Hurtig infusion af kold normal saltvand under HLR til patienter med hjertestop uden for hospitalet (RINSE)

INTRODUKTION:

Præhospitalt hjertestop er almindeligt og forbundet med en dårlig prognose, og kun omkring 8 % af patienterne har et godt resultat. For patienter, der i første omgang succesfuldt genoplives af ambulancepersonale og transporteres til hospitalet, er der betydelig dødelighed og sygelighed. Dette skyldes i høj grad den anoxiske hjerneskade, der blev pådraget under hjertestoppet.

En aktuel behandling for den alvorlige anoxiske hjerneskade efter hjertestop uden for hospitalet er terapeutisk hypotermi (TH) induceret efter genoplivning. Denne behandling viste sig at forbedre resultaterne i to kliniske forsøg. International Liaison Committee on Resuscitation anbefaler nu TH (33°C i 12-24 timer) til patienter, der forbliver komatøse efter genoplivning efter hjertestop.

Den optimale timing af TH er dog stadig usikker. Ovenstående kliniske undersøgelser brugte overfladekøling og dette forsinkede TH til efter ankomst til hospitalet. På den anden side har laboratoriedata antydet, at der er signifikant nedsat neurologisk skade, hvis afkøling påbegyndes under CPR.

Den nuværende ideelle teknik til induktion af TH under CPR er en hurtig intravenøs infusion af et stort volumen iskold væske. Denne teknik er blevet etableret som den foretrukne kølemetode i det præhospitale miljø, Akutafdelingen (14) og intensivafdelingen.

Tidligere gennemførte vi et randomiseret, kontrolleret forsøg med paramedicinsk køling efter HLR sammenlignet med køling på akutmodtagelsen (ED) (NHMRC studienummer 236879). Denne undersøgelse omfattede 396 patienter mellem 2005 og slutningen af ​​2007. Der var 234 patienter med en initial hjerterytme af ventrikulær fibrillation (VF) og 163 patienter med en initial hjerterytme af non-VF (asystoli eller pulsløs elektrisk aktivitet).

Hos patienterne efter VF-angreb var der et godt resultat (udskrivning til hjemmet eller til genoptræning) i begge grupper på 50 %. Hos patienter med post-non-VF-anholdelse var der et godt resultat ved hospitalsudskrivning på 12 % i den paramedicinerafkølede gruppe sammenlignet med 9 % i standardbehandlingsgruppen. Undersøgelsen blev stoppet ved interimanalysen på grund af manglende forskel i det primære resultatmål (resultat ved hospitalsudskrivning) mellem de to grupper (forgæves).

Yderligere analyse af disse data afslørede, at paramedicinere infunderede op til 1000 ml væske ved omgivelsestemperatur under CPR før tilmelding som en del af standard paramedicinsk behandling. Derudover blev den hurtige infusion af kold væske påbegyndt på vej til hospitalet. Afkøling påbegyndtes således cirka 30 minutter efter paramedicinerens ankomst og kun lige før hospitalsafkøling. Selvom der var et fald i kernetemperaturerne hos de patienter, der var allokeret til præhospital køling ved ankomsten til akutmodtagelsen, var dette en forbigående effekt, der kun varede ca. 20 minutter. Efterfølgende var kølekurverne for patienterne i begge grupper identiske. Det blev således anset for usandsynligt, at denne forbigående forskel i kernetemperatur kunne have en målbar effekt på resultater.

Laboratoriedata tyder på, at en hurtig intravenøs infusion af kold væske under HLR effektivt sænker kernetemperaturen. Nordmark et al. undersøgte induktionen af ​​hypotermi med en stor mængde intravenøs iskold væske efter hjertestop under CPR hos bedøvede smågrise, som blev udsat for otte minutters VF. Den gennemsnitlige temperaturreduktion var 1,6°C i den hypotermiske gruppe og 1,1°C i kontrolgruppen (p=0,009).

