L'air contre l'oxygène dans l'étude sur l'infarctus du myocarde (AVOID)

La coronaropathie (CAD) est l'une des principales causes de morbidité et de mortalité en Australie[1]. En particulier, de nombreux patients atteints de coronaropathie présentent un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) à la suite d'une occlusion thrombotique aiguë de l'artère coronaire. Le traitement optimal pour les patients présentant un STEMI est la thérapie de reperfusion soit avec une intervention coronarienne percutanée primaire (ICP) soit avec l'administration d'un médicament thrombolytique [2, 3].

Les directives actuelles recommandent des traitements supplémentaires pour les patients atteints de STEMI avant la thérapie de reperfusion, tels que l'oxygène, l'aspirine et les nitrates [4]. Bien qu'il existe des preuves à l'appui d'essais cliniques pour l'administration d'aspirine[5] et de nitrates[6], il n'y a pas de données d'essais cliniques prospectifs, randomisés et contrôlés pour soutenir l'utilisation d'oxygène supplémentaire de routine.

Pendant de nombreuses années, l'administration d'oxygène supplémentaire a été considérée comme bénéfique pour le traitement des patients atteints d'infarctus aigu du myocarde, en grande partie sur la base de données expérimentales de laboratoire. Par exemple, dans une étude en laboratoire, des chiens anesthésiés ont subi une occlusion de l'artère coronaire et ont ensuite reçu de l'oxygène à 21 %, de l'oxygène à 40 % ou de l'oxygène à 100 %. Dans le groupe à 40 % d'oxygène, les lésions myocardiques et la taille de l'infarctus ont diminué par rapport aux groupes à air ou à 100 % d'oxygène [7].

Dans une autre étude en laboratoire, deux groupes de chiens ont subi 90 minutes d'occlusion coronarienne suivies de 72 heures de reperfusion[8]. Un groupe a reçu de l'oxygène inspiré à 100 % 20 minutes avant la reperfusion et trois heures après la reperfusion tandis que le groupe à air a reçu de l'air ambiant. La taille de l'infarctus dans le groupe oxygène a été réduite de 38 % et la fraction d'éjection ventriculaire gauche a été améliorée par rapport aux chiens recevant l'air ambiant. Ces données suggèrent que des concentrations élevées d'oxygène inspiré peuvent être bénéfiques dans l'infarctus aigu du myocarde suivi d'une thérapie de reperfusion.

Cependant, de plus en plus de données cliniques suggèrent que l'administration d'oxygène avant et pendant la reperfusion chez les patients atteints de STEMI peut être nocive.

Par exemple, les effets hémodynamiques de l'inhalation d'oxygène à haute concentration ont été étudiés chez 50 patients atteints d'infarctus aigu du myocarde [9]. Cela a entraîné des effets indésirables, notamment une chute du débit cardiaque, une augmentation de la pression artérielle et une augmentation de la résistance vasculaire systémique. On s'attendrait à ce que ce dernier augmente le travail myocardique et augmente l'ischémie myocardique.

Il y a eu trois essais contrôlés prospectifs comparant l'oxygène supplémentaire à l'absence d'oxygène supplémentaire chez des patients ayant subi un infarctus du myocarde.

Dans une étude hospitalière randomisée en double aveugle, deux cents patients atteints d'infarctus du myocarde ont été répartis pour recevoir un supplément d'oxygène ou d'air administré par masque facial pendant les 24 premières heures à l'hôpital [10]. Les deux groupes étaient comparables au départ. Il n'y avait pas de différence significative dans la mortalité, l'incidence des arythmies ou l'utilisation d'analgésiques entre les groupes. Il y avait une incidence plus élevée de tachycardie sinusale chez les patients recevant de l'oxygène. Cette étude a suggéré qu'il n'y avait aucun avantage à l'administration systématique d'oxygène dans l'infarctus du myocarde non compliqué.

Dans une deuxième étude, 50 patients ont reçu soit de l'oxygène supplémentaire, soit de l'air ambiant [11]. Le principal critère de jugement était le besoin d'analgésie, 16 des 22 patients (72,7 %) du groupe oxygène utilisant des opiacés pour soulager la douleur, contre 18 des 20 patients (90 %) du groupe air. Cette étude n'a pas rapporté le taux de mortalité.

Dans une troisième étude menée en Russie, 137 patients ont reçu soit de l'oxygène supplémentaire (4-6L/min) soit de l'air[12]. Les complications, y compris l'insuffisance cardiaque, la péricardite et les troubles du rythme, sont survenues moins fréquemment dans le groupe de l'air (rapport de risque 0,45 : IC à 95 % 0,22 à 0,94). Un patient sur 58 est décédé dans le groupe oxygène et aucun sur 79 participants dans le groupe air.

Une méta-analyse a analysé les résultats chez les 387 patients inclus dans ces trois études [13]. Le risque relatif de décès combiné pour les patients assignés à l'administration d'oxygène était de 2,88 (IC à 95 % 0,88 à 9,39) dans une analyse en intention de traiter et de 3,03 (IC à 95 % 0,93 à 9,83) chez les patients ayant un infarctus du myocarde confirmé. Bien que suggérant un préjudice, le petit nombre de décès enregistrés signifiait que ce résultat n'atteignait pas la signification statistique. La douleur a été mesurée par l'utilisation d'analgésiques et le risque relatif combiné pour une diminution de l'utilisation d'analgésiques dans le groupe oxygène était de 0,97 (IC à 95 % 0,78 à 1,20).

En plus des études ci-dessus, d'autres études cliniques ont examiné l'utilisation de nouvelles techniques pour l'apport d'oxygène supplémentaire au myocarde ischémique pendant la reperfusion. Dans un essai clinique testant le rôle de l'oxygène hyperbare (OHB) dans l'infarctus du myocarde, 112 patients atteints de STEMI ont été assignés à l'OHB ou à l'oxygène supplémentaire habituel (40 % par masque ou 6 L/min par lunettes nasales) pendant la thrombolyse [14]. Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes dans les niveaux de créatinine kinase à 24 heures ou la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) à la sortie. Dans l'ensemble, il n'y avait aucun avantage global avec cette approche trouvée dans cette étude.

Dans un essai clinique testant la reperfusion de l'artère coronaire avec du sang hyperoxique pendant la reperfusion, 269 patients atteints d'IAM aigu subissant une ICP ont été répartis au hasard pour recevoir une reperfusion sanguine hyperoxémique ou une reperfusion sanguine normoxémique par cathéter dans la zone du myocarde reperfusé [15]. À 30 jours, il n'y avait pas de différence significative dans la taille de l'infarctus, la résolution du segment ST ou le score de mouvement de la paroi régionale. Bien qu'une amélioration de la fonction cardiaque ait été observée chez les patients atteints d'IM antérieur qui ont été reperfusés dans les 6 heures, cette découverte était une analyse post-hoc.

Une méta-analyse de toutes les études sur la reperfusion myocardique hyperoxique a révélé que ce traitement provoquait une réduction significative du débit sanguin coronaire, une augmentation de la résistance vasculaire coronarienne et une réduction significative de la consommation d'oxygène myocardique [16]. Ces données semblent confirmer que l'oxygène supplémentaire peut être nocif.

Compte tenu du manque de données cliniques sur l'efficacité de l'administration d'oxygène, les recommandations européennes pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus n'incluent plus aujourd'hui de recommandation d'oxygénothérapie[17]. Bien que la récente directive de l'American Heart Association pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus recommande l'oxygène, ils notent qu'il n'existe aucune preuve d'essai clinique pour étayer cette recommandation [4]. L'addendum le plus récent aux directives 2006 de l'Australian National Heart Foundation ne recommande pas l'utilisation systématique d'oxygène supplémentaire[18].

En résumé, bien qu'il existe des preuves en laboratoire d'un bénéfice pour l'oxygène supplémentaire pendant le STEMI et la reperfusion, les données cliniques disponibles suggèrent que l'oxygène peut être inutile ou même nocif. Étant donné que l'oxygène est actuellement utilisé de manière routinière dans de nombreux services ambulanciers et hôpitaux dans le traitement des syndromes coronariens aigus, des essais cliniques prospectifs comparant l'oxygène supplémentaire à l'absence d'oxygène supplémentaire dans cette condition sont nécessaires [19, 20].

Ambulance Victoria est particulièrement bien placée pour entreprendre cette recherche. Les ambulances mobiles de soins intensifs (MICA) d'Ambulance Victoria sont équipées d'un ECG à 12 dérivations et de moniteurs d'oxymétrie de pouls. À Melbourne, MICA assiste environ 400 patients STEMI par an.

Nous proposons donc d'entreprendre un essai contrôlé randomisé comparant l'oxygénothérapie supplémentaire à l'air chez des patients sans hypoxie qui présentent un STEMI afin de déterminer l'effet sur la taille de l'infarctus du myocarde à la sortie de l'hôpital.

- Les références

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