Snelle infusie van koude normale zoutoplossing tijdens reanimatie voor patiënten met een hartstilstand buiten het ziekenhuis (RINSE)

INVOERING:

Pre-ziekenhuis hartstilstand komt vaak voor en gaat gepaard met een slechte prognose en slechts ongeveer 8% van de patiënten heeft een goed resultaat. Voor patiënten die in eerste instantie met succes worden gereanimeerd door ambulancepersoneel en naar het ziekenhuis worden vervoerd, is er een aanzienlijke mortaliteit en morbiditeit. Dit is grotendeels te wijten aan het anoxische hersenletsel opgelopen tijdens de hartstilstand.

Een huidige therapie voor het ernstige anoxische hersenletsel na een hartstilstand buiten het ziekenhuis is therapeutische hypothermie (TH) die wordt geïnduceerd na reanimatie. Deze behandeling bleek de resultaten te verbeteren in twee klinische onderzoeken. Het International Liaison Committee on Resuscitation beveelt nu TH (33°C gedurende 12-24 uur) aan voor patiënten die comateus blijven na reanimatie na een hartstilstand.

De optimale timing van TH is echter nog onzeker. De bovenstaande klinische onderzoeken maakten gebruik van oppervlaktekoeling en dit vertraagde TH tot na aankomst in het ziekenhuis. Aan de andere kant hebben laboratoriumgegevens gesuggereerd dat er aanzienlijk minder neurologisch letsel is als koeling wordt gestart tijdens reanimatie.

De huidige ideale techniek voor het opwekken van TH tijdens reanimatie is een snelle intraveneuze infusie van een grote hoeveelheid ijskoude vloeistof. Deze techniek is ingeburgerd als de koelmethode bij uitstek in de pre-ziekenhuisomgeving, de afdeling Spoedeisende Hulp (14) en de Intensive Care.

Eerder hebben we een gerandomiseerde, gecontroleerde studie uitgevoerd van paramedische koeling na reanimatie in vergelijking met koeling op de afdeling spoedeisende hulp (ED) (NHMRC-onderzoeksnummer 236879). Deze studie omvatte 396 patiënten tussen 2005 en eind 2007. Er waren 234 patiënten met een aanvankelijk hartritme van ventrikelfibrillatie (VF) en 163 patiënten met een aanvankelijk hartritme van niet-VF (asystolie of polsloze elektrische activiteit).

Bij de post-VF-arrestatiepatiënten was er in beide groepen een goed resultaat (ontslag naar huis of naar revalidatie) van 50%. Bij de post-non-VF-arrestatiepatiënten was er een goed resultaat bij ontslag uit het ziekenhuis van 12% in de paramedische gekoelde groep vergeleken met 9% in de standaardzorggroep. De studie werd stopgezet bij de tussentijdse analyse vanwege een gebrek aan verschil in de primaire uitkomstmaat (resultaat bij ontslag uit het ziekenhuis) tussen de twee groepen (futiliteit).

Nadere analyse van deze gegevens onthulde dat paramedici tot 1000 ml vloeistof op omgevingstemperatuur toedienden tijdens reanimatie voorafgaand aan inschrijving als onderdeel van standaard paramedische behandeling. Bovendien werd op weg naar het ziekenhuis begonnen met de snelle infusie van koude vloeistof. De afkoeling begon dus ongeveer 30 minuten na aankomst van de paramedicus en pas vlak voor de afkoeling in het ziekenhuis. Hoewel er een daling was in de kerntemperatuur van de patiënten die waren toegewezen aan pre-ziekenhuiskoeling bij aankomst op de SEH, was dit een voorbijgaand effect dat slechts ongeveer 20 minuten aanhield. Vervolgens waren de koelcurven van de patiënten in beide groepen identiek. Het werd daarom onwaarschijnlijk geacht dat dit voorbijgaande verschil in kerntemperatuur een meetbaar effect zou kunnen hebben op de resultaten.

Laboratoriumgegevens suggereren dat een snelle intraveneuze infusie van koude vloeistof tijdens reanimatie de kerntemperatuur effectief verlaagt. Nordmark et al. bestudeerde de inductie van onderkoeling met een grote hoeveelheid intraveneuze ijskoude vloeistof na hartstilstand tijdens reanimatie bij verdoofde biggen die werden onderworpen aan acht minuten VF. De gemiddelde temperatuurdaling was 1,6°C in de onderkoelde groep en 1,1°C in de controlegroep (p=0,009).

Er zijn ook laboratoriumgegevens dat afkoeling tijdens reanimatie de snelheid van succesvolle defibrillatie kan verhogen. Boddicker et al. onderzocht de slagingspercentages van defibrillatie bij varkens die tot verschillende temperaturen werden gekoeld. Na 8 minuten VF (zonder reanimatie) werden de dieren gedefibrilleerd met opeenvolgende schokken indien nodig en ondergingen ze reanimatie totdat de spontane circulatie weer op gang kwam of geen reactie meer was. Het succes van de defibrillatie bij de eerste schok was het hoogst in de hypothermiegroep (33°C) (6/8 hypothermie versus 1/8 normothermie; P=0,04). Geen van de 8 dieren in de normothermiegroep bereikte hervatting van de spontane circulatie in vergelijking met 7/8 matige hypothermie (P=0,001). De coronaire perfusiedruk tijdens reanimatie was niet verschillend tussen de groepen, dus dit gunstige effect van hypothermie was niet te wijten aan een verandering van de coronaire perfusiedruk, maar waarschijnlijk aan veranderingen in de elektrofysiologische eigenschappen van het myocardium. Het lijkt er dus op dat milde hypothermie een gunstig anti-aritmisch effect kan hebben, evenals een neuroprotectief effect.

Meer recentelijk zijn er in Europa klinische pilot-onderzoeken uitgevoerd die suggereren dat koeling tijdens reanimatie door paramedici mogelijk is. Bruel et al. bestudeerden bijvoorbeeld de haalbaarheid en veiligheid van een snelle infusie van 2000 ml normale zoutoplossing bij 4°C tijdens reanimatie. In totaal werden 33 patiënten in de studie opgenomen, van wie acht patiënten zich presenteerden met VF als initieel hartritme. Na intraveneuze koeling daalde de temperatuur bij de patiënten met gemiddeld 2,1°C.

In een vergelijkbare pilotstudie hebben Kämäräinen et al. gekoeld zeventien volwassen patiënten met een hartstilstand buiten het ziekenhuis tijdens reanimatie. Een terugkeer van de circulatie werd bereikt bij 13 patiënten (76%). De temperatuur van de patiënten bij opname in het ziekenhuis was gemiddeld 33,8 °C en het gemiddelde geïnfundeerde volume koude vloeistof was 1571 ml. De auteurs concludeerden dat inductie van therapeutische hypothermie tijdens reanimatie vóór het ziekenhuis mogelijk was en blijkbaar goed werd verdragen.

Meer recente gegevens die specifiek de ademhalingsfunctie onderzoeken bij 52 patiënten die met een groot volume ijskoude zoutoplossing zijn behandeld, hebben aangetoond dat er geen nadelig effect is op de ademhalingsfunctie.

Gezien deze ondersteunende laboratorium- en voorlopige klinische gegevens, en onze eerdere ervaring met het uitvoeren van een grote pre-ziekenhuisstudie bij patiënten met een hartstilstand, stellen we voor om een ​​definitieve gerandomiseerde, gecontroleerde studie uit te voeren van paramedische koeling tijdens reanimatie in vergelijking met standaardzorg inclusief koeling na aankomst bij het ziekenhuis.

In de behandelingsarm zorgen paramedici voor onmiddellijke koeling tijdens een hartstilstand, met behulp van een groot volume (20 ml/kg, gevolgd door 10 ml/kg) intraveneuze bolus ijskoude zoutoplossing. Deze strategie zal de vertraging in de behandeling overwinnen die in onze vorige studie werd gevonden. De koeling zal dus aanzienlijk eerder beginnen, wat mogelijk resulteert in aanzienlijk verbeterde reanimatiesnelheden en betere neurologische resultaten.

In de controle-arm worden patiënten volgens de huidige protocollen gereanimeerd en na aankomst in het ziekenhuis gekoeld (de huidige zorgstandaard).

Het onderzoek zal worden uitgevoerd als twee parallelle klinische onderzoeken vanwege het duidelijke verschil in uitkomsten tussen patiënten met VF als het initiële hartritme en patiënten met niet-VF als het initiële hartritme.

STUDIE DETAILS

HYPOTHESE:

Dat paramedische kernkoeling tijdens reanimatie met behulp van een snelle infusie van ijskoude (4 graden C) groot volume (30 ml / kg totaal) normale zoutoplossing de uitkomst bij ontslag uit het ziekenhuis verbetert in vergelijking met standaardzorg bij patiënten met een hartstilstand buiten het ziekenhuis.