Kylmän normaalin suolaliuoksen nopea infuusio elvytysvaiheessa potilaille, joilla on sairaalan ulkopuolinen sydänpysähdys (RINSE)

JOHDANTO:

Sairaalaa edeltävä sydänpysähdys on yleinen ja siihen liittyy huono ennuste, ja vain noin 8 %:lla potilaista on hyvä lopputulos. Potilaiden, jotka ambulanssien ensihoitajat elvyttävät alun perin onnistuneesti ja kuljetetaan sairaalaan, on huomattava kuolleisuus ja sairastuvuus. Tämä johtuu suurelta osin sydämenpysähdyksen aikana saadusta aivovauriosta.

Eräs nykyinen hoito sairaalan ulkopuolisen sydämenpysähdyksen jälkeiseen vakavaan anoksiseen aivovaurioon on terapeuttinen hypotermia (TH), joka on indusoitu elvyttämisen jälkeen. Tämän hoidon osoitettiin parantavan tuloksia kahdessa kliinisessä tutkimuksessa. Kansainvälinen elvytyskomitea suosittelee nyt TH:ta (33 °C 12–24 tuntia) potilaille, jotka ovat koomassa sydämenpysähdyksen jälkeen elvytyksen jälkeen.

TH:n optimaalinen ajoitus on kuitenkin edelleen epävarma. Yllä olevissa kliinisissä tutkimuksissa käytettiin pintajäähdytystä ja tämä viivästytti TH:ta sairaalaan saapumisen jälkeen. Toisaalta laboratoriotiedot ovat viittaaneet siihen, että neurologiset vammat vähenevät merkittävästi, jos jäähdytys aloitetaan elvytystoiminnon aikana.

Nykyinen ihanteellinen tekniikka TH:n induktioon elvytysprosessin aikana on nopea suonensisäinen infuusio suurella määrällä jääkylmää nestettä. Tämä tekniikka on vakiintunut suosituimpana jäähdytysmenetelmänä ennen sairaalaa, ensiapuosastolla (14) ja teho-osastolla.

Aiemmin teimme satunnaistetun, kontrolloidun kokeen ensihoitajan jäähdytyksestä elvytyshoidon jälkeen verrattuna jäähdytykseen ensiapuosastolla (ED) (NHMRC-tutkimusnumero 236879). Tähän tutkimukseen osallistui 396 potilasta vuoden 2005 ja vuoden 2007 lopun välisenä aikana. Siellä oli 234 potilasta, joiden sydämen alkurytmi oli kammiovärinä (VF) ja 163 potilaalla, joiden sydämen rytmi ei ollut VF (asystolia tai pulssiton sähköinen aktiivisuus).

VF-pysähdyksen jälkeisillä potilailla oli molemmissa 50 %:n ryhmissä hyvä tulos (kotiin tai kuntoutukseen kotiuttaminen). Ei-VF-pysähdyksen jälkeisillä potilailla oli hyvä tulos sairaalasta poistuessa 12 % ensihoitajan jäähdytetyssä ryhmässä verrattuna 9 %:iin normaalihoitoryhmässä. Tutkimus keskeytettiin välianalyysiin, koska näiden kahden ryhmän välillä ei ollut eroa ensisijaisessa tulosmittauksessa (tulos sairaalasta kotiutumisen yhteydessä).

Näiden tietojen lisäanalyysi paljasti, että ensihoitajat infusoivat jopa 1000 ml ympäristön lämpötilassa olevaa nestettä elvytyksen aikana ennen rekisteröintiä osana tavallista ensihoitajahoitoa. Lisäksi aloitettiin nopea kylmän nesteen infuusio matkalla sairaalaan. Jäähdytys alkoi siis noin 30 minuuttia ensihoitajan saapumisen jälkeen ja vasta juuri ennen sairaalan jäähdytystä. Vaikka sairaalaa edeltävän jäähdytyksen saaneiden potilaiden sisälämpötilat laskivat saapuessaan ensiapuun, tämä oli ohimenevä vaikutus, joka kesti vain noin 20 minuuttia. Myöhemmin molempien ryhmien potilaiden jäähtymiskäyrät olivat identtiset. Näin ollen pidettiin epätodennäköisenä, että tällä ohimenevällä erolla ydinlämpötilassa olisi mitattavissa oleva vaikutus tuloksiin.

Laboratoriotiedot viittaavat siihen, että kylmän nesteen nopea suonensisäinen infuusio elvytysprosessin aikana alentaa tehokkaasti sisälämpötilaa. Nordmark et ai. tutki hypotermian induktiota suurella määrällä suonensisäistä jääkylmää nestettä sydämenpysähdyksen jälkeen elvytyksen aikana nukutetuilla porsailla, joille tehtiin kahdeksan minuutin VF. Keskimääräinen lämpötilan lasku oli 1,6 °C hypotermisessä ryhmässä ja 1,1 °C kontrolliryhmässä (p=0,009).

On myös laboratoriotietoja, joiden mukaan jäähdytys elvytystoiminnon aikana voi lisätä onnistuneen defibrilloinnin nopeutta. Boddicker et ai. tutki defibrilloinnin onnistumisastetta eri lämpötiloihin jäähdytetyissä sioissa. 8 minuutin VF:n (ilman elvytystä) jälkeen eläimet defibrilloitiin peräkkäisillä iskuilla tarpeen mukaan ja niille tehtiin elvytys, kunnes spontaani verenkierto palautui tai ei vastausta. Ensimmäisen shokin defibrillaatio onnistui parhaiten hypotermiaryhmässä (33°C) (6/8 hypotermia vs. 1/8 normotermia; P=0,04). Yksikään normotermiaryhmän kahdeksasta eläimestä ei saavuttanut spontaanin verenkierron palautumista verrattuna 7/8 kohtalaiseen hypotermiaan (P = 0,001). Sepelvaltimon perfuusiopaine CPR:n aikana ei eronnut ryhmien välillä, joten tämä hypotermian edullinen vaikutus ei johtunut sepelvaltimon perfuusiopaineen muutoksesta, vaan todennäköisesti johtui muutoksista sydänlihaksen sähköfysiologisissa ominaisuuksissa. Näin ollen näyttää siltä, ​​​​että lievällä hypotermialla voi olla hyödyllinen rytmihäiriöitä estävä vaikutus sekä hermoja suojaava vaikutus.

Euroopassa on viime aikoina tehty kliinisiä pilottitutkimuksia, jotka viittaavat siihen, että ensihoitajat voivat jäähdyttää elvytystoiminnan aikana. Esimerkiksi Bruel ym. tutkivat 2000 ml:n normaalin suolaliuoksen nopean infuusion toteutettavuutta ja turvallisuutta 4 °C:ssa elvytysprosessin aikana. Tutkimukseen osallistui yhteensä 33 potilasta, joista kahdeksalla potilaalla oli VF sydämen alkurytminä. Suonensisäisen jäähdytyksen jälkeen potilaiden lämpötila laski keskimäärin 2,1 °C.

Vastaavassa pilottitutkimuksessa Kämäräinen et al. jäähdytti seitsemäntoista aikuista potilasta, joilla oli sairaalan ulkopuolinen sydänpysähdys elvytystoiminnan aikana. Verenkierto palautui 13 potilaalla (76 %). Sairaalahoidossa olevien potilaiden lämpötila oli keskimäärin 33,8 °C ja kylmän nesteen keskimääräinen infusoitu tilavuus 1571 ml. Kirjoittajat päättelivät, että terapeuttisen hypotermian induktio sairaalaa edeltävän elvytyshoidon aikana oli mahdollista ja ilmeisesti hyvin siedetty.

Uusimmat tiedot, jotka koskevat erityisesti hengitystoimintoja 52 potilaalla, joita hoidettiin suurella määrällä jääkylmää suolaliuosta, ovat osoittaneet, että hengitystoimintoihin ei ole haitallista vaikutusta.

Ottaen huomioon nämä tukevat laboratorio- ja alustavat kliiniset tiedot sekä aiemman kokemuksemme suuresta sairaalaa edeltävästä tutkimuksesta sydänpysähdyspotilailla, ehdotamme, että teemme lopullisen satunnaistetun, kontrolloidun kokeen ensihoitajan viilentämisestä elvytystoiminnan aikana verrattuna tavanomaiseen hoitoon, mukaan lukien jäähdytykseen saapumisen jälkeen. sairaala.

Hoitoryhmässä ensihoitajat viilentävät välittömästi sydämenpysähdyksen aikana käyttämällä suurta määrää (20 ml/kg, sen jälkeen 10 ml/kg) suonensisäistä bolusta jääkylmää suolaliuosta. Tämä strategia voittaa hoidon viivästymisen, joka havaittiin edellisessä tutkimuksessamme. Siten jäähdytys alkaa huomattavasti aikaisemmin, mikä saattaa johtaa merkittävästi parantuneeseen elvytysnopeuteen ja parempiin neurologisiin tuloksiin.

Kontrolliryhmässä potilaat elvytetään nykyisten protokollien mukaisesti ja jäähdytetään sairaalaan saapumisen jälkeen (nykyinen hoitostandardi).

Tutkimus suoritetaan kahtena rinnakkaisena kliinisenä tutkimuksena, koska tulosten välillä on huomattava ero potilaiden välillä, joilla on VF:n alkuperäinen sydämen rytmi ja potilailla, joilla ei ole VF:tä ​​alkuperäisenä sydämen rytminä.

TUTKIMUKSEN TIEDOT

HYPOTEESI:

Ensihoitajan sydämen jäähdytys elvytysvaiheessa käyttämällä nopeaa jääkylmää (4 astetta C) suuren tilavuuden (30 ml/kg) normaalia suolaliuosta infuusiona, parantaa lopputulosta sairaalasta poistuttaessa verrattuna tavalliseen hoitoon potilailla, joilla on sairaalan ulkopuolinen sydänpysähdys.