Rychlá infuze studeného normálního fyziologického roztoku během KPR u pacientů s mimonemocniční srdeční zástavou (RINSE)

ÚVOD:

Přednemocniční srdeční zástava je běžná a je spojena se špatnou prognózou a pouze asi 8 % pacientů má dobrý výsledek. U pacientů, kteří jsou zpočátku úspěšně resuscitováni sanitními záchranáři a transportováni do nemocnice, existuje značná mortalita a morbidita. To je z velké části způsobeno anoxickým poraněním mozku, ke kterému došlo během srdeční zástavy.

Jednou současnou terapií těžkého anoxického poškození mozku po mimonemocniční srdeční zástavě je terapeutická hypotermie (TH) navozená po resuscitaci. Ve dvou klinických studiích bylo prokázáno, že tato léčba zlepšuje výsledky. Mezinárodní styčný výbor pro resuscitaci nyní doporučuje TH (33 °C po dobu 12–24 hodin) pro pacienty, kteří zůstávají po resuscitaci po srdeční zástavě v komatu.

Optimální načasování TH je však stále nejisté. Výše uvedené klinické studie používaly povrchové chlazení a to oddálilo TH až po příjezdu do nemocnice. Na druhé straně laboratorní údaje naznačují, že pokud je během KPR zahájeno chlazení, dochází k výraznému snížení neurologického poškození.

Současnou ideální technikou pro indukci TH během KPR je rychlá intravenózní infuze velkého objemu ledově vychlazené tekutiny. Tato technika se prosadila jako metoda chlazení v přednemocničním prostředí, na oddělení urgentního příjmu (14) a na jednotce intenzivní péče.

Dříve jsme provedli randomizovanou, kontrolovanou studii chlazení záchranáře po KPR ve srovnání s chlazením na pohotovostním oddělení (NHMRC číslo studie 236879). Do této studie bylo zařazeno 396 pacientů od roku 2005 do konce roku 2007. Jednalo se o 234 pacientů s iniciálním srdečním rytmem ventrikulární fibrilace (VF) a 163 pacientů s iniciálním srdečním rytmem non-VF (asystolie nebo bezpulzová elektrická aktivita).

U pacientů po zástavě VF byl dobrý výsledek (propuštění domů nebo na rehabilitaci) v obou skupinách 50 %. U pacientů bez zástavy VF byl dobrý výsledek při propuštění z nemocnice 12 % ve skupině chlazené záchranářem ve srovnání s 9 % ve skupině se standardní péčí. Studie byla zastavena při průběžné analýze kvůli chybějícímu rozdílu v měření primárního výsledku (výsledek při propuštění z nemocnice) mezi těmito dvěma skupinami (marnost).

Další analýza těchto dat odhalila, že záchranáři podali infuzi až 1000 ml tekutiny o okolní teplotě během KPR před zařazením jako součást standardní lékařské péče. Cestou do nemocnice byla navíc zahájena rychlá infuze studené tekutiny. Chlazení tedy začalo přibližně 30 minut po příjezdu záchranáře a pouze těsně před ochlazením nemocnice. Přestože u pacientů přidělených k přednemocničnímu chlazení došlo při příjezdu na ED ke snížení teploty jádra, jednalo se o přechodný efekt trvající pouze přibližně 20 minut. Následně byly křivky ochlazování pacientů v obou skupinách shodné. Bylo tedy považováno za nepravděpodobné, že by tento přechodný rozdíl v teplotě jádra mohl mít měřitelný vliv na výsledky.

Laboratorní údaje naznačují, že rychlá intravenózní infuze studené tekutiny během KPR účinně snižuje teplotu jádra. Nordmark a kol. studovali indukci hypotermie velkým objemem nitrožilní ledově studené tekutiny po srdeční zástavě během KPR u anestezovaných selat, která byla podrobena osmiminutové VF. Průměrné snížení teploty bylo 1,6 °C v podchlazené skupině a 1,1 °C v kontrolní skupině (p=0,009).

Existují také laboratorní údaje, že chlazení během KPR může zvýšit míru úspěšné defibrilace. Boddicker a kol. zkoumali míru úspěšnosti defibrilace u prasat ochlazených na různé teploty. Po 8 minutách VF (bez CPR) byla zvířata defibrilována postupnými výboji podle potřeby a podstoupila KPR až do obnovení spontánní cirkulace nebo bez odpovědi. Úspěšnost defibrilace při prvním výboji byla nejvyšší ve skupině s hypotermií (33 °C) (6/8 hypotermie versus 1/8 normotermie; P=0,04). Žádné z 8 zvířat ve skupině s normotermií nedosáhlo obnovení spontánní cirkulace ve srovnání se 7/8 středně těžkou hypotermií (P=0,001). Koronární perfuzní tlak během KPR se mezi skupinami nelišil, takže tento příznivý účinek hypotermie nebyl způsoben změnou koronárního perfuzního tlaku, ale pravděpodobně změnou elektrofyziologických vlastností myokardu. Zdá se tedy, že mírná hypotermie může mít příznivý antiarytmický účinek a také neuroprotektivní účinek.

V poslední době byly v Evropě provedeny pilotní klinické studie, které naznačují, že chlazení během KPR záchranáři je proveditelné. Například Bruel a kol. studovali proveditelnost a bezpečnost rychlé infuze 2000 ml normálního fyziologického roztoku při 4 °C během KPR. Do studie bylo zahrnuto celkem 33 pacientů, z nichž osm pacientů mělo VF jako počáteční srdeční rytmus. Po nitrožilním ochlazení se teplota u pacientů snížila v průměru o 2,1 °C.

V podobné pilotní studii Kämäräinen et al. ochladilo sedmnáct dospělých pacientů s mimonemocniční zástavou srdce během KPR. Návratu cirkulace bylo dosaženo u 13 pacientů (76 %). Teplota pacientů při příjmu do nemocnice byla v průměru 33,8 °C a průměrný infuzní objem studené tekutiny byl 1571 ml. Autoři dospěli k závěru, že indukce terapeutické hypotermie během přednemocniční KPR byla proveditelná a zjevně dobře tolerovaná.

Novější údaje konkrétně zkoumající respirační funkce u 52 pacientů léčených velkým objemem ledově chladného fyziologického roztoku ukázaly, že neexistuje žádný nepříznivý účinek na respirační funkce.

Vzhledem k těmto podpůrným laboratorním a předběžným klinickým údajům a našim předchozím zkušenostem s prováděním velké přednemocniční studie u pacientů se srdeční zástavou navrhujeme provést definitivní randomizovanou kontrolovanou studii chlazení sanitáře během KPR ve srovnání se standardní péčí včetně chlazení po příjezdu do nemocnice. nemocnice.

V léčebné větvi záchranáři provedou během zástavy srdce okamžité ochlazení pomocí velkého objemu (20 ml/kg, poté 10 ml/kg) intravenózního bolusu ledově vychlazeného fyziologického roztoku. Tato strategie překoná zpoždění v léčbě, které bylo zjištěno v naší předchozí studii. Chlazení tedy začne výrazně dříve, což může mít za následek výrazně lepší míru resuscitace a lepší neurologické výsledky.

V kontrolní větvi budou pacienti resuscitováni pomocí současných protokolů a po příjezdu do nemocnice budou chlazeni (současný standard péče).

Studie bude probíhat jako dvě paralelní klinické studie z důvodu výrazného rozdílu ve výsledcích mezi pacienty s VF jako počátečním srdečním rytmem a pacienty s non-VF jako počátečním srdečním rytmem.

PODROBNOSTI O STUDIU

HYPOTÉZA:

Toto chlazení jádra záchranáře během KPR pomocí rychlé infuze ledově studeného (4 °C) velkého objemu (celkem 30 ml/kg) normálního fyziologického roztoku zlepšuje výsledky při propuštění z nemocnice ve srovnání se standardní péčí u pacientů s mimonemocniční zástavou srdce.