Быстрое введение холодного физиологического раствора во время сердечно-легочной реанимации у пациентов с внебольничной остановкой сердца (RINSE)

ВВЕДЕНИЕ:

Догоспитальная остановка сердца является распространенным явлением и связана с плохим прогнозом, и только около 8% пациентов имеют хороший исход. Для пациентов, которые первоначально были успешно реанимированы фельдшерами скорой помощи и доставлены в больницу, наблюдается значительная смертность и заболеваемость. Во многом это связано с аноксической травмой головного мозга, полученной во время остановки сердца.

Одним из современных методов лечения тяжелой аноксической травмы головного мозга после внебольничной остановки сердца является терапевтическая гипотермия (ТГ), индуцированная после реанимации. Было показано, что это лечение улучшает результаты в двух клинических испытаниях. Международный комитет связи по реанимации в настоящее время рекомендует TH (33 ° C в течение 12-24 часов) для пациентов, которые остаются в коме после реанимации после остановки сердца.

Тем не менее, оптимальные сроки ТГ все еще не определены. Вышеупомянутые клинические исследования использовали поверхностное охлаждение, и это задержало TH до прибытия в больницу. С другой стороны, лабораторные данные свидетельствуют о значительном снижении неврологического повреждения, если охлаждение начинается во время СЛР.

В настоящее время идеальным методом индукции ТГ во время СЛР является быстрое внутривенное вливание большого объема ледяной жидкости. Этот метод зарекомендовал себя как предпочтительный метод охлаждения на догоспитальном этапе, в отделениях неотложной помощи (14) и отделениях интенсивной терапии.

Ранее мы провели рандомизированное контролируемое исследование парамедицинского охлаждения после СЛР по сравнению с охлаждением в отделении неотложной помощи (ED) (номер исследования NHMRC 236879). В этом исследовании приняли участие 396 пациентов в период с 2005 по конец 2007 года. Было 234 пациента с исходным сердечным ритмом фибрилляции желудочков (ФЖ) и 163 пациента с исходным сердечным ритмом без ФЖ (асистолия или электрическая активность без пульса).

У больных после остановки ФЖ хороший исход (выписка домой или на реабилитацию) был в обеих группах в 50%. У пациентов с остановкой сердца без ФЖ хороший исход при выписке из больницы составил 12 % в группе парамедиков с охлаждением по сравнению с 9 % в группе стандартной помощи. Исследование было остановлено на промежуточном анализе из-за отсутствия различий в критериях первичного исхода (исход при выписке из больницы) между двумя группами (бесполезность).

Дальнейший анализ этих данных показал, что фельдшеры вводили до 1000 мл жидкости температуры окружающей среды во время сердечно-легочной реанимации перед регистрацией в рамках стандартного фельдшерского лечения. Кроме того, по дороге в больницу было начато быстрое вливание холодной жидкости. Таким образом, охлаждение началось примерно через 30 минут после прибытия парамедика и только непосредственно перед госпитальным охлаждением. Хотя по прибытии в отделение неотложной помощи у пациентов, направленных на догоспитальное охлаждение, наблюдалось снижение температуры тела, это был временный эффект, продолжавшийся всего около 20 минут. В дальнейшем кривые охлаждения пациентов обеих групп были идентичными. Таким образом, было сочтено маловероятным, что эта временная разница в центральной температуре могла оказать измеримое влияние на исходы.

Лабораторные данные свидетельствуют о том, что быстрое внутривенное вливание холодной жидкости во время СЛР эффективно снижает внутреннюю температуру. Нордмарк и др. изучали индукцию гипотермии большим объемом внутривенной ледяной жидкости после остановки сердца во время сердечно-легочной реанимации у анестезированных поросят, которые подвергались восьмиминутной ФЖ. Среднее снижение температуры составило 1,6°С в гипотермической группе и 1,1°С в контрольной группе (р=0,009).

Имеются также лабораторные данные о том, что охлаждение во время СЛР может увеличить скорость успешной дефибрилляции. Боддикер и др. исследовали показатели успешности дефибрилляции у свиней, охлажденных до разных температур. Через 8 минут ФЖ (без СЛР) животных дефибрилировали последовательными разрядами по мере необходимости и подвергали СЛР до возобновления спонтанного кровообращения или отсутствия ответа. Успех первой разрядной дефибрилляции был самым высоким в группе гипотермии (33°C) (6/8 гипотермии против 1/8 нормотермии; P = 0,04). Ни у одного из 8 животных в группе с нормотермией не было восстановлено спонтанное кровообращение по сравнению с 7/8 животными в группе с умеренной гипотермией (P=0,001). Коронарное перфузионное давление во время СЛР не отличалось между группами, таким образом, положительный эффект гипотермии был обусловлен не изменением коронарного перфузионного давления, а, вероятно, изменениями электрофизиологических свойств миокарда. Таким образом, оказывается, что легкая гипотермия может оказывать благотворное антиаритмическое действие, а также нейропротекторное действие.

Совсем недавно в Европе были проведены пилотные клинические испытания, которые предполагают, что охлаждение во время сердечно-легочной реанимации парамедиками возможно. Например, Bruel et al. изучали возможность и безопасность быстрой инфузии 2000 мл физиологического раствора при 4°C во время сердечно-легочной реанимации. Всего в исследование было включено 33 пациента, из которых у восьми пациентов ФЖ была исходным сердечным ритмом. После внутривенного охлаждения температура у больных снизилась в среднем на 2,1°С.

В аналогичном пилотном исследовании Kämäräinen et al. охладил семнадцать взрослых пациентов с внебольничной остановкой сердца во время сердечно-легочной реанимации. Возврат кровообращения был достигнут у 13 пациентов (76%). Температура пациентов при поступлении в стационар составляла в среднем 33,8°C, а средний объем введенной холодной жидкости составлял 1571 мл. Авторы пришли к выводу, что индукция терапевтической гипотермии во время догоспитальной СЛР возможна и хорошо переносится.

Более свежие данные, специально посвященные исследованию дыхательной функции у 52 пациентов, получавших лечение большим объемом ледяного физиологического раствора, показали, что неблагоприятного воздействия на дыхательную функцию нет.

Учитывая эти вспомогательные лабораторные и предварительные клинические данные, а также наш предыдущий опыт проведения большого догоспитального исследования у пациентов с остановкой сердца, мы предлагаем провести окончательное рандомизированное контролируемое исследование парамедицинского охлаждения во время СЛР по сравнению со стандартной помощью, включая охлаждение после прибытия в больницу. больница.

В лечебной группе парамедики проводят немедленное охлаждение во время остановки сердца, используя большой объем (20 мл/кг, затем 10 мл/кг) внутривенно болюсно ледяного физиологического раствора. Эта стратегия позволит преодолеть задержку в лечении, обнаруженную в нашем предыдущем исследовании. Таким образом, охлаждение начнется значительно раньше, что, возможно, приведет к значительному повышению частоты реанимационных мероприятий и улучшению неврологических исходов.

В контрольной группе пациентов будут реанимировать с использованием текущих протоколов и охлаждать после прибытия в больницу (текущий стандарт медицинской помощи).

Испытание будет проводиться как два параллельных клинических испытания из-за заметной разницы в исходах между пациентами с ФЖ в качестве исходного сердечного ритма и пациентами без ФЖ в качестве исходного сердечного ритма.

ДЕТАЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГИПОТЕЗА:

Охлаждение фельдшера во время СЛР с использованием быстрого вливания ледяного (4°C) большого объема (всего 30 мл/кг) физиологического раствора улучшает исход при выписке из больницы по сравнению со стандартным уходом за пациентами с внебольничной остановкой сердца.