Infusione rapida di soluzione fisiologica fredda durante la RCP per pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero (RINSE)

INTRODUZIONE:

L'arresto cardiaco pre-ospedaliero è comune e associato a una prognosi infausta e solo l'8% circa dei pazienti ha un buon esito. Per i pazienti che vengono inizialmente rianimati con successo dai paramedici dell'ambulanza e trasportati in ospedale, vi è una notevole mortalità e morbilità. Ciò è in gran parte dovuto alla lesione cerebrale anossica subita durante l'arresto cardiaco.

Una terapia attuale per la grave lesione cerebrale anossica che segue l'arresto cardiaco extraospedaliero è l'ipotermia terapeutica (TH) indotta dopo la rianimazione. Questo trattamento ha dimostrato di migliorare i risultati in due studi clinici. L'International Liaison Committee on Resuscitation ora raccomanda TH (33°C per 12-24 ore) per i pazienti che rimangono in coma dopo la rianimazione da arresto cardiaco.

Tuttavia, la tempistica ottimale di TH è ancora incerta. Gli studi clinici di cui sopra hanno utilizzato il raffreddamento superficiale e questo ha ritardato la TH fino a dopo l'arrivo in ospedale. D'altra parte, i dati di laboratorio hanno suggerito che vi è una significativa riduzione del danno neurologico se il raffreddamento viene avviato durante la RCP.

L'attuale tecnica ideale per l'induzione della TH durante la RCP è una rapida infusione endovenosa di un grande volume di fluido ghiacciato. Questa tecnica si è affermata come metodo di raffreddamento di scelta in ambito pre-ospedaliero, Pronto Soccorso (14) e Unità di Terapia Intensiva.

In precedenza, abbiamo condotto uno studio randomizzato e controllato sul raffreddamento paramedico dopo la RCP rispetto al raffreddamento nel reparto di emergenza (DE) (studio NHRMC numero 236879). Questo studio ha arruolato 396 pazienti tra il 2005 e la fine del 2007. C'erano 234 pazienti con un ritmo cardiaco iniziale di fibrillazione ventricolare (FV) e 163 pazienti con un ritmo cardiaco iniziale di non-FV (asistolia o attività elettrica senza polso).

Nei pazienti post-arresto per FV, c'è stato un buon esito (dimissione a domicilio o riabilitazione) in entrambi i gruppi del 50%. Nei pazienti post-arresto non-VF, c'è stato un buon risultato alla dimissione dall'ospedale del 12% nel gruppo paramedico raffreddato rispetto al 9% nel gruppo di cure standard. Lo studio è stato interrotto all'analisi ad interim a causa della mancanza di differenze nella misura dell'esito primario (esito alla dimissione dall'ospedale) tra i due gruppi (futilità).

Un'ulteriore analisi di questi dati ha rivelato che i paramedici hanno infuso fino a 1000 ml di fluido a temperatura ambiente durante la RCP prima dell'arruolamento come parte del trattamento paramedico standard. Inoltre, durante il tragitto verso l'ospedale, è stata avviata la rapida infusione di fluido freddo. Pertanto, il raffreddamento è iniziato circa 30 minuti dopo l'arrivo del paramedico e solo appena prima del raffreddamento in ospedale. Sebbene vi sia stata una diminuzione della temperatura interna dei pazienti assegnati al raffreddamento preospedaliero all'arrivo in PS, si è trattato di un effetto transitorio della durata di soli 20 minuti circa. Successivamente, le curve di raffreddamento dei pazienti in entrambi i gruppi erano identiche. Pertanto, si è ritenuto improbabile che questa differenza transitoria nella temperatura interna potesse avere un effetto misurabile sui risultati.

I dati di laboratorio suggeriscono che una rapida infusione endovenosa di liquido freddo durante la RCP riduce efficacemente la temperatura interna. Nordmark et al. ha studiato l'induzione dell'ipotermia con un grande volume di liquido ghiacciato per via endovenosa dopo l'arresto cardiaco durante la RCP nei suinetti anestetizzati che sono stati sottoposti a otto minuti di FV. La riduzione media della temperatura è stata di 1,6°C nel gruppo ipotermico e di 1,1°C nel gruppo di controllo (p=0,009).

Esistono anche dati di laboratorio secondo cui il raffreddamento durante la RCP può aumentare il tasso di successo della defibrillazione. Boddicker et al. ha esaminato le percentuali di successo della defibrillazione nei suini raffreddati a diverse temperature. Dopo 8 minuti di FV (senza RCP), gli animali sono stati defibrillati con scariche successive secondo necessità e sottoposti a RCP fino alla ripresa della circolazione spontanea o nessuna risposta. Il successo della defibrillazione alla prima scarica è stato più alto nel gruppo ipotermia (33°C) (6/8 ipotermia contro 1/8 normotermia; P=0,04). Nessuno degli 8 animali nel gruppo normotermia ha raggiunto la ripresa della circolazione spontanea rispetto a 7/8 ipotermia moderata (P=0,001). La pressione di perfusione coronarica durante la RCP non era diversa tra i gruppi, quindi questo effetto benefico dell'ipotermia non era dovuto all'alterazione della pressione di perfusione coronarica ma probabilmente a cambiamenti nelle proprietà elettrofisiologiche del miocardio. Pertanto, sembra che una lieve ipotermia possa avere un benefico effetto antiaritmico, nonché un effetto neuroprotettivo.

Più recentemente, in Europa sono stati condotti studi clinici pilota che suggeriscono che il raffreddamento durante la RCP da parte dei paramedici è fattibile. Ad esempio, Bruel et al hanno studiato la fattibilità e la sicurezza di un'infusione rapida di 2000 ml di soluzione salina normale a 4°C durante la RCP. Nello studio sono stati inclusi un totale di 33 pazienti, di cui otto presentavano FV come ritmo cardiaco iniziale. Dopo il raffreddamento per via endovenosa, la temperatura nei pazienti è diminuita in media di 2,1°C.

In uno studio pilota simile, Kämäräinen et al. raffreddato diciassette pazienti adulti con arresto cardiaco extraospedaliero durante la RCP. Un ritorno della circolazione è stato ottenuto in 13 pazienti (76%). La temperatura dei pazienti al momento del ricovero in ospedale era in media di 33,8°C e il volume medio di liquido freddo infuso era di 1571 ml. Gli autori hanno concluso che l'induzione dell'ipotermia terapeutica durante la RCP preospedaliera era fattibile e apparentemente ben tollerata.

Dati più recenti che esaminano specificamente la funzione respiratoria in 52 pazienti trattati con soluzione salina ghiacciata ad alto volume hanno indicato che non vi sono effetti avversi sulla funzione respiratoria.

Alla luce di questi dati di laboratorio e clinici preliminari di supporto, e della nostra precedente esperienza nell'esecuzione di un ampio studio pre-ospedaliero su pazienti con arresto cardiaco, proponiamo di condurre uno studio definitivo, randomizzato e controllato del raffreddamento paramedico durante la RCP rispetto alle cure standard, incluso il raffreddamento dopo l'arrivo al l'ospedale.

Nel braccio di trattamento, i paramedici effettueranno il raffreddamento immediato durante l'arresto cardiaco, utilizzando un bolo endovenoso di grande volume (20 ml/kg, seguito da 10 ml/kg) di soluzione salina ghiacciata. Questa strategia supererà il ritardo nel trattamento riscontrato nel nostro studio precedente. Pertanto, il raffreddamento inizierà molto prima, con il possibile miglioramento dei tassi di rianimazione e migliori risultati neurologici.

Nel braccio di controllo, i pazienti saranno rianimati utilizzando i protocolli attuali e raffreddati dopo l'arrivo in ospedale (l'attuale standard di cura).

Lo studio si svolgerà come due studi clinici paralleli a causa della marcata differenza nei risultati tra i pazienti con FV come ritmo cardiaco iniziale e i pazienti con non FV come ritmo cardiaco iniziale.

DETTAGLI DI STUDIO

IPOTESI:

Il raffreddamento del nucleo paramedico durante la RCP utilizzando una rapida infusione di soluzione salina normale ghiacciata (4 gradi C) di grande volume (30 ml/kg in totale) migliora l'esito alla dimissione dall'ospedale rispetto alle cure standard nei pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero.