Perfusion rapide de solution saline normale froide pendant la RCP pour les patients en arrêt cardiaque hors de l'hôpital (RINSE)

INTRODUCTION:

L'arrêt cardiaque pré-hospitalier est courant et associé à un mauvais pronostic et seulement environ 8% des patients ont un bon résultat. Pour les patients qui sont initialement réanimés avec succès par des ambulanciers paramédicaux et transportés à l'hôpital, la mortalité et la morbidité sont considérables. Cela est dû en grande partie à la lésion cérébrale anoxique subie lors de l'arrêt cardiaque.

Une thérapie actuelle pour les lésions cérébrales anoxiques graves consécutives à un arrêt cardiaque extra-hospitalier est l'hypothermie thérapeutique (HT) induite après réanimation. Il a été démontré que ce traitement améliorait les résultats dans deux essais cliniques. Le Comité international de liaison sur la réanimation recommande maintenant TH (33 ° C pendant 12 à 24 heures) pour les patients qui restent dans le coma après une réanimation après un arrêt cardiaque.

Cependant, le moment optimal de TH est encore incertain. Les études cliniques ci-dessus ont utilisé un refroidissement de surface et cela a retardé la TH jusqu'à après l'arrivée à l'hôpital. D'autre part, les données de laboratoire ont suggéré qu'il y a une diminution significative des lésions neurologiques si le refroidissement est initié pendant la RCP.

La technique idéale actuelle pour l'induction de TH pendant la RCP est une perfusion intraveineuse rapide d'un grand volume de liquide glacé. Cette technique s'est imposée comme la méthode de refroidissement de choix en milieu préhospitalier, au service des urgences (14) et en unité de soins intensifs.

Auparavant, nous avons mené un essai randomisé et contrôlé sur le refroidissement paramédical après la RCR par rapport au refroidissement dans le service des urgences (ED) (numéro d'étude NHMRC 236879). Cette étude a recruté 396 patients entre 2005 et fin 2007. Il y avait 234 patients avec un rythme cardiaque initial de fibrillation ventriculaire (FV) et 163 patients avec un rythme cardiaque initial de non-FV (asystolie ou activité électrique sans pouls).

Chez les patients post-arrêt VF, il y avait un bon résultat (sortie à domicile ou en rééducation) dans les deux groupes de 50%. Chez les patients après l'arrêt sans FV, ​​il y avait un bon résultat à la sortie de l'hôpital de 12 % dans le groupe ambulancier refroidi contre 9 % dans le groupe de soins standard. L'étude a été arrêtée à l'analyse intermédiaire en raison d'un manque de différence dans le critère de jugement principal (résultat à la sortie de l'hôpital) entre les deux groupes (futilité).

Une analyse plus approfondie de ces données a révélé que les ambulanciers paramédicaux perfusaient jusqu'à 1 000 mL de liquide à température ambiante pendant la RCR avant l'inscription dans le cadre du traitement paramédical standard. De plus, l'infusion rapide de liquide froid a été commencée en route vers l'hôpital. Ainsi, le refroidissement a commencé environ 30 minutes après l'arrivée des ambulanciers et seulement juste avant le refroidissement de l'hôpital. Bien qu'il y ait eu une diminution des températures centrales des patients affectés au refroidissement pré-hospitalier à leur arrivée au service des urgences, il s'agissait d'un effet transitoire qui n'a duré qu'environ 20 minutes. Par la suite, les courbes de refroidissement des patients des deux groupes étaient identiques. Ainsi, il a été jugé peu probable que cette différence transitoire de température centrale puisse avoir un effet mesurable sur les résultats.

Les données de laboratoire suggèrent qu'une perfusion intraveineuse rapide de liquide froid pendant la RCP diminue efficacement la température centrale. Nordmark et al. ont étudié l'induction de l'hypothermie avec un grand volume de liquide glacé intraveineux après un arrêt cardiaque pendant la RCP chez des porcelets anesthésiés qui ont été soumis à huit minutes de FV. La diminution moyenne de la température était de 1,6°C dans le groupe hypothermique et de 1,1°C dans le groupe témoin (p=0,009).

Il existe également des données de laboratoire indiquant que le refroidissement pendant la RCP peut augmenter le taux de réussite de la défibrillation. Boddicker et al. ont examiné les taux de réussite de la défibrillation chez des porcs refroidis à différentes températures. Après 8 minutes de FV (sans RCP), les animaux ont été défibrillés avec des chocs successifs selon les besoins et ont subi une RCP jusqu'à reprise de la circulation spontanée ou absence de réponse. Le succès de la défibrillation au premier choc était le plus élevé dans le groupe hypothermie (33 °C) (hypothermie 6/8 contre normothermie 1/8 ; P = 0,04). Aucun des 8 animaux du groupe normothermie n'a obtenu de reprise de circulation spontanée par rapport à 7/8 d'hypothermie modérée (P = 0,001). La pression de perfusion coronaire pendant la RCP n'était pas différente entre les groupes, donc cet effet bénéfique de l'hypothermie n'était pas dû à une altération de la pression de perfusion coronaire mais probablement à des changements dans les propriétés électrophysiologiques du myocarde. Ainsi, il semble qu'une hypothermie légère puisse avoir un effet anti-arythmique bénéfique, ainsi qu'un effet neuroprotecteur.

Plus récemment, des essais cliniques pilotes ont été entrepris en Europe qui suggèrent que le refroidissement pendant la RCP par des ambulanciers paramédicaux est faisable. Par exemple, Bruel et al ont étudié la faisabilité et la sécurité d'une perfusion rapide de 2 000 mL de solution saline normale à 4 °C pendant la RCP. Un total de 33 patients ont été inclus dans l'étude dont huit patients présentaient une FV comme rythme cardiaque initial. Après refroidissement intraveineux, la température des patients a diminué en moyenne de 2,1°C.

Dans une étude pilote similaire, Kämäräinen et al. refroidi dix-sept patients adultes ayant subi un arrêt cardiaque hors de l'hôpital pendant la RCR. Un retour de la circulation a été obtenu chez 13 patients (76%). La température des patients à l'admission à l'hôpital était en moyenne de 33,8°C et le volume moyen de liquide froid perfusé était de 1571mL. Les auteurs ont conclu que l'induction d'une hypothermie thérapeutique pendant la RCP préhospitalière était faisable et apparemment bien tolérée.

Des données plus récentes examinant spécifiquement la fonction respiratoire chez 52 patients traités avec un grand volume de solution saline glacée ont indiqué qu'il n'y a aucun effet indésirable sur la fonction respiratoire.

Compte tenu de ces données de laboratoire et cliniques préliminaires, et de notre expérience antérieure dans la réalisation d'un vaste essai préhospitalier chez des patients en arrêt cardiaque, nous proposons de mener un essai randomisé et contrôlé définitif sur le refroidissement paramédical pendant la RCR par rapport aux soins standard, y compris le refroidissement après l'arrivée à l'hôpital.

Dans le groupe de traitement, les ambulanciers procéderont à un refroidissement immédiat pendant l'arrêt cardiaque, en utilisant un grand volume (20 ml/kg, suivi de 10 ml/kg) de bolus intraveineux de solution saline glacée. Cette stratégie permettra de surmonter le retard de traitement constaté dans notre étude précédente. Ainsi, le refroidissement commencera beaucoup plus tôt, ce qui entraînera peut-être une amélioration significative des taux de réanimation et de meilleurs résultats neurologiques.

Dans le bras contrôle, les patients seront réanimés selon les protocoles actuels et seront refroidis après leur arrivée à l'hôpital (la norme de soins actuelle).

L'essai se déroulera sous la forme de deux essais cliniques parallèles en raison de la différence marquée dans les résultats entre les patients avec FV comme rythme cardiaque initial et les patients avec non-FV comme rythme cardiaque initial.

DÉTAILS DE L'ÉTUDE

HYPOTHÈSE:

Ce refroidissement du noyau paramédical pendant la RCP à l'aide d'une perfusion rapide de solution saline normale glacée (4 degrés C) à grand volume (30 ml / kg au total) améliore les résultats à la sortie de l'hôpital par rapport aux soins standard chez les patients en arrêt cardiaque hors de l'hôpital.