Rask infusjon av kald normal saltvann under HLR for pasienter med hjertestans utenom sykehus (RINSE)

INTRODUKSJON:

Prehospital hjertestans er vanlig og forbundet med dårlig prognose og kun ca 8 % av pasientene har et godt resultat. For pasienter som i utgangspunktet vellykket gjenopplives av ambulansepersonell og fraktet til sykehus, er det betydelig dødelighet og sykelighet. Dette skyldes i stor grad den anoksiske hjerneskaden påført under hjertestansen.

En aktuell terapi for den alvorlige anoksiske hjerneskaden etter hjertestans utenfor sykehuset er terapeutisk hypotermi (TH) indusert etter gjenopplivning. Denne behandlingen ble vist å forbedre resultatene i to kliniske studier. Den internasjonale kontaktkomiteen for gjenoppliving anbefaler nå TH (33°C i 12-24 timer) for pasienter som forblir komatøse etter gjenopplivning etter hjertestans.

Den optimale timingen av TH er imidlertid fortsatt usikker. De ovennevnte kliniske studiene brukte overflatekjøling og dette forsinket TH til etter ankomst til sykehuset. På den annen side har laboratoriedata antydet at det er betydelig redusert nevrologisk skade hvis avkjøling settes i gang under HLR.

Den nåværende ideelle teknikken for induksjon av TH under HLR er en rask intravenøs infusjon av et stort volum iskald væske. Denne teknikken har blitt etablert som den foretrukne kjølemetoden i prehospital setting, akuttmottaket (14) og intensivavdelingen.

Tidligere har vi gjennomført en randomisert, kontrollert studie av paramedic kjøling etter HLR sammenlignet med kjøling i akuttmottaket (ED) (NHMRC studienummer 236879). Denne studien inkluderte 396 pasienter mellom 2005 og slutten av 2007. Det var 234 pasienter med en initial hjerterytme av ventrikkelflimmer (VF) og 163 pasienter med en initial hjerterytme av ikke-VF (asystoli eller pulsløs elektrisk aktivitet).

Hos pasientene etter VF-arrest var det et godt resultat (utskrivning til hjemmet eller til rehabilitering) i begge gruppene på 50 %. Hos pasienter etter ikke-VF-arrest var det et godt resultat ved sykehusutskrivning på 12 % i den paramedic-avkjølte gruppen sammenlignet med 9 % i standardbehandlingsgruppen. Studien ble stoppet ved interimanalysen på grunn av manglende forskjell i det primære utfallsmålet (utfall ved sykehusutskrivning) mellom de to gruppene (føyeløshet).

Ytterligere analyse av disse dataene viste at ambulansepersonell infunderte opptil 1000 ml væske ved omgivelsestemperatur under HLR før påmelding som en del av standard paramedisinsk behandling. I tillegg ble den raske infusjonen av kald væske påbegynt på vei til sykehus. Dermed startet avkjølingen omtrent 30 minutter etter paramedic ankomst og bare like før sykehusavkjøling. Selv om det var en nedgang i kjernetemperaturen til pasientene som ble tildelt prehospital kjøling ved ankomst til akuttmottaket, var dette en forbigående effekt som varte i bare ca. 20 minutter. Deretter var kjølekurvene til pasientene i begge gruppene identiske. Dermed ble det ansett som usannsynlig at denne forbigående forskjellen i kjernetemperatur kunne ha en målbar effekt på utfall.

Laboratoriedata tyder på at en rask intravenøs infusjon av kald væske under HLR effektivt reduserer kjernetemperaturen. Nordmark et al. studerte induksjon av hypotermi med et stort volum intravenøs iskald væske etter hjertestans under HLR hos bedøvede smågriser som ble utsatt for åtte minutters VF. Gjennomsnittlig temperaturreduksjon var 1,6°C i den hypotermiske gruppen og 1,1°C i kontrollgruppen (p=0,009).

Det er også laboratoriedata om at avkjøling under HLR kan øke hastigheten på vellykket defibrillering. Boddicker et al. undersøkte suksessratene for defibrillering hos svin avkjølt til forskjellige temperaturer. Etter 8 minutter med VF (uten HLR) ble dyrene defibrillert med påfølgende sjokk etter behov og gjennomgikk HLR inntil spontan sirkulasjon ble gjenopptatt eller ingen respons. Suksessen med defibrillering ved første sjokk var høyest i gruppen med hypotermi (33°C) (6/8 hypotermi versus 1/8 normotermi; P=0,04). Ingen av de 8 dyrene i normotermigruppen oppnådde gjenopptakelse av spontan sirkulasjon sammenlignet med 7/8 moderat hypotermi (P=0,001). Koronar perfusjonstrykk under HLR var ikke forskjellig mellom gruppene, så denne fordelaktige effekten av hypotermi skyldtes ikke endring av koronar perfusjonstrykk, men sannsynligvis på grunn av endringer i de elektrofysiologiske egenskapene til myokardiet. Dermed ser det ut til at mild hypotermi kan ha en gunstig antiarytmisk effekt, samt en nevrobeskyttende effekt.

Nylig har det blitt utført kliniske pilotstudier i Europa som tyder på at avkjøling under HLR av paramedikere er mulig. For eksempel studerte Bruel et al gjennomførbarheten og sikkerheten ved en rask infusjon av 2000 ml normal saltvann ved 4 °C under HLR. Totalt 33 pasienter ble inkludert i studien, hvorav åtte pasienter presenterte VF som den innledende hjerterytmen. Etter intravenøs avkjøling sank temperaturen hos pasientene med gjennomsnittlig 2,1°C.

I en lignende pilotstudie har Kämäräinen et al. avkjølte sytten voksne pasienter med hjertestans utenfor sykehus under HLR. En retur av sirkulasjonen ble oppnådd hos 13 pasienter (76 %). Temperaturen til pasientene ved sykehusinnleggelse var et gjennomsnitt på 33,8 °C og gjennomsnittlig infundert volum av kald væske var 1571 ml. Forfatterne konkluderte med at induksjon av terapeutisk hypotermi under prehospital HLR var mulig og tilsynelatende godt tolerert.

Nyere data som spesifikt undersøkte åndedrettsfunksjonen hos 52 pasienter behandlet med stort volum, iskaldt saltvann har indikert at det ikke er noen negativ effekt på åndedrettsfunksjonen.

Gitt disse støttende laboratoriedataene og foreløpige kliniske dataene, og vår tidligere erfaring med å drive en stor prehospital studie med hjertestanspasienter, foreslår vi å gjennomføre en definitiv randomisert, kontrollert studie av paramedic kjøling under HLR sammenlignet med standard behandling inkludert kjøling etter ankomst kl. sykehuset.

I behandlingsarmen vil ambulansepersonell foreta umiddelbar avkjøling under hjertestans, ved å bruke et stort volum (20 ml/kg, etterfulgt av 10 ml/kg) intravenøs bolus med iskald saltvann. Denne strategien vil overvinne forsinkelsen i behandlingen som ble funnet i vår forrige studie. Dermed vil avkjølingen starte betydelig tidligere, noe som muligens vil resultere i betydelig forbedret gjenopplivingshastighet og bedre nevrologiske resultater.

I kontrollarmen vil pasienter bli gjenopplivet ved bruk av gjeldende protokoller og avkjøles etter ankomst til sykehus (gjeldende standard for omsorg).

Forsøket vil foregå som to parallelle kliniske studier på grunn av den markante forskjellen i utfall mellom pasienter med VF som initial hjerterytme og pasienter med ikke-VF som initial hjerterytme.

STUDIEDETALJER

HYPOTESE:

At paramedisinsk kjernekjøling under HLR ved bruk av en rask infusjon av iskald (4 grader C) stort volum (30 ml/kg totalt) normalt saltvann forbedrer resultatet ved utskrivning fra sykehus sammenlignet med standardbehandling hos pasienter med hjertestans utenom sykehus.