병원 밖 심정지 환자의 심폐소생술 중 냉·생식염수 신속 주입 (RINSE)

소개:

병원 전 심정지는 흔하고 예후가 좋지 않으며 환자의 약 8%만이 좋은 결과를 보입니다. 처음에 구급대원에 의해 성공적으로 소생되어 병원으로 이송된 환자의 경우 상당한 사망률과 이환율이 있습니다. 이것은 주로 심정지 동안 지속되는 무산소성 뇌 손상 때문입니다.

병원 밖 심정지 후 심각한 무산소성 뇌 손상에 대한 현재 치료법 중 하나는 소생술 후 유도된 치료적 저체온증(TH)입니다. 이 치료는 두 가지 임상 시험에서 결과를 개선하는 것으로 나타났습니다. 소생술에 관한 국제 연락 위원회(International Liaison Committee on Resuscitation)는 현재 심정지에서 소생술을 받은 후 혼수 상태를 유지하는 환자에게 TH(12-24시간 동안 33°C)를 권장합니다.

그러나 TH의 최적 타이밍은 여전히 ​​불확실합니다. 위의 임상 연구는 표면 냉각을 사용했으며 이로 인해 병원 도착 후까지 TH가 지연되었습니다. 반면 실험실 데이터에 따르면 CPR 중에 냉각을 시작하면 신경학적 손상이 크게 감소합니다.

CPR 동안 TH 유도를 위한 현재의 이상적인 기술은 대량의 얼음처럼 차가운 액체를 신속하게 정맥 내로 주입하는 것입니다. 이 기술은 병원 전 설정, 응급실(14) 및 중환자실에서 선택하는 냉각 방법으로 확립되었습니다.

이전에 우리는 응급실(ED)에서의 냉각과 비교하여 CPR 후 구급대원의 냉각에 대한 무작위 통제 시험을 수행했습니다(NHMRC 연구 번호 236879). 이 연구는 2005년에서 2007년 말 사이에 396명의 환자를 등록했습니다. 심실 세동(VF)의 초기 심장 리듬을 가진 234명의 환자와 비-VF(무수축 또는 무맥성 전기 활동)의 초기 심장 리듬을 가진 163명의 환자가 있었습니다.

심실세동 후 정지 환자의 경우 두 그룹 모두 50%의 좋은 결과(퇴원 또는 재활)를 보였습니다. 비-VF 정지 환자에서 병원 퇴원 시 구급대원 냉각 그룹에서는 12%, 표준 치료 그룹에서는 9%로 좋은 결과를 보였습니다. 연구는 두 그룹 사이의 일차 결과 측정(퇴원 시 결과)의 차이(무익)로 인해 중간 분석에서 중단되었습니다.

이 데이터에 대한 추가 분석에 따르면 구급대원은 표준 구급대원 치료의 일부로 등록하기 전에 CPR 중에 최대 1000mL의 주변 온도 수액을 주입했습니다. 또한, 병원으로 이동하는 도중에 냉수를 신속하게 주입하기 시작했습니다. 따라서 냉방은 구급대원이 도착한 후 약 30분 후, 병원 냉방 직전에 시작되었습니다. 응급실 도착 시 병원 전 냉각에 할당된 환자의 심부 체온이 감소했지만 이는 약 20분 동안만 지속되는 일시적인 효과였습니다. 결과적으로 두 그룹의 환자의 냉각 곡선은 동일했습니다. 따라서 이러한 심부 온도의 일시적인 차이가 결과에 측정 가능한 영향을 미칠 가능성은 거의 없는 것으로 간주되었습니다.

실험실 데이터에 따르면 CPR 동안 차가운 액체를 빠르게 정맥에 주입하면 심부 온도가 효과적으로 감소합니다. Nordmark et al. 8분 동안 VF를 받은 마취된 새끼 돼지에서 CPR 동안 심장 정지 후 다량의 정맥 내 얼음처럼 차가운 액체로 저체온증 유도를 연구했습니다. 평균 체온 감소는 저체온 그룹에서 1.6°C, 대조군에서 1.1°C였습니다(p=0.009).

