Air Verses Oxygen In Myokardial Infarction Study (AVOID)

Kranskärlssjukdom (CAD) är en ledande orsak till sjuklighet och dödlighet i Australien[1]. Särskilt många patienter med CAD uppvisar ST-förhöjd hjärtinfarkt (STEMI) som ett resultat av akut trombotisk kransartärocklusion. Den optimala behandlingen för patienter med STEMI är reperfusionsterapi antingen med primär perkutan kranskärlsintervention (PCI) eller administrering av ett trombolytiskt läkemedel[2, 3].

Nuvarande riktlinjer rekommenderar ytterligare behandlingar för patienter med STEMI före reperfusionsbehandling, såsom syre, acetylsalicylsyra och nitrater[4]. Även om det finns stödjande bevis från kliniska prövningar för administrering av acetylsalicylsyra[5] och nitrater[6], finns det inga data från prospektiva, randomiserade, kontrollerade kliniska prövningar för att stödja användningen av rutintillskott av syrgas.

Under många år har administrering av extra syre ansetts vara fördelaktigt för behandling av patienter med akut hjärtinfarkt, till stor del baserat på experimentella laboratoriedata. Till exempel, i en laboratoriestudie, genomgick sövda hundar kranskärlsocklusion och fick sedan antingen 21 % syre, 40 % syre eller 100 % syre. I gruppen med 40 % syre var det minskad myokardskada och infarktstorlek jämfört med luftgrupperna eller 100 % syregrupper[7].

I en annan laboratoriestudie genomgick två grupper av hundar 90 minuters koronarocklusion följt av 72 timmars reperfusion[8]. En grupp fick 100 % inandat syre från 20 minuter före reperfusion och tre timmar efter reperfusion medan luftgruppen fick rumsluft. Infarktstorleken i syregruppen minskade med 38 % och vänsterkammars ejektionsfraktion förbättrades jämfört med hundarna som fick rumsluft. Dessa data tyder på att höga koncentrationer av inandat syre kan vara till nytta vid akut hjärtinfarkt följt av reperfusionsterapi.

Det finns dock ökande kliniska data som tyder på att syretillförsel före och under reperfusion hos patienter med STEMI kan vara skadligt.

Till exempel har de hemodynamiska effekterna av inandning av syre i hög koncentration undersökts hos 50 patienter med akut hjärtinfarkt[9]. Detta resulterade i negativa effekter inklusive en minskning av hjärtminutvolymen, en ökning av blodtrycket och ett ökat systemiskt vaskulärt motstånd. Det senare skulle förväntas öka myokardarbetet och öka myokardischemi.

Det har gjorts tre prospektiva, kontrollerade försök med extra syre jämfört med inget extra syre hos patienter med hjärtinfarkt.

I en dubbelblind, randomiserad studie på sjukhuset tilldelades tvåhundra patienter med hjärtinfarkt att få extra syre eller luft administrerat med ansiktsmask under de första 24 timmarna på sjukhus[10]. De två grupperna var jämförbara vid baslinjen. Det fanns ingen signifikant skillnad i mortalitet, incidens av arytmier eller användning av analgetika mellan grupperna. Det fanns en högre incidens av sinustakykardi hos patienter som fick syrgas. Denna studie antydde att det inte fanns någon nytta av rutintillförsel av syre vid okomplicerad hjärtinfarkt.

I en andra studie tilldelades 50 patienter antingen extra syre eller rumsluft[11]. Det huvudsakliga utfallsmåttet var kravet på analgesi med 16 av 22 patienter (72,7 %) i syregruppen som använde opiater för smärtlindring jämfört med 18 av 20 patienter (90 %) i luftgruppen. Denna studie rapporterade inte dödlighet.

I en tredje studie utförd i Ryssland tilldelades 137 patienter antingen extra syre (4-6L/Min) eller luft[12]. Komplikationer inklusive hjärtsvikt, perikardit och rytmrubbningar förekom mindre frekvent i luftgruppen (riskkvot 0,45: 95 % KI 0,22 till 0,94). En patient av 58 dog i syrgasgruppen och ingen av 79 deltagare i luftgruppen.

En metaanalys analyserade resultaten hos de 387 patienter som ingick i dessa tre studier[13]. Den sammanslagna riskkvoten för dödsfall för patienter som tilldelats syrgas var 2,88 (95 % KI 0,88 till 9,39) i en intention-to-treat-analys och 3,03 (95 % KI 0,93 till 9,83) hos patienter med bekräftad hjärtinfarkt. Även om det tyder på skada, innebar det lilla antalet registrerade dödsfall att detta fynd inte nådde statistisk signifikans. Smärta mättes genom analgetikaanvändning och den poolade riskkvoten för minskad användning av analgetika i syregruppen var 0,97 (95 % KI 0,78 till 1,20).

Utöver ovanstående studier har andra kliniska studier undersökt användningen av nya tekniker för ytterligare syretillförsel till det ischemiska myokardiet under reperfusion. I en klinisk prövning som testade rollen av hyperbart syre (HBO) vid hjärtinfarkt, tilldelades 112 patienter med STEMI antingen HBO eller vanligt tilläggssyre (40 % med mask eller 6 l/min med nässtift) under trombolys[14]. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna i kreatininkinasnivåer efter 24 timmar eller vänsterkammars ejektionsfraktion (LVEF) vid utskrivning. Sammantaget fanns det ingen övergripande fördel med detta tillvägagångssätt i denna studie.