Der er også laboratoriedata om, at afkøling under HLR kan øge hastigheden af ​​vellykket defibrillering. Boddicker et al. undersøgte succesraterne for defibrillering hos svin afkølet til forskellige temperaturer. Efter 8 minutters VF (uden CPR) blev dyrene defibrilleret med successive stød efter behov og gennemgik CPR indtil genoptagelse af spontan cirkulation eller ingen respons. Succesen med defibrillering ved første chok var højest i gruppen med hypotermi (33°C) (6/8 hypotermi versus 1/8 normotermi; P=0,04). Ingen af ​​de 8 dyr i normotermigruppen opnåede genoptagelse af spontan cirkulation sammenlignet med 7/8 moderat hypotermi (P=0,001). Koronar perfusionstryk under CPR var ikke forskelligt mellem grupperne, så denne gavnlige effekt af hypotermi skyldtes ikke ændring af koronar perfusionstryk, men sandsynligvis på grund af ændringer i myokardiets elektrofysiologiske egenskaber. Det ser således ud til, at mild hypotermi kan have en gavnlig antiarytmisk effekt, samt en neurobeskyttende effekt.

For nylig er der blevet gennemført kliniske pilotforsøg i Europa, der tyder på, at afkøling under CPR af paramedicinere er mulig. For eksempel undersøgte Bruel et al. gennemførligheden og sikkerheden af ​​en hurtig infusion af 2000mL normalt saltvand ved 4°C under CPR. I alt 33 patienter blev inkluderet i undersøgelsen, hvoraf otte patienter præsenterede VF som den indledende hjerterytme. Efter intravenøs afkøling faldt temperaturen hos patienterne med i gennemsnit 2,1°C.

I et lignende pilotstudie har Kämäräinen et al. afkølede sytten voksne patienter med hjertestop uden for hospitalet under CPR. En tilbagevenden af ​​cirkulationen blev opnået hos 13 patienter (76%). Temperaturen for patienterne ved hospitalsindlæggelse var et gennemsnit på 33,8°C, og det gennemsnitlige infunderede volumen af ​​kold væske var 1571 ml. Forfatterne konkluderede, at induktion af terapeutisk hypotermi under præhospital CPR var mulig og tilsyneladende godt tolereret.

Nyere data, der specifikt undersøgte åndedrætsfunktionen hos 52 patienter behandlet med stort volumen, iskold saltvand har indikeret, at der ikke er nogen negativ effekt på åndedrætsfunktionen.

På baggrund af disse understøttende laboratorie- og foreløbige kliniske data og vores tidligere erfaring med at køre et stort præhospitalt forsøg med hjertestoppatienter, foreslår vi at udføre et endeligt randomiseret, kontrolleret forsøg med paramedicinsk køling under HLR sammenlignet med standardbehandling inklusive køling efter ankomst kl. hospitalet.

I behandlingsarmen vil paramedicinere foretage øjeblikkelig afkøling under hjertestop ved at bruge en stor mængde (20mL/kg, efterfulgt af 10mL/kg) intravenøs bolus af iskoldt saltvand. Denne strategi vil overvinde forsinkelsen i behandlingen, som blev fundet i vores tidligere undersøgelse. Afkøling vil således begynde væsentligt tidligere, hvilket muligvis vil resultere i væsentligt forbedrede genoplivningsrater og bedre neurologiske resultater.

I kontrolarmen vil patienter blive genoplivet ved hjælp af gældende protokoller og blive afkølet efter ankomsten til hospitalet (den nuværende standard for pleje).

Forsøget vil køre som to parallelle kliniske forsøg på grund af den markante forskel i resultater mellem patienter med VF som den initiale hjerterytme og patienter med non-VF som den initiale hjerterytme.

STUDIEDETALJER

HYPOTESE:

At paramedicinsk kerneafkøling under HLR ved hjælp af en hurtig infusion af iskold (4 grader C) stort volumen (30mL/kg i alt) normalt saltvand forbedrer resultatet ved hospitalsudskrivning sammenlignet med standardbehandling hos patienter med hjertestop uden for hospitalet.