심폐소생술 중 냉각이 제세동 성공률을 높일 수 있다는 실험실 데이터도 있습니다. Boddicker et al. 다른 온도로 냉각된 돼지의 제세동 성공률을 조사했습니다. 8분간의 VF(CPR 없음) 후, 동물은 필요에 따라 연속적인 충격으로 제세동을 했고 자발적 순환이 재개되거나 반응이 없을 때까지 CPR을 시행했습니다. 첫 충격 제세동 성공률은 저체온(33°C) 그룹에서 가장 높았습니다(6/8 저체온 대 1/8 정상체온; P=0.04). 정상 체온 그룹의 8마리 동물 중 어느 것도 7/8 중등도 저체온과 비교하여 자발적 순환 재개를 달성하지 못했습니다(P=0.001). 심폐소생술 동안의 관상 관류압은 그룹 간에 차이가 없었으며, 따라서 저체온의 이러한 유익한 효과는 관상 관류압의 변경 때문이 아니라 심근의 전기생리학적 특성의 변화 때문일 가능성이 높습니다. 따라서 가벼운 저체온증은 신경 보호 효과뿐만 아니라 유익한 항부정맥 효과를 가질 수 있는 것으로 보입니다.

보다 최근에는 구급대원이 심폐소생술 중 냉각이 가능함을 시사하는 파일럿 임상 시험이 유럽에서 수행되었습니다. 예를 들어, Bruel 등은 CPR 동안 4°C에서 2000mL의 생리 식염수를 신속하게 주입하는 가능성과 안전성을 연구했습니다. 총 33명의 환자가 연구에 포함되었으며 그 중 8명의 환자가 초기 심장 박동으로 VF를 보였습니다. 정맥 냉각 후 환자의 체온은 평균 2.1°C 감소했습니다.

유사한 파일럿 연구에서 Kämäräinen et al. CPR 중 병원 밖 심정지가 발생한 17명의 성인 환자를 식혔습니다. 13명의 환자(76%)에서 혈액 순환이 회복되었습니다. 입원 당시 환자의 체온은 평균 33.8°C였으며, 평균 수액 주입량은 1571mL였다. 저자는 병원 전 심폐소생술 동안 치료적 저체온 요법의 유도가 실현 가능하고 분명히 잘 견딘다고 결론지었습니다.

더 최근의 데이터는 다량의 얼음처럼 차가운 식염수로 치료받은 52명의 환자의 호흡 기능을 구체적으로 조사한 결과 호흡 기능에 부작용이 없는 것으로 나타났습니다.

이 지원 실험실 및 예비 임상 데이터, 그리고 심정지 환자에 대한 대규모 병원 전 시험을 실행한 우리의 이전 경험을 고려할 때, 우리는 도착 후 냉각을 포함한 표준 치료와 비교하여 CPR 중 구급대원 냉각에 대한 결정적인 무작위 통제 시험을 수행할 것을 제안합니다. 병원.

치료 부문에서 구급대원은 얼음처럼 차가운 식염수를 다량(20mL/kg, 10mL/kg)의 정맥 내 볼루스를 사용하여 심정지 중에 즉각적인 냉각을 수행합니다. 이 전략은 이전 연구에서 발견된 치료 지연을 극복할 것입니다. 따라서 냉각이 훨씬 더 일찍 시작되어 소생율이 크게 향상되고 신경학적 결과가 더 좋아질 수 있습니다.

컨트롤 암에서 환자는 현재 프로토콜을 사용하여 소생되고 병원 도착 후 냉각됩니다(현재 치료 기준).

이 임상시험은 초기 심장 박동이 VF인 환자와 초기 심장 박동이 VF가 아닌 환자 사이의 현저한 결과 차이로 인해 2개의 병렬 임상 시험으로 진행됩니다.

연구 세부 사항

가설:

얼음처럼 차가운(4°C) 대용량(총 30mL/kg) 생리 식염수를 빠르게 주입하여 CPR 중 구급대원의 코어 냉각은 병원 밖 심정지 환자의 표준 치료에 비해 병원 퇴원 시 결과를 개선합니다.