I en klinisk prövning som testade koronarartärreperfusion med hyperoxiskt blod under reperfusion, valdes 269 patienter med akut AMI som genomgick PCI slumpmässigt till att erhålla hyperoxemisk blodreperfusion eller normoxemisk blodreperfusion med kateter in i området för reperfunderat myokardium[15]. Efter 30 dagar fanns det ingen signifikant skillnad i infarktstorlek, ST-segmentupplösning eller regional väggrörelsepoäng. Även om förbättring av hjärtfunktionen sågs hos patienter med främre hjärtinfarkt som reperfunderades inom 6 timmar, var detta fynd en post-hoc-analys.

En metaanalys av alla studier av hyperoxisk myokardiell reperfusion fann att denna behandling orsakade en signifikant minskning av kranskärlsblodflödet, en ökning av koronarkärlmotstånd och en signifikant minskning av myokardial syreförbrukning[16]. Dessa data verkar bekräfta att extra syre kan vara skadligt.

Med tanke på bristen på kliniska data om effektiviteten av syrgastillförsel innehåller europeiska riktlinjer för hantering av akuta kranskärlssyndrom nu inte en rekommendation för extra syrgas[17]. Även om den senaste American Heart Association-riktlinjen för hantering av akuta kranskärlssyndrom rekommenderar syre, noterar de att det inte finns några bevis från kliniska prövningar som stöder denna rekommendation[4]. Det senaste tillägget till Australian National Heart Foundation Guidelines från 2006 rekommenderar inte rutinmässig användning av extra syre[18].

Sammanfattningsvis, även om det finns vissa laboratoriebevis för nytta för extra syre under STEMI och reperfusion, tyder tillgängliga kliniska data på att syre kan vara till ingen nytta eller till och med skadligt. Eftersom syrgas för närvarande används rutinmässigt i många ambulanstjänster och sjukhus vid behandling av akuta kranskärlssyndrom, krävs prospektiva kliniska prövningar som jämför extra syrgas utan extra syrgas i detta tillstånd[19, 20].

Ambulans Victoria är unikt placerad för att genomföra denna forskning. Ambulance Victorias Mobile Intensive Care Ambulances (MICA) är utrustade med 12-avlednings-EKG-kapacitet och pulsoximetrimonitorer. I Melbourne behandlar MICA cirka 400 STEMI-patienter per år.

Vi föreslår därför att genomföra en randomiserad, kontrollerad studie som jämför kompletterande syrgasbehandling med luft hos patienter utan hypoxi som uppvisar STEMI för att fastställa effekten på hjärtinfarktens storlek vid utskrivning från sjukhus.

- Referenser

1. AIHW. Australian Institute of Health and Welfare Dödlighet i kardiovaskulär sjukdom: trender i olika åldrar. Kardiovaskulär serie nr 31 Cat no47 Canberra: AIHW 2010.
2. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA-riktlinjer för hantering av patienter med hjärtinfarkt med ST-förhöjning. Upplaga 2004;110:e82-293.
3. Riktlinjer för hantering av akuta kranskärlssyndrom 2006. Med J Aust 2006;184:S9-29.
4. O'Connor RE, Brady W, Brooks SC, et al. Del 10: Akuta kranskärlssyndrom: 2010 American Heart Associations riktlinjer för hjärt-lungräddning och akut hjärt-kärlvård. Upplaga 2010;122:S787-817.
5. Freimark D, Matetzky S, Leor J, et al. Tidpunkt för administrering av aspirin som en bestämningsfaktor för överlevnad hos patienter med akut hjärtinfarkt som behandlas med trombolys. Am J Cardiol 2002;89:381-5.
6. Charvat J, Kuruvilla T, al Amad H. Fördelaktig effekt av intravenöst nitroglycerin hos patienter med icke-Q hjärtinfarkt. Cardiologia 1990;35:49-54.
7. Maroko PR, Radvany P, Braunwald E, Hale SL. Minskning av infarktens storlek genom inandning av syre efter akut koronarocklusion. Upplaga 1975;52:360-8.
8. Kelly RF, Hursey TL, Parrillo JE, Schaer GL. Effekt av 100 % syreadministration på infarktstorlek och vänsterkammarfunktion i en hundmodell av myokardinfarkt och reperfusion. Am Heart J 1995;130:957-65.
9. Kenmure ACF, Murdoch WR, Beattie AD, Marshall JCB, Cameron AJV. Cirkulatoriska och metaboliska effekter av syre vid hjärtinfarkt. Br Med J 1968;4:360-4.
10. Rawles JM, Kenmure AC. Kontrollerat försök med syre vid okomplicerad hjärtinfarkt. Br Med J 1976;1:1121-3.
11. Wilson AT, Channer KS. Hypoxemi och kompletterande syrgasbehandling under de första 24 timmarna efter hjärtinfarkt: pulsoximetrins roll. JR Coll Physicians Lond 1997;31:657-61.
12. Ukholkina GB, Kostianov I, Kuchkina NV, Grendo EP, Gofman Ia B. [Effekt av oxygenoterapi som används i kombination med reperfusion hos patienter med akut hjärtinfarkt]. Kardiologiia 2005;45:59.
13. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T. Syreterapi för akut hjärtinfarkt. Cochrane Database Syst Rev 2010;6:CD007160.
14. Stavitsky Y, Shandling AH, Ellestad MH, et al. Hyperbar syre och trombolys vid hjärtinfarkt: den randomiserade multicenterstudien "HOT MI". Cardiology 1998;90:131-6.
15. O'Neill WW, Martin JL, Dixon SR, et al. Akut hjärtinