Powietrze wersety tlenu w badaniu zawału mięśnia sercowego (AVOID)

Choroba wieńcowa (CAD) jest główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności w Australii[1]. W szczególności u wielu pacjentów z CAD występuje zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) w wyniku ostrego zakrzepowego zamknięcia tętnicy wieńcowej. Optymalnym sposobem leczenia pacjentów ze STEMI jest terapia reperfuzyjna z pierwotną przezskórną interwencją wieńcową (PCI) lub podaniem leku trombolitycznego [2, 3].

Aktualne wytyczne zalecają dodatkowe leczenie pacjentów ze STEMI przed terapią reperfuzyjną, takie jak tlen, aspiryna i azotany [4]. Chociaż istnieją potwierdzające dowody z badań klinicznych dotyczących podawania aspiryny[5] i azotanów[6], nie ma danych z prospektywnych, randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych na poparcie stosowania rutynowego dodatkowego tlenu.

Przez wiele lat podawanie dodatkowego tlenu było uważane za korzystne w leczeniu pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, w dużej mierze na podstawie eksperymentalnych danych laboratoryjnych. Na przykład w badaniu laboratoryjnym znieczulonym psom poddano niedrożności tętnicy wieńcowej, a następnie podawano im 21% tlenu, 40% tlenu lub 100% tlenu. W grupie z 40% tlenem stwierdzono zmniejszenie uszkodzenia mięśnia sercowego i rozmiaru zawału w porównaniu z grupami z powietrzem lub 100% tlenem [7].

W innym badaniu laboratoryjnym dwie grupy psów poddano 90-minutowej okluzji wieńcowej, po której nastąpiła 72-godzinna reperfuzja [8]. Jedna grupa otrzymywała 100% wdychanego tlenu na 20 minut przed reperfuzją i trzy godziny po reperfuzji, podczas gdy grupa powietrzna otrzymywała powietrze pokojowe. Rozmiar zawału w grupie otrzymującej tlen zmniejszył się o 38%, a frakcja wyrzutowa lewej komory poprawiła się w porównaniu z psami otrzymującymi powietrze pokojowe. Dane te sugerują, że wysokie stężenia wdychanego tlenu mogą być korzystne w ostrym zawale mięśnia sercowego, po którym następuje terapia reperfuzyjna.

Istnieje jednak coraz więcej danych klinicznych sugerujących, że podawanie tlenu przed reperfuzją iw jej trakcie u pacjentów ze STEMI może być szkodliwe.

Na przykład hemodynamiczne skutki wdychania tlenu w wysokim stężeniu badano u 50 pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego [9]. Spowodowało to działania niepożądane, w tym spadek pojemności minutowej serca, wzrost ciśnienia krwi i wzrost ogólnoustrojowego oporu naczyniowego. Oczekuje się, że to ostatnie zwiększy pracę mięśnia sercowego i zwiększy niedokrwienie mięśnia sercowego.

Przeprowadzono trzy prospektywne, kontrolowane badania uzupełniającego tlenu w porównaniu z brakiem dodatkowego tlenu u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego.

W podwójnie ślepym, randomizowanym badaniu wewnątrzszpitalnym dwustu pacjentów z zawałem mięśnia sercowego przydzielono do otrzymywania dodatkowego tlenu lub powietrza podawanego przez maskę twarzową przez pierwsze 24 godziny w szpitalu[10]. Obie grupy były porównywalne na początku badania. Nie było istotnej różnicy w śmiertelności, częstości występowania arytmii lub stosowaniu leków przeciwbólowych między grupami. U pacjentów otrzymujących tlen częściej występowała tachykardia zatokowa. Badanie to sugerowało, że nie było korzyści z rutynowego podawania tlenu w niepowikłanym zawale mięśnia sercowego.

W drugim badaniu 50 pacjentów przydzielono do dodatkowego tlenu lub powietrza w pomieszczeniu [11]. Główną miarą wyniku było zapotrzebowanie na analgezję u 16 z 22 pacjentów (72,7%) w grupie otrzymującej tlen, stosujących opiaty w celu złagodzenia bólu, w porównaniu z 18 z 20 pacjentów (90%) w grupie otrzymującej powietrze. W tym badaniu nie podano wskaźnika śmiertelności.

W trzecim badaniu przeprowadzonym w Rosji 137 pacjentów przydzielono do dodatkowego tlenu (4-6 l/min) lub powietrza [12]. Powikłania, w tym niewydolność serca, zapalenie osierdzia i zaburzenia rytmu, występowały rzadziej w grupie powietrza (współczynnik ryzyka 0,45: 95% CI 0,22 do 0,94). Jeden pacjent z 58 zmarł w grupie tlenowej i żaden z 79 uczestników w grupie powietrznej.

W metaanalizie przeanalizowano wyniki u 387 pacjentów włączonych do tych trzech badań[13]. Łączny współczynnik ryzyka zgonu dla pacjentów przydzielonych do podawania tlenu wyniósł 2,88 (95% CI 0,88 do 9,39) w analizie zgodnej z zamiarem leczenia i 3,03 (95% CI 0,93 do 9,83) u pacjentów z potwierdzonym zawałem mięśnia sercowego. Chociaż sugeruje to szkodę, niewielka liczba zarejestrowanych zgonów oznaczała, że ​​odkrycie to nie osiągnęło istotności statystycznej. Ból mierzono za pomocą środków przeciwbólowych, a łączny współczynnik ryzyka dla zmniejszonego użycia środków przeciwbólowych w grupie otrzymującej tlen wyniósł 0,97 (95% CI 0,78 do 1,20).

Oprócz powyższych badań, w innych badaniach klinicznych zbadano zastosowanie nowych technik dostarczania dodatkowego tlenu do niedokrwionego mięśnia sercowego podczas reperfuzji. W badaniu klinicznym oceniającym rolę tlenu hiperbarycznego (HBO) w zawale mięśnia sercowego, 112 pacjentów ze STEMI zostało przydzielonych do HBO lub zwykłego dodatkowego tlenu (40% przez maskę lub 6 l/min przez końcówki nosowe) podczas trombolizy [14]. Nie było istotnej różnicy między grupami w poziomach kinazy kreatyniny po 24 godzinach lub frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) przy wypisie. Ogólnie rzecz biorąc, nie stwierdzono ogólnych korzyści z tego podejścia w tym badaniu.

W badaniu klinicznym oceniającym reperfuzję tętnicy wieńcowej za pomocą krwi hiperoksemicznej podczas reperfuzji, 269 pacjentów z ostrym AMI poddawanych PCI zostało losowo przydzielonych do reperfuzji krwi hiperoksemicznej lub reperfuzji krwi normoksemicznej przez cewnik do obszaru reperfundowanego mięśnia sercowego [15]. Po 30 dniach nie było znaczącej różnicy w wielkości zawału, rozdzielczości odcinka ST ani regionalnej punktacji ruchu ściany. Chociaż poprawę czynności serca zaobserwowano u pacjentów z przednim zawałem mięśnia sercowego, u których wykonano reperfuzję w ciągu 6 godzin, odkrycie to było analizą post-hoc.

Metaanaliza wszystkich badań hiperoksycznej reperfuzji mięśnia sercowego wykazała, że ​​leczenie to powodowało istotne zmniejszenie przepływu wieńcowego, wzrost oporu naczyń wieńcowych oraz istotne zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy [16]. Dane te wydają się potwierdzać, że dodatkowy tlen może być szkodliwy.

Ze względu na brak danych klinicznych dotyczących skuteczności podawania tlenu, europejskie wytyczne postępowania w ostrych zespołach wieńcowych nie zawierają obecnie zaleceń dotyczących suplementacji tlenem [17]. Chociaż najnowsze wytyczne American Heart Association dotyczące postępowania w ostrych zespołach wieńcowych zalecają podanie tlenu, zauważają, że nie ma dowodów z badań klinicznych na poparcie tego zalecenia [4]. Najnowszy dodatek do wytycznych Australian National Heart Foundation z 2006 r. nie zaleca rutynowego stosowania dodatkowego tlenu [18].

Podsumowując, chociaż istnieją dowody laboratoryjne na korzyści z dodatkowego podawania tlenu podczas STEMI i reperfuzji, dostępne dane kliniczne sugerują, że tlen może być bezużyteczny, a nawet szkodliwy. Ponieważ tlen jest obecnie rutynowo stosowany w wielu karetkach pogotowia i szpitalach w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych, wymagane są prospektywne badania kliniczne porównujące suplementację tlenem z brakiem podawania tlenu w tym stanie [19, 20].

Ambulance Victoria ma wyjątkową pozycję do podjęcia tych badań. Mobilne karetki intensywnej terapii (MICA) Ambulance Victoria są wyposażone w 12 odprowadzeń EKG i monitory pulsoksymetryczne. W Melbourne MICA pomaga rocznie około 400 pacjentom ze STEMI.

Dlatego proponujemy przeprowadzenie randomizowanego, kontrolowanego badania porównującego tlenoterapię uzupełniającą z powietrzem u pacjentów bez niedotlenienia, u których występuje STEMI, w celu określenia wpływu na wielkość zawału mięśnia sercowego przy wypisie ze szpitala.

- Bibliografia

1. AIHW. Australijski Instytut Zdrowia i Opieki Społecznej Śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych: trendy w różnym wieku. Serie sercowo-naczyniowe nr 31 Cat nr 47 Canberra: AIHW 2010.
2. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW i in. Wytyczne ACC/AHA dotyczące postępowania z pacjentami z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. Cyrkulacja 2004;110:e82-293.
3. Wytyczne postępowania w ostrych zespołach wieńcowych 2006. Środ. J Aust 2006;184:S9-29.
4. O'Connor RE, Brady W, Brooks SC i in. Część 10: Ostre zespoły wieńcowe: wytyczne American Heart Association z 2010 r. dotyczące resuscytacji krążeniowo-oddechowej i doraźnej opieki sercowo-naczyniowej. Nakład 2010;122:S787-817.
5. Freimark D, Matetzky S, Leor J i in. Czas podania aspiryny jako wyznacznik przeżycia pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego leczonych trombolitycznie. Am J Cardiol 2002;89:381-5.
6. Charvat J, Kuruvilla T, al Amad H. Korzystny wpływ dożylnej nitrogliceryny u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego innego niż Q. Kardiologia 1990;35:49-54.
7. Maroko PR, Radvany P, Braunwald E, Hale SL. Zmniejszenie rozmiaru zawału przez inhalację tlenową po ostrym zatorze wieńcowym. Cyrkulacja 1975;52:360-8.
8. Kelly RF, Hursey TL, Parrillo JE, Schaer GL. Wpływ podawania 100% tlenu na rozmiar zawału i funkcję lewej komory w psim modelu zawału mięśnia sercowego i reperfuzji. Am Heart J 1995;130:957-65.
9. Kenmure ACF, Murdoch WR, Beattie AD, Marshall JCB, Cameron AJV. Krążeniowe i metaboliczne skutki tlenu w zawale mięśnia sercowego. Br Med J 1968;4:360-4.
10. Rawles JM, Kenmure AC. Kontrolowana próba tlenu w niepowikłanym zawale mięśnia sercowego. Br Med J 1976;1:1121-3.
11. Wilson AT, Channer KS. Hipoksemia i tlenoterapia uzupełniająca w pierwszych 24 godzinach po zawale mięśnia sercowego: rola pulsoksymetrii. JR Coll Physicians Lond 1997;31:657-61.
12. Ukholkina GB, Kostianov I, Kuchkina NV, Grendo EP, Gofman Ia B. [Efekt tlenoterapii stosowanej w połączeniu z reperfuzją u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego]. Kardiologii 2005;45:59.
13. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T. Terapia tlenowa w ostrym zawale mięśnia sercowego. System bazy danych Cochrane Rev 2010;6:CD007160.
14. Stavitsky Y, Shandling AH, Ellestad MH i in. Tlen hiperbaryczny i tromboliza w zawale mięśnia sercowego: randomizowane, wieloośrodkowe badanie „HOT MI”. Kardiologia 1998;90:131-6.
15. O'Neill WW, Martin JL, Dixon SR i in. Ostry zawał mięśnia sercowego z terapią hiperoksemiczną (AMIHOT): prospektywna, randomizowana próba śródwieńcowej reperfuzji hiperoksemicznej po przezskórnej interwencji wieńcowej. Journal of American College of Cardiology 2007;50:397-405.
16. Farquhar H, Weatherall M, Wijesinghe M i in. Przegląd systematyczny badań wpływu hiperoksji na przepływ wieńcowy. American Heart Journal 2009;158:371-7.
17. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D i in. Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST. European Heart Journal 2007;28:1598-660.
18. Grupa pisarska ACS. Dodatek z 2010 r. do wytycznych National Heart Foundation of Australia/Cardiac Society of Australia and New Zealand dotyczących postępowania w ostrych zespołach wieńcowych (ACS) 2006. Ostateczny projekt formularza 2010.
19. Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Weatherall M, Beasley R. Rutynowe stosowanie tlenu w leczeniu zawału mięśnia sercowego: przegląd systematyczny. Serce 2009;95:198-202.
20. Moradkhan R, Sinoway LI. Ponowne spojrzenie na rolę tlenoterapii u pacjentów z chorobami serca. J Am Coll Cardiol 2010;56:1013-6.
21. Di Chiara A, Dall'Armellina E, Badano LP, Meduri S, Pezzutto N, Fioretti PM. Wartość predykcyjna troponiny sercowej I w porównaniu z pasmem kinazy kreatynowej mięśnia sercowego do oceny wielkości zawału mierzonej za pomocą rezonansu magnetycznego serca. Journal of Cardiovascular Medicine 2010;11:587-92 10.2459/JCM.0b013e3283383153.
22. Chia S, Senatore F, Raffel OC, Lee H, Wackers FJT, Jang I-K. Użyteczność biomarkerów sercowych w przewidywaniu wielkości zawału, funkcji lewej komory i wyniku klinicznego po pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:415-23.
23. Hallén J, Maria S, Per J, Dan A, Peter MC. Wpływ regeneracji odcinka ST na wielkość zawału i frakcję wyrzutową u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, poddawanych pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej. American Journal of Cardiology 2010;105:1223-8.
24. Gotberg M, Olivecrona GK, Koul S i in. Pilotażowe badanie szybkiego chłodzenia zimną solą fizjologiczną i chłodzenia wewnątrznaczyniowego przed reperfuzją u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. Circ Cardiovasc Interv 2010:CIRCINTERVENTIONS.110.957902.
25. Wright J, Adriaenssens T, Dymarkowski S, Desmet W, Bogaert J. Kwantyfikacja zagrożonego obszaru mięśnia sercowego za pomocą CMR ważonego T2: porównanie z CMR ze wzmocnieniem kontrastowym i angiografią wieńcową. JACC: Obrazowanie sercowo-naczyniowe 2009;2:825-31.
26. Roubille F, Samri A, Cornillet L i in. Rutynowo wykonalna ocena wielu biomarkerów do przewidywania rokowania po rewaskularyzacji STEMI. Europejskie czasopismo chorób wewnętrznych 2010;21:131-6.
27. Davis DP, Graydon C, Stein R i in. Pozytywna wartość predykcyjna interpretacji 12-odprowadzeniowego elektrokardiogramu przedszpitalnego przez ratownika medycznego i lekarza ratunkowego. Doraźna opieka przedszpitalna 2007;11:399-402.