L'aria contro l'ossigeno nello studio sull'infarto del miocardio (AVOID)

La malattia coronarica (CAD) è una delle principali cause di morbilità e mortalità in Australia[1]. In particolare, molti pazienti con CAD presentano infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) a seguito di occlusione trombotica acuta dell'arteria coronaria. Il trattamento ottimale per i pazienti che presentano STEMI è la terapia di riperfusione con intervento coronarico percutaneo primario (PCI) o la somministrazione di un farmaco trombolitico[2, 3].

Le attuali linee guida raccomandano trattamenti aggiuntivi per i pazienti con STEMI prima della terapia di riperfusione, come ossigeno, aspirina e nitrati[4]. Sebbene esistano prove a sostegno degli studi clinici per la somministrazione di aspirina[5] e nitrati[6], non esistono dati provenienti da studi clinici prospettici, randomizzati e controllati a sostegno dell'uso di ossigeno supplementare di routine.

Per molti anni, la somministrazione di ossigeno supplementare è stata considerata vantaggiosa per il trattamento di pazienti con infarto miocardico acuto in gran parte sulla base di dati sperimentali di laboratorio. Ad esempio, in uno studio di laboratorio, i cani anestetizzati sono stati sottoposti a occlusione dell'arteria coronaria e sono stati quindi somministrati ossigeno al 21%, ossigeno al 40% o ossigeno al 100%. Nel gruppo con ossigeno al 40%, si è verificata una riduzione del danno miocardico e delle dimensioni dell'infarto rispetto ai gruppi con aria o ossigeno al 100%[7].

In un altro studio di laboratorio, due gruppi di cani sono stati sottoposti a 90 minuti di occlusione coronarica seguiti da 72 ore di riperfusione[8]. Un gruppo ha ricevuto ossigeno inspirato al 100% da 20 minuti prima della riperfusione e tre ore dopo la riperfusione, mentre il gruppo dell'aria ha ricevuto aria ambiente. La dimensione dell'infarto nel gruppo ossigeno era ridotta del 38% e la frazione di eiezione ventricolare sinistra era migliorata rispetto ai cani che ricevevano aria ambiente. Questi dati suggeriscono che alte concentrazioni di ossigeno inspirato possono essere di beneficio nell'infarto miocardico acuto seguito da terapia di riperfusione.

Tuttavia, vi sono dati clinici in aumento che suggeriscono che la somministrazione di ossigeno prima e durante la riperfusione nei pazienti con STEMI può essere dannosa.

Ad esempio, gli effetti emodinamici dell'inalazione di ossigeno ad alta concentrazione sono stati studiati in 50 pazienti con infarto miocardico acuto[9]. Ciò ha provocato effetti avversi tra cui un calo della gittata cardiaca, un aumento della pressione sanguigna e un aumento della resistenza vascolare sistemica. Quest'ultimo dovrebbe aumentare il lavoro miocardico e aumentare l'ischemia miocardica.

Ci sono stati tre studi prospettici controllati di ossigeno supplementare rispetto a nessun ossigeno supplementare nei pazienti con infarto del miocardio.

In uno studio ospedaliero randomizzato in doppio cieco, duecento pazienti con infarto miocardico sono stati assegnati a ricevere ossigeno supplementare o aria somministrata tramite maschera facciale per le prime 24 ore in ospedale[10]. I due gruppi erano comparabili al basale. Non c'era alcuna differenza significativa nella mortalità, nell'incidenza di aritmie o nell'uso di analgesici tra i gruppi. C'era una maggiore incidenza di tachicardia sinusale nei pazienti trattati con ossigeno. Questo studio ha suggerito che non vi era alcun beneficio dalla somministrazione di routine di ossigeno nell'infarto miocardico non complicato.

In un secondo studio, 50 pazienti sono stati assegnati all'ossigeno supplementare o all'aria ambiente[11]. La principale misura di esito era la necessità di analgesia con 16 pazienti su 22 (72,7%) nel gruppo ossigeno che utilizzavano oppiacei per alleviare il dolore rispetto a 18 pazienti su 20 (90%) nel gruppo aria. Questo studio non ha riportato il tasso di mortalità.

In un terzo studio condotto in Russia, 137 pazienti sono stati assegnati all'ossigeno supplementare (4-6L/Min) o all'aria[12]. Le complicanze tra cui insufficienza cardiaca, pericardite e disturbi del ritmo si sono verificate meno frequentemente nel gruppo aereo (rapporto di rischio 0,45: IC 95% da 0,22 a 0,94). Un paziente su 58 è morto nel gruppo ossigeno e nessuno su 79 partecipanti nel gruppo aria.

Una meta-analisi ha analizzato i risultati nei 387 pazienti inclusi in questi tre studi[13]. Il rapporto di rischio aggregato di morte per i pazienti assegnati alla somministrazione di ossigeno era 2,88 (IC 95% da 0,88 a 9,39) in un'analisi intent-to-treat e 3,03 (IC 95% da 0,93 a 9,83) nei pazienti con infarto miocardico confermato. Sebbene suggestivo di danno, il piccolo numero di decessi registrati ha fatto sì che questa scoperta non raggiungesse la significatività statistica. Il dolore è stato misurato mediante l'uso di analgesici e il rapporto di rischio aggregato per la riduzione dell'uso di analgesici nel gruppo ossigeno era 0,97 (IC 95% da 0,78 a 1,20).

Oltre agli studi di cui sopra, altri studi clinici hanno esaminato l'uso di nuove tecniche per l'apporto di ossigeno aggiuntivo al miocardio ischemico durante la riperfusione. In uno studio clinico che ha testato il ruolo dell'ossigeno iperbarico (HBO) nell'infarto del miocardio, 112 pazienti con STEMI sono stati assegnati all'HBO o all'ossigeno supplementare abituale (40% con maschera o 6L/min con cannule nasali) durante la trombolisi[14]. Non c'era alcuna differenza significativa tra i gruppi nei livelli di creatinina chinasi a 24 ore o nella frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF) alla dimissione. Nel complesso, non vi è stato alcun vantaggio complessivo con questo approccio trovato in questo studio.

In uno studio clinico che ha testato la riperfusione dell'arteria coronarica con sangue iperossico durante la riperfusione, 269 pazienti con IMA acuto sottoposti a PCI sono stati assegnati in modo casuale a ricevere riperfusione ematica iperossimica o riperfusione ematica normossica mediante catetere nell'area del miocardio riperfuso[15]. A 30 giorni, non vi era alcuna differenza significativa nella dimensione dell'infarto, nella risoluzione del segmento ST o nel punteggio di movimento della parete regionale. Sebbene sia stato osservato un miglioramento della funzione cardiaca nei pazienti con infarto del miocardio anteriore che sono stati riperfusi entro 6 ore, questo risultato è stato un'analisi post-hoc.

Una meta-analisi di tutti gli studi sulla riperfusione miocardica iperossica ha rilevato che questo trattamento ha causato una significativa riduzione del flusso sanguigno coronarico, un aumento della resistenza vascolare coronarica e una significativa riduzione del consumo di ossigeno del miocardio[16]. Questi dati sembrano confermare che l'ossigeno supplementare può essere dannoso.

Data la mancanza di dati clinici sull'efficacia della somministrazione di ossigeno, le linee guida europee per la gestione delle sindromi coronariche acute non includono ora una raccomandazione per l'ossigeno supplementare[17]. Sebbene le recenti linee guida dell'American Heart Association per la gestione delle sindromi coronariche acute raccomandino l'ossigeno, notano che non ci sono prove cliniche a sostegno di questa raccomandazione[4]. L'addendum più recente alle linee guida della Australian National Heart Foundation del 2006 non raccomanda l'uso di routine di ossigeno supplementare[18].

In sintesi, mentre ci sono alcune prove di laboratorio di beneficio per l'ossigeno supplementare durante lo STEMI e la riperfusione, i dati clinici disponibili suggeriscono che l'ossigeno può essere inutile o addirittura dannoso. Poiché l'ossigeno è attualmente utilizzato di routine in molti servizi di ambulanza e ospedali per il trattamento delle sindromi coronariche acute, sono necessari studi clinici prospettici che confrontino l'ossigeno supplementare con l'assenza di ossigeno supplementare in questa condizione[19, 20].

Ambulance Victoria è in una posizione unica per intraprendere questa ricerca. Le ambulanze mobili per terapia intensiva (MICA) dell'ambulanza Victoria sono dotate di capacità ECG a 12 derivazioni e monitor per pulsossimetria. A Melbourne, MICA assiste circa 400 pazienti con STEMI all'anno.

Proponiamo quindi di intraprendere uno studio randomizzato e controllato confrontando l'ossigenoterapia supplementare con l'aria in pazienti senza ipossia che presentano STEMI per determinare l'effetto sulla dimensione dell'infarto miocardico alla dimissione dall'ospedale.

- Riferimenti

1. AIHW. Australian Institute of Health and Welfare Mortalità per malattie cardiovascolari: tendenze a diverse età. Serie cardiovascolare n. 31 Cat n. 47 Canberra: AIHW 2010.
2. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. Linee guida ACC/AHA per la gestione dei pazienti con infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST. Circolazione 2004;110:e82-293.
3. Linee guida per la gestione delle sindromi coronariche acute 2006. Med J Agosto 2006;184:S9-29.
4. O'Connor RE, Brady W, Brooks SC, et al. Parte 10: Sindromi coronariche acute: Linee guida 2010 dell'American Heart Association per la rianimazione cardiopolmonare e l'assistenza cardiovascolare di emergenza. Circolazione 2010;122:S787-817.
5. Freimark D, Matetzky S, Leor J, et al. Timing della somministrazione di aspirina come determinante della sopravvivenza dei pazienti con infarto miocardico acuto trattati con trombolisi. Am J Cardiol 2002;89:381-5.
6. Charvat J, Kuruvilla T, al Amad H. Effetto benefico della nitroglicerina per via endovenosa in pazienti con infarto miocardico non Q. Cardiologia 1990;35:49-54.
7. Maroko PR, Radvany P, Braunwald E, Hale SL. Riduzione delle dimensioni dell'infarto mediante inalazione di ossigeno a seguito di occlusione coronarica acuta. Circolazione 1975;52:360-8.
8. Kelly RF, Hursey TL, Parrillo JE, Schaer GL. Effetto della somministrazione di ossigeno al 100% sulla dimensione dell'infarto e sulla funzione ventricolare sinistra in un modello canino di infarto miocardico e riperfusione. Sono il cuore J 1995; 130: 957-65.
9. Kenmure ACF, Murdoch WR, Beattie AD, Marshall JCB, Cameron AJV. Effetti circolatori e metabolici dell'ossigeno nell'infarto miocardico. Br Med J 1968;4:360-4.
10. Rawles JM, Kenmure AC. Sperimentazione controllata dell'ossigeno nell'infarto miocardico non complicato. Br Med J 1976;1:1121-3.
11. Wilson AT, Channel KS. Ipossiemia e ossigenoterapia supplementare nelle prime 24 ore dopo infarto miocardico: il ruolo della pulsossimetria. JR Coll Physicians Lond 1997;31:657-61.
12. Ukholkina GB, Kostianov I, Kuchkina NV, Grendo EP, Gofman Ia B. [Effetto dell'ossigenoterapia usata in combinazione con la riperfusione in pazienti con infarto miocardico acuto]. Cardiologia 2005;45:59.
13. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T. Ossigenoterapia per infarto miocardico acuto. Cochrane Database Syst Rev 2010;6:CD007160.
14. Stavitsky Y, Shandling AH, Ellestad MH, et al. Ossigeno iperbarico e trombolisi nell'infarto del miocardio: lo studio multicentrico randomizzato "HOT MI". Cardiologia 1998;90:131-6.
15. O'Neill WW, Martin JL, Dixon SR, et al. Infarto miocardico acuto con terapia iperossiemica (AMIHOT): uno studio prospettico randomizzato di riperfusione iperossiemica intracoronarica dopo intervento coronarico percutaneo. Giornale dell'American College of Cardiology 2007;50:397-405.
16. Farquhar H, Weatherall M, Wijesinghe M, et al. Revisione sistematica degli studi sull'effetto dell'iperossia sul flusso sanguigno coronarico. Giornale americano del cuore 2009; 158: 371-7.
17. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Linee guida per la diagnosi e il trattamento delle sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST. Giornale europeo del cuore 2007;28:1598-660.
18. Gruppo di scrittura ACS. Addendum del 2010 alle linee guida della National Heart Foundation of Australia/Cardiac Society of Australia e Nuova Zelanda per la gestione delle sindromi coronariche acute (ACS) 2006. Progetto finale modulo 2010.
19. Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Weatherall M, Beasley R. Uso di routine dell'ossigeno nel trattamento dell'infarto del miocardio: revisione sistematica. Cuore 2009;95:198-202.
20. Moradkhan R, Sinoway LI. Rivisitazione del ruolo dell'ossigenoterapia nei pazienti cardiopatici. J Am Coll Cardiol 2010;56:1013-6.
21. Di Chiara A, Dall'Armellina E, Badano LP, Meduri S, Pezzutto N, Fioretti PM. Valore predittivo della troponina cardiaca I rispetto alla creatina chinasi-banda miocardica per la valutazione della dimensione dell'infarto misurata mediante risonanza magnetica cardiaca. Journal of Cardiovascular Medicine 2010;11:587-92 10.2459/JCM.0b013e3283383153.
22. Chia S, Senatore F, Raffel OC, Lee H, Wackers FJT, Jang I-K. Utilità dei biomarcatori cardiaci nella previsione delle dimensioni dell'infarto, della funzione ventricolare sinistra e dell'esito clinico dopo intervento coronarico percutaneo primario per infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST. J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:415-23.
23. Hallén J, Maria S, Per J, Dan A, Peter MC. Influenza del recupero del segmento ST sulla dimensione dell'infarto e sulla frazione di eiezione nei pazienti con infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST sottoposti a intervento coronarico percutaneo primario. L'American Journal of Cardiology 2010;105:1223-8.
24. Gotberg M, Olivecrona GK, Koul S, et al. Uno studio pilota sul raffreddamento rapido mediante soluzione salina fredda e raffreddamento endovascolare prima della riperfusione in pazienti con infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST. Circ Cardiovasc Interv 2010:CIRCINTERVENTIONS.110.957902.
25. Wright J, Adriaenssens T, Dymarkowski S, Desmet W, Bogaert J. Quantificazione dell'area miocardica a rischio con CMR pesata in T2: confronto con CMR con contrasto e angiografia coronarica. JACC: Imaging cardiovascolare 2009;2:825-31.
26. Roubille F, Samri A, Cornillet L, et al. Punteggio di biomarcatori multipli di routine fattibile per predire la prognosi dopo STEMI rivascolarizzato. Rivista europea di medicina interna 2010;21:131-6.
27. Davis DP, Graydon C, Stein R, et al. Il valore predittivo positivo dell'interpretazione del paramedico rispetto al medico di emergenza dell'elettrocardiogramma preospedaliero a 12 derivazioni. Pronto Soccorso Preospedaliero 2007;11:399-402.