Szybki wlew zimnej soli fizjologicznej podczas resuscytacji u pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia (RINSE)

WSTĘP:

Przedszpitalne zatrzymanie krążenia jest powszechne i wiąże się ze złym rokowaniem, a tylko około 8% pacjentów ma dobre rokowanie. W przypadku pacjentów, którzy są początkowo pomyślnie resuscytowani przez ratowników medycznych i transportowanych do szpitala, występuje znaczna śmiertelność i zachorowalność. Jest to w dużej mierze spowodowane niedotlenowym uszkodzeniem mózgu doznanym podczas zatrzymania krążenia.

Jedną z obecnie stosowanych terapii ciężkiego uszkodzenia mózgu spowodowanego niedotlenieniem po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia jest hipotermia terapeutyczna (TH) wywołana po resuscytacji. Wykazano, że to leczenie poprawia wyniki w dwóch badaniach klinicznych. Międzynarodowy Komitet Łącznikowy ds. Resuscytacji zaleca obecnie TH (33°C przez 12-24 godzin) u pacjentów pozostających w śpiączce po resuscytacji po zatrzymaniu krążenia.

Jednak optymalny czas TH jest nadal niepewny. W powyższych badaniach klinicznych zastosowano chłodzenie powierzchniowe, co opóźniło TH do czasu przybycia do szpitala. Z drugiej strony dane laboratoryjne sugerują, że znacznie zmniejsza się uraz neurologiczny, jeśli podczas RKO zostanie rozpoczęte chłodzenie.

Obecnie idealną techniką indukcji TH podczas RKO jest szybki wlew dożylny dużej objętości lodowatego płynu. Technika ta stała się preferowaną metodą chłodzenia w warunkach przedszpitalnych, na oddziale ratunkowym (14) i na oddziale intensywnej terapii.

Wcześniej przeprowadziliśmy randomizowaną, kontrolowaną próbę chłodzenia ratownika medycznego po RKO w porównaniu z chłodzeniem na oddziale ratunkowym (SOR) (badanie NHMRC nr 236879). W badaniu tym wzięło udział 396 pacjentów w okresie od 2005 do końca 2007 roku. Było 234 pacjentów z początkowym rytmem serca migotania komór (VF) i 163 pacjentów z początkowym rytmem serca innym niż VF (asystolia lub aktywność elektryczna bez tętna).

U pacjentów po NZK rokowanie dobre (wypis do domu lub na rehabilitację) wynosiło w obu grupach 50%. U pacjentów po zatrzymaniu krążenia bez migotania komór dobry wynik przy wypisie ze szpitala wyniósł 12% w grupie chłodzonej przez ratownika medycznego w porównaniu z 9% w grupie standardowej opieki. Badanie przerwano na etapie analizy pośredniej ze względu na brak różnicy w podstawowym pomiarze wyniku (wynik przy wypisie ze szpitala) między dwiema grupami (daremność).

Dalsza analiza tych danych wykazała, że ​​ratownicy medyczni podali do 1000 ml płynu o temperaturze otoczenia podczas RKO przed włączeniem do badania w ramach standardowego leczenia ratowników medycznych. Ponadto w drodze do szpitala rozpoczęto szybki wlew zimnego płynu. Tak więc chłodzenie rozpoczęło się około 30 minut po przybyciu ratowników medycznych i dopiero tuż przed schłodzeniem szpitala. Chociaż po przybyciu na SOR nastąpił spadek temperatury głębokiej pacjentów przydzielonych do schłodzenia przedszpitalnego, był to efekt przejściowy, trwający tylko około 20 minut. Następnie krzywe chłodzenia pacjentów w obu grupach były identyczne. W związku z tym uznano za mało prawdopodobne, aby ta przejściowa różnica temperatury wewnętrznej mogła mieć wymierny wpływ na wyniki.

Dane laboratoryjne sugerują, że szybki dożylny wlew zimnego płynu podczas RKO skutecznie obniża temperaturę głęboką. Nordmark i in. badali indukcję hipotermii dużą objętością dożylnego lodowatego płynu po zatrzymaniu krążenia podczas RKO u znieczulonych prosiąt poddanych ośmiominutowemu VF. Średnie obniżenie temperatury wyniosło 1,6°C w grupie poddanej hipotermii i 1,1°C w grupie kontrolnej (p=0,009).

Istnieją również dane laboratoryjne, że oziębienie podczas RKO może zwiększyć szybkość skutecznej defibrylacji. Boddicker i in. zbadali wskaźniki skuteczności defibrylacji u świń schłodzonych do różnych temperatur. Po 8 minutach VF (bez RKO) zwierzęta poddano defibrylacji z kolejnymi wstrząsami w razie potrzeby i poddano RKO do wznowienia spontanicznego krążenia lub braku odpowiedzi. Skuteczność pierwszej defibrylacji była najwyższa w grupie z hipotermią (33°C) (6/8 hipotermii w porównaniu z 1/8 normotermii; P=0,04). Żadne z 8 zwierząt w grupie z normotermią nie osiągnęło wznowienia spontanicznego krążenia w porównaniu z 7/8 umiarkowanymi hipotermiami (P = 0,001). Ciśnienie perfuzji wieńcowej podczas RKO nie różniło się między grupami, zatem ten korzystny efekt hipotermii nie wynikał ze zmiany ciśnienia perfuzji wieńcowej, ale prawdopodobnie ze zmian właściwości elektrofizjologicznych mięśnia sercowego. Wydaje się zatem, że łagodna hipotermia może mieć korzystne działanie antyarytmiczne, a także działanie neuroprotekcyjne.

Niedawno w Europie przeprowadzono pilotażowe badania kliniczne, które sugerują, że chłodzenie podczas RKO przez ratowników medycznych jest wykonalne. Na przykład Bruel i wsp. badali wykonalność i bezpieczeństwo szybkiego wlewu 2000 ml soli fizjologicznej w temperaturze 4°C podczas RKO. Do badania włączono łącznie 33 pacjentów, z których ośmiu miało VF jako początkowy rytm serca. Po dożylnym schłodzeniu temperatura u pacjentów obniżyła się średnio o 2,1°C.

W podobnym badaniu pilotażowym Kämäräinen i in. schłodził siedemnastu dorosłych pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Powrót krążenia uzyskano u 13 pacjentów (76%). Temperatura pacjentów przy przyjęciu do szpitala wynosiła średnio 33,8°C, a średnia objętość podanego zimnego płynu 1571 ml. Autorzy doszli do wniosku, że indukcja terapeutycznej hipotermii podczas RKO przedszpitalnej była wykonalna i najwyraźniej dobrze tolerowana.

Nowsze dane dotyczące konkretnie czynności układu oddechowego u 52 pacjentów leczonych dużą objętością lodowatej soli fizjologicznej wykazały, że nie ma niekorzystnego wpływu na czynność układu oddechowego.

Biorąc pod uwagę te pomocnicze dane laboratoryjne i wstępne dane kliniczne oraz nasze wcześniejsze doświadczenie w prowadzeniu dużego badania przedszpitalnego u pacjentów z zatrzymaniem krążenia, proponujemy przeprowadzenie ostatecznej randomizowanej, kontrolowanej próby schładzania ratownika medycznego podczas RKO w porównaniu ze standardową opieką, w tym schładzaniem po przybyciu do szpitala. Szpital.

W ramieniu leczenia ratownicy medyczni podejmą natychmiastowe chłodzenie podczas zatrzymania krążenia, używając dużej objętości (20 ml/kg, a następnie 10 ml/kg) dożylnego bolusa lodowatej soli fizjologicznej. Ta strategia pozwoli przezwyciężyć opóźnienie w leczeniu, które stwierdzono w naszym poprzednim badaniu. W ten sposób ochładzanie rozpocznie się znacznie wcześniej, co może skutkować znaczną poprawą tempa resuscytacji i lepszymi wynikami neurologicznymi.

W ramieniu kontrolnym pacjenci będą resuscytowani zgodnie z aktualnymi protokołami i chłodzeni po przybyciu do szpitala (obecny standard opieki).

Badanie będzie przebiegać jako dwa równoległe badania kliniczne ze względu na wyraźną różnicę w wynikach między pacjentami z migotaniem komór jako początkowym rytmem serca a pacjentami bez migotania komór jako początkowym rytmem serca.

SZCZEGÓŁY STUDIÓW

HIPOTEZA:

Ochłodzenie rdzenia przez ratownika medycznego podczas RKO przy użyciu szybkiego wlewu lodowatej (4 stopnie C) soli fizjologicznej o dużej objętości (łącznie 30 ml/kg) poprawia wyniki przy wypisie w porównaniu ze standardową opieką u pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia.