Estudio sobre el infarto de miocardio entre el aire y el oxígeno (AVOID)

La enfermedad de las arterias coronarias (EAC) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en Australia[1]. En particular, muchos pacientes con CAD presentan infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) como resultado de una oclusión trombótica aguda de la arteria coronaria. El tratamiento óptimo para los pacientes que presentan STEMI es la terapia de reperfusión, ya sea con una intervención coronaria percutánea (ICP) primaria o la administración de un fármaco trombolítico [2, 3].

Las guías actuales recomiendan tratamientos adicionales para pacientes con STEMI antes de la terapia de reperfusión, como oxígeno, aspirina y nitratos[4]. Si bien existe evidencia de apoyo de ensayos clínicos para la administración de aspirina[5] y nitratos[6], no hay datos de ensayos clínicos prospectivos, aleatorizados y controlados que respalden el uso de oxígeno suplementario de rutina.

Durante muchos años, la administración de oxígeno suplementario se ha considerado beneficiosa para el tratamiento de pacientes con infarto agudo de miocardio basándose en gran medida en datos experimentales de laboratorio. Por ejemplo, en un estudio de laboratorio, los perros anestesiados se sometieron a una oclusión de la arteria coronaria y luego se les administró oxígeno al 21 %, al 40 % o al 100 %. En el grupo de oxígeno al 40 %, hubo una disminución de la lesión miocárdica y del tamaño del infarto en comparación con los grupos de aire u oxígeno al 100 %[7].

En otro estudio de laboratorio, dos grupos de perros se sometieron a 90 minutos de oclusión coronaria seguida de 72 horas de reperfusión[8]. Un grupo recibió oxígeno inspirado al 100% desde 20 minutos antes de la reperfusión y tres horas después de la reperfusión, mientras que el grupo de aire recibió aire ambiente. El tamaño del infarto en el grupo de oxígeno se redujo en un 38 % y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo mejoró en comparación con los perros que recibieron aire ambiental. Estos datos sugieren que las altas concentraciones de oxígeno inspirado pueden ser beneficiosas en el infarto agudo de miocardio seguido de terapia de reperfusión.

Sin embargo, cada vez hay más datos clínicos que sugieren que la administración de oxígeno antes y durante la reperfusión en pacientes con STEMI puede ser perjudicial.

Por ejemplo, los efectos hemodinámicos de la inhalación de oxígeno en altas concentraciones han sido investigados en 50 pacientes con infarto agudo de miocardio[9]. Esto resultó en efectos adversos que incluyeron una caída en el gasto cardíaco, un aumento en la presión arterial y un aumento de la resistencia vascular sistémica. Se esperaría que este último aumentara el trabajo del miocardio y aumentara la isquemia del miocardio.

Ha habido tres ensayos controlados prospectivos de oxígeno suplementario en comparación con ningún oxígeno suplementario en pacientes con infarto de miocardio.

En un estudio hospitalario aleatorizado, doble ciego, 200 pacientes con infarto de miocardio fueron asignados para recibir oxígeno suplementario o aire administrado mediante mascarilla durante las primeras 24 horas en el hospital[10]. Los dos grupos eran comparables al inicio del estudio. No hubo diferencias significativas en la mortalidad, la incidencia de arritmias o el uso de analgésicos entre los grupos. Hubo una mayor incidencia de taquicardia sinusal en los pacientes que recibieron oxígeno. Este estudio sugirió que no hubo beneficio de la administración rutinaria de oxígeno en el infarto de miocardio no complicado.

En un segundo estudio, 50 pacientes fueron asignados a oxígeno suplementario o aire ambiente[11]. La principal medida de resultado fue el requerimiento de analgesia con 16 de 22 pacientes (72,7%) en el grupo de oxígeno usando opiáceos para el alivio del dolor en comparación con 18 de 20 pacientes (90%) en el grupo de aire. Este estudio no informó la tasa de mortalidad.

En un tercer estudio realizado en Rusia, 137 pacientes fueron asignados a oxígeno suplementario (4-6 l/min) o aire [12]. Las complicaciones que incluyeron insuficiencia cardíaca, pericarditis y trastornos del ritmo ocurrieron con menos frecuencia en el grupo de aire (índice de riesgo 0,45: IC del 95%: 0,22 a 0,94). Un paciente de 58 murió en el grupo de oxígeno y ninguno de los 79 participantes en el grupo de aire.

Un metanálisis analizó los resultados de los 387 pacientes incluidos en estos tres estudios[13]. El cociente de riesgo combinado de muerte para los pacientes asignados a la administración de oxígeno fue de 2,88 (IC del 95 %: 0,88 a 9,39) en un análisis por intención de tratar y de 3,03 (IC del 95 %: 0,93 a 9,83) en pacientes con infarto de miocardio confirmado. Si bien sugería daño, la pequeña cantidad de muertes registradas significó que este hallazgo no alcanzó significación estadística. El dolor se midió por el uso de analgésicos y el riesgo relativo agrupado para la disminución del uso de analgésicos en el grupo de oxígeno fue 0,97 (IC del 95%: 0,78 a 1,20).

Además de los estudios anteriores, otros estudios clínicos han examinado el uso de técnicas novedosas para el suministro adicional de oxígeno al miocardio isquémico durante la reperfusión. En un ensayo clínico que probó el papel del oxígeno hiperbárico (OHB) en el infarto de miocardio, 112 pacientes con IAMCEST fueron asignados a OHB u oxígeno suplementario habitual (40 % con mascarilla o 6 l/min con cánulas nasales) durante la trombólisis[14]. No hubo diferencias significativas entre los grupos en los niveles de creatinina cinasa a las 24 horas o en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) al alta. En general, no se encontró ningún beneficio general con este enfoque en este estudio.

En un ensayo clínico que probó la reperfusión de la arteria coronaria con sangre hiperóxica durante la reperfusión, 269 pacientes con IAM agudo sometidos a ICP fueron asignados al azar para recibir reperfusión de sangre hiperoxémica o reperfusión de sangre normoxémica por catéter en el área del miocardio reperfundido[15]. A los 30 días, no hubo diferencias significativas en el tamaño del infarto, la resolución del segmento ST o la puntuación del movimiento regional de la pared. Aunque se observó una mejoría en la función cardíaca en pacientes con infarto de miocardio anterior que fueron reperfundidos dentro de las 6 horas, este hallazgo fue un análisis post-hoc.

Un metanálisis de todos los estudios de reperfusión miocárdica hiperóxica encontró que este tratamiento provocó una reducción significativa del flujo sanguíneo coronario, un aumento de la resistencia vascular coronaria y una reducción significativa del consumo de oxígeno del miocardio[16]. Estos datos parecen confirmar que el oxígeno suplementario puede ser dañino.

Dada la falta de datos clínicos sobre la eficacia de la administración de oxígeno, las guías europeas para el manejo de los síndromes coronarios agudos no incluyen actualmente una recomendación de oxígeno suplementario[17]. Si bien la guía reciente de la American Heart Association para el manejo de los síndromes coronarios agudos recomienda oxígeno, señala que no hay evidencia de ensayos clínicos que respalde esta recomendación [4]. El apéndice más reciente de las Directrices de la Fundación Nacional del Corazón de Australia de 2006 no recomienda el uso rutinario de oxígeno suplementario[18].

En resumen, si bien existe cierta evidencia de laboratorio del beneficio del oxígeno suplementario durante el IAMCEST y la reperfusión, los datos clínicos disponibles sugieren que el oxígeno puede ser inútil o incluso dañino. Dado que actualmente el oxígeno se utiliza de forma rutinaria en muchos servicios de ambulancia y hospitales para el tratamiento de los síndromes coronarios agudos, se requieren ensayos clínicos prospectivos que comparen el oxígeno suplementario con la ausencia de oxígeno suplementario en esta afección [19, 20].

Ambulance Victoria está en una posición única para llevar a cabo esta investigación. Las ambulancias móviles de cuidados intensivos (MICA) de Ambulance Victoria están equipadas con capacidad para ECG de 12 derivaciones y monitores de oximetría de pulso. En Melbourne, MICA atiende a aproximadamente 400 pacientes STEMI por año.

Por lo tanto, proponemos realizar un ensayo controlado aleatorizado que compare la oxigenoterapia suplementaria con aire en pacientes sin hipoxia que presentan STEMI para determinar el efecto sobre el tamaño del infarto de miocardio al alta hospitalaria.

- Referencias

1. AIHW. Instituto Australiano de Salud y Bienestar Mortalidad por enfermedad cardiovascular: tendencias a diferentes edades. Serie cardiovascular nº 31 Cat nº 47 Canberra: AIHW 2010.
2. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. Directrices de la ACC/AHA para el tratamiento de pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Circulación 2004;110:e82-293.
3. Directrices para el manejo de los síndromes coronarios agudos 2006. Med J agosto de 2006;184:S9-29.
4. O'Connor RE, Brady W, Brooks SC, et al. Parte 10: Síndromes coronarios agudos: Directrices de la Asociación Americana del Corazón de 2010 para la reanimación cardiopulmonar y la atención cardiovascular de emergencia. Circulación 2010;122:S787-817.
5. Freimark D, Matetzky S, Leor J, et al. El momento de la administración de aspirina como determinante de la supervivencia de pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con trombólisis. Am J Cardiol 2002;89:381-5.
6. Charvat J, Kuruvilla T, al Amad H. Efecto beneficioso de la nitroglicerina intravenosa en pacientes con infarto de miocardio no Q. Cardiología 1990;35:49-54.
7. Maroko PR, Radvany P, Braunwald E, Hale SL. Reducción del tamaño del infarto por inhalación de oxígeno después de una oclusión coronaria aguda. Circulación 1975;52:360-8.
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9. Kenmure ACF, Murdoch WR, Beattie AD, Marshall JCB, Cameron AJV. Efectos circulatorios y metabólicos del oxígeno en el infarto de miocardio. Br Med J 1968;4:360-4.
10. Rawles JM, Kenmure AC. Ensayo controlado de oxígeno en infarto de miocardio no complicado. Br Med J 1976;1:1121-3.
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