrscheinlich auf Änderungen der elektrophysiologischen Eigenschaften des Myokards. Somit scheint es, dass eine milde Hypothermie eine vorteilhafte antiarrhythmische Wirkung sowie eine neuroprotektive Wirkung haben kann.

In jüngerer Zeit wurden in Europa klinische Pilotversuche durchgeführt, die darauf hindeuten, dass eine Kühlung während der HLW durch Sanitäter machbar ist. Zum Beispiel untersuchten Bruel et al. die Durchführbarkeit und Sicherheit einer schnellen Infusion von 2000 ml normaler Kochsalzlösung bei 4 °C während der HLW. Insgesamt wurden 33 Patienten in die Studie eingeschlossen, von denen acht Patienten Kammerflimmern als anfänglichen Herzrhythmus aufwiesen. Nach intravenöser Kühlung sank die Temperatur bei den Patienten um durchschnittlich 2,1 °C.

In einer ähnlichen Pilotstudie haben Kämäräinen et al. kühlte siebzehn erwachsene Patienten mit Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses während der HLW. Eine Rückkehr des Kreislaufs wurde bei 13 Patienten (76 %) erreicht. Die Temperatur der Patienten bei der Krankenhauseinweisung betrug im Mittel 33,8 °C und das mittlere infundierte Volumen an kalter Flüssigkeit betrug 1571 ml. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Einleitung einer therapeutischen Hypothermie während der präklinischen CPR machbar war und offensichtlich gut vertragen wurde.

Neuere Daten, die speziell die Atmungsfunktion bei 52 Patienten untersuchten, die mit großen Mengen eiskalter Kochsalzlösung behandelt wurden, haben gezeigt, dass es keine nachteiligen Auswirkungen auf die Atmungsfunktion gibt.

Angesichts dieser unterstützenden Labor- und vorläufigen klinischen Daten sowie unserer bisherigen Erfahrung bei der Durchführung einer großen präklinischen Studie bei Patienten mit Herzstillstand schlagen wir vor, eine endgültige randomisierte, kontrollierte Studie zur Kühlung durch Sanitäter während der HLW im Vergleich zur Standardversorgung einschließlich Kühlung nach der Ankunft durchzuführen das Krankenhaus.

Im Behandlungsarm führen Sanitäter während des Herzstillstands eine sofortige Kühlung durch, indem sie ein großes Volumen (20 ml/kg, gefolgt von 10 ml/kg) intravenösen Bolus eiskalter Kochsalzlösung verwenden. Diese Strategie wird die Verzögerung der Behandlung überwinden, die in unserer vorherigen Studie festgestellt wurde. Somit beginnt die Kühlung deutlich früher, was möglicherweise zu deutlich verbesserten Reanimationsraten und besseren neurologischen Ergebnissen führt.

Im Kontrollarm werden die Patienten nach aktuellen Protokollen wiederbelebt und nach Ankunft im Krankenhaus gekühlt (aktueller Versorgungsstandard).

Die Studie wird aufgrund des deutlichen Unterschieds in den Ergebnissen zwischen Patienten mit VF als anfänglichem Herzrhythmus und Patienten mit Nicht-VF als anfänglichem Herzrhythmus in zwei parallelen klinischen Studien durchgeführt.

STUDIENDETAILS

HYPOTHESE:

Diese Sanitäterkernkühlung während der HLW durch eine schnelle Infusion von eiskalter (4 °C) großer Menge (insgesamt 30 ml/kg) normaler Kochsalzlösung verbessert das Ergebnis bei der Entlassung aus dem Krankenhaus im Vergleich zur Standardversorgung bei Patienten mit Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses.