Infusão rápida de soro fisiológico frio durante a RCP para pacientes com parada cardíaca fora do hospital (RINSE)

INTRODUÇÃO:

A parada cardíaca pré-hospitalar é comum e está associada a um mau prognóstico e apenas cerca de 8% dos pacientes têm um bom resultado. Para pacientes que são inicialmente ressuscitados com sucesso por paramédicos de ambulância e transportados para o hospital, há mortalidade e morbidade consideráveis. Isso se deve em grande parte à lesão cerebral anóxica sofrida durante a parada cardíaca.

Uma terapia atual para a lesão cerebral anóxica grave após parada cardíaca fora do hospital é a hipotermia terapêutica (HT) induzida após a ressuscitação. Este tratamento foi mostrado para melhorar os resultados em dois ensaios clínicos. O International Liaison Committee on Resuscitation agora recomenda TH (33°C por 12-24 horas) para pacientes que permanecem em coma após a ressuscitação de parada cardíaca.

No entanto, o momento ideal de TH ainda é incerto. Os estudos clínicos acima usaram resfriamento de superfície e isso atrasou a HT até depois da chegada ao hospital. Por outro lado, dados laboratoriais sugerem que há uma diminuição significativa da lesão neurológica se o resfriamento for iniciado durante a RCP.

A técnica atual ideal para indução de HT durante a RCP é uma infusão intravenosa rápida de um grande volume de líquido gelado. Essa técnica consolidou-se como o método de resfriamento de escolha no ambiente pré-hospitalar, no Pronto-Socorro (14) e na Unidade de Terapia Intensiva.

Anteriormente, conduzimos um estudo randomizado e controlado de resfriamento paramédico após a RCP em comparação com o resfriamento no departamento de emergência (ED) (número do estudo NHMRC 236879). Este estudo recrutou 396 pacientes entre 2005 e o final de 2007. Havia 234 pacientes com ritmo cardíaco inicial de fibrilação ventricular (FV) e 163 pacientes com ritmo cardíaco inicial de não FV (assistolia ou atividade elétrica sem pulso).

Nos pacientes pós-parada FV, houve um bom resultado (alta para casa ou para reabilitação) em ambos os grupos de 50%. Nos pacientes pós-parada sem FV, houve um bom resultado na alta hospitalar de 12% no grupo resfriado pelo paramédico em comparação com 9% no grupo de tratamento padrão. O estudo foi interrompido na análise interina devido à falta de diferença na medida de resultado primário (resultado na alta hospitalar) entre os dois grupos (futilidade).

Uma análise mais aprofundada desses dados revelou que os paramédicos infundiram até 1.000mL de fluido em temperatura ambiente durante a RCP antes da inscrição como parte do tratamento paramédico padrão. Além disso, a infusão rápida de fluido frio foi iniciada a caminho do hospital. Assim, o resfriamento começou aproximadamente 30 minutos após a chegada do paramédico e apenas um pouco antes do resfriamento hospitalar. Embora tenha havido uma diminuição nas temperaturas centrais dos pacientes alocados para resfriamento pré-hospitalar na chegada ao SE, esse foi um efeito transitório com duração de apenas aproximadamente 20 minutos. Posteriormente, as curvas de resfriamento dos pacientes em ambos os grupos foram idênticas. Assim, foi considerado improvável que essa diferença transitória na temperatura central pudesse ter um efeito mensurável nos resultados.

Dados de laboratório sugerem que uma rápida infusão intravenosa de fluido frio durante a RCP diminui efetivamente a temperatura central. Nordmark et ai. estudaram a indução de hipotermia com grande volume de líquido gelado intravenoso após parada cardíaca durante RCP em leitões anestesiados que foram submetidos a oito minutos de CV. A redução média da temperatura foi de 1,6°C no grupo hipotérmico e de 1,1°C no grupo controle (p=0,009).

Também há dados laboratoriais de que o resfriamento durante a RCP pode aumentar a taxa de desfibrilação bem-sucedida. Boddicker et ai. examinaram as taxas de sucesso da desfibrilação em suínos resfriados a diferentes temperaturas. Após 8 minutos de FV (sem RCP), os animais foram desfibrilados com choques sucessivos conforme a necessidade e submetidos à RCP até retomada da circulação espontânea ou ausência de resposta. O sucesso da desfibrilação no primeiro choque foi maior no grupo hipotermia (33°C) (6/8 hipotermia versus 1/8 normotermia; P=0,04). Nenhum dos 8 animais no grupo de normotermia alcançou a retomada da circulação espontânea em comparação com 7/8 de hipotermia moderada (P = 0,001). A pressão de perfusão coronariana durante a RCP não foi diferente entre os grupos, portanto, esse efeito benéfico da hipotermia não foi devido à alteração da pressão de perfusão coronariana, mas provavelmente devido a mudanças nas propriedades eletrofisiológicas do miocárdio. Assim, parece que a hipotermia leve pode ter um efeito antiarrítmico benéfico, bem como um efeito neuroprotetor.

Mais recentemente, foram realizados ensaios clínicos piloto na Europa que sugerem que o resfriamento durante a RCP por paramédicos é viável. Por exemplo, Bruel et al estudaram a viabilidade e segurança de uma infusão rápida de 2.000mL de solução salina normal a 4°C durante a RCP. Um total de 33 pacientes foi incluído no estudo, dos quais oito pacientes apresentavam FV como ritmo cardíaco inicial. Após o resfriamento intravenoso, a temperatura dos pacientes diminuiu em média 2,1°C.

Em um estudo piloto semelhante, Kämäräinen et al. resfriou dezessete pacientes adultos com parada cardíaca extra-hospitalar durante a RCP. O retorno da circulação foi obtido em 13 pacientes (76%). A temperatura média dos pacientes na admissão hospitalar foi de 33,8°C e o volume médio infundido de líquido gelado foi de 1571mL. Os autores concluíram que a indução de hipotermia terapêutica durante a RCP pré-hospitalar era viável e aparentemente bem tolerada.

Dados mais recentes examinando especificamente a função respiratória em 52 pacientes tratados com grande volume, solução salina gelada indicaram que não há efeito adverso na função respiratória.

Dado este laboratório de apoio e dados clínicos preliminares, e nossa experiência anterior na execução de um grande estudo pré-hospitalar em pacientes com parada cardíaca, propomos a realização de um estudo randomizado e controlado definitivo de resfriamento paramédico durante a RCP em comparação com o tratamento padrão, incluindo resfriamento após a chegada ao hospital. o hospital.

No braço de tratamento, os paramédicos realizarão resfriamento imediato durante a parada cardíaca, usando um grande volume (20mL/kg, seguido de 10mL/kg) em bolus intravenoso de solução salina gelada. Essa estratégia superará o atraso no tratamento encontrado em nosso estudo anterior. Assim, o resfriamento começará significativamente mais cedo, possivelmente resultando em taxas significativamente melhores de ressuscitação e melhores resultados neurológicos.

No braço de controle, os pacientes serão ressuscitados de acordo com os protocolos atuais e resfriados após a chegada ao hospital (o padrão de atendimento atual).

O estudo será executado como dois ensaios clínicos paralelos devido à diferença marcante nos resultados entre pacientes com FV como ritmo cardíaco inicial e pacientes sem FV como ritmo cardíaco inicial.

DETALHES DO ESTUDO

HIPÓTESE:

O resfriamento do núcleo paramédico durante a RCP usando uma infusão rápida de soro fisiológico gelado (4 graus C) de grande volume (30mL/kg no total) melhora o resultado na alta hospitalar em comparação com o tratamento padrão em pacientes com parada cardíaca fora do hospital.