Air Verses Oxygen In mycarDial 梗塞研究 (AVOID)

冠動脈疾患 (CAD) は、オーストラリアにおける罹患率と死亡率の主要な原因です [1]。 特に、多くの CAD 患者は、急性血栓性冠動脈閉塞の結果として ST 上昇型心筋梗塞 (STEMI) を呈します。 STEMI を呈する患者に対する最適な治療法は、一次経皮的冠動脈インターベンション (PCI) または血栓溶解薬の投与による再灌流療法です [2、3]。

現在のガイドラインでは、再灌流療法の前に、酸素、アスピリン、硝酸塩などの追加治療を STEMI 患者に推奨しています [4]。 アスピリン[5]および硝酸塩[6]の投与に関する臨床試験からの裏付けとなる証拠はありますが、定期的な酸素補給の使用を支持する前向きランダム化比較臨床試験からのデータはありません。

長年にわたり、主に実験室のデータに基づいて、酸素補給の投与は急性心筋梗塞患者の治療に有益であると考えられてきました。 たとえば、実験室での研究では、麻酔をかけた犬に冠動脈閉塞を行い、21% 酸素、40% 酸素、または 100% 酸素のいずれかを投与しました。 40% 酸素グループでは、空気または 100% 酸素グループと比較して、心筋損傷および梗塞サイズが減少しました [7]。

別の実験室での研究では、犬の 2 つのグループに 90 分間の冠動脈閉塞を行い、その後 72 時間の再灌流を行いました [8]。 1 つのグループは、再灌流の 20 分前から再灌流の 3 時間後まで 100% 吸気酸素を受け取りましたが、空気グループは室内空気を受け取りました。 酸素グループの梗塞サイズは 38% 減少し、左心室駆出率は室内空気を与えられたイヌと比較して改善されました。 このデータは、高濃度の吸入酸素が急性心筋梗塞とそれに続く再灌流療法に有益である可能性があることを示唆しています。

ただし、STEMI 患者の再灌流前および再灌流中の酸素投与は有害である可能性があることを示唆する臨床データが増えています。

たとえば、急性心筋梗塞患者 50 人を対象に、高濃度酸素吸入の血行動態への影響が調査されています [9]。 これにより、心拍出量の低下、血圧の上昇、全身血管抵抗の増加などの悪影響が生じました。 後者は、心筋の仕事を増加させ、心筋虚血を増加させると予想されます。

心筋梗塞患者を対象に、酸素補給を行わない場合と比較して、酸素補給を行う前向き対照試験が 3 件行われています。

二重盲検無作為化院内研究では、心筋梗塞患者 200 人が病院での最初の 24 時間、フェイスマスクによる酸素または空気の補給を受けるように割り当てられました [10]。 2 つのグループはベースラインで同等でした。 死亡率、不整脈の発生率、または鎮痛剤の使用にグループ間で有意差はありませんでした。 酸素を投与された患者では、洞性頻脈の発生率が高かった。 この研究は、合併症のない心筋梗塞において日常的な酸素投与による利益がないことを示唆しています。

2 番目の研究では、50 人の患者が酸素補給または室内空気のいずれかに割り当てられました[11]。 主なアウトカム指標は、鎮痛剤を使用した酸素グループの患者 22 人中 16 人 (72.7%) と、空気グループの患者 20 人中 18 人 (90%) と比較して、鎮痛の必要性でした。 この研究では、死亡率は報告されていません。

ロシアで実施された 3 番目の研究では、137 人の患者が酸素補給 (4 ～ 6L/分) または空気のいずれかに割り当てられました [12]。 空気群では、心不全、心膜炎、リズム障害などの合併症の発生頻度が低かった (リスク比 0.45: 95% CI 0.22 ～ 0.94)。 酸素グループでは 58 人中 1 人の患者が死亡し、空気グループでは 79 人の参加者のうち 1 人も死亡しませんでした。

メタアナリシスでは、これら 3 つの研究に含まれる 387 人の患者の転帰が分析されました [13]。 酸素投与に割り付けられた患者のプールされた死亡リスク比は、intention-to-treat 分析では 2.88 (95% CI 0.88 ～ 9.39)、心筋梗塞が確認された患者では 3.03 (95% CI 0.93 ～ 9.83) でした。 害を示唆しているが、記録された少数の死亡は、この発見が統計的有意性に達していないことを意味した. 疼痛は鎮痛薬の使用によって測定され、酸素群における鎮痛薬の使用の減少に関するプールされたリスク比は 0.97 (95% CI 0.78 ～ 1.20) でした。

上記の研究に加えて、他の臨床研究では、再灌流中の虚血心筋への追加の酸素送達のための新しい技術の使用が検討されています。 心筋梗塞における高圧酸素 (HBO) の役割をテストする臨床試験では、STEMI 患者 112 人が、血栓溶解中に HBO または通常の酸素補給 (マスクで 40% または鼻プロングで 6L/分) のいずれかに割り当てられました [14]。 24 時間のクレアチニンキナーゼレベルまたは退院時の左心室駆出率 (LVEF) には、グループ間に有意差はありませんでした。 全体として、この研究で見られたこのアプローチによる全体的な利点はありませんでした.

再灌流中の高酸素血液による冠動脈再灌流をテストする臨床試験では、PCI を受けている急性 AMI 患者 269 人が無作為に再灌流心筋領域へのカテーテルによる高酸素血液再灌流または正常酸素血液再灌流を受けるように割り当てられました [15]。 30 日で、梗塞サイズ、ST セグメントの解像度、または局所壁運動スコアに有意差はありませんでした。 心機能の改善は、6時間以内に再灌流された前部心筋梗塞の患者で見られましたが、この発見は事後分析でした。

高酸素心筋再灌流に関するすべての研究のメタアナリシスでは、この治療により冠血流が大幅に減少し、冠血管抵抗が増加し、心筋酸素消費量が大幅に減少することがわかりました[16]。 このデータは、酸素補給が有害である可能性があることを確認しているようです.

酸素投与の有効性に関する臨床データが不足しているため、急性冠症候群の管理に関するヨーロッパのガイドラインには現在、酸素補給の推奨事項が含まれていません[17]。 急性冠症候群の管理に関する最近のアメリカ心臓協会のガイドラインは酸素を推奨していますが、この推奨を裏付ける臨床試験の証拠はないと彼らは指摘しています[4]。 2006年オーストラリア国立心臓財団ガイドラインの最新の補遺は、酸素補給の日常的な使用を推奨していません[18]。

要約すると、STEMI および再灌流中の酸素補給の有益性に関する実験的証拠はいくつかありますが、利用可能な臨床データは、酸素が役に立たないか、有害でさえある可能性があることを示唆しています。 酸素は現在、多くの救急車サービスや病院で急性冠症候群の治療に日常的に使用されているため、この状態で酸素を補給する場合と酸素を補給しない場合を比較する前向き臨床試験が必要です[19、20]。

Ambulance Victoria は、この調査を実施できる独自の立場にあります。 Ambulance Victoria の Mobile Intensive Care Ambulance (MICA) には、12 のリード ECG 機能とパルスオキシメトリ モニターが装備されています。 メルボルンでは、MICA は年間約 400 人の STEMI 患者に対応しています。

したがって、退院時の心筋梗塞のサイズへの影響を判断するために、STEMI を呈する低酸素症のない患者を対象に、酸素補給療法と空気を比較するランダム化比較試験を実施することを提案します。

- 参考文献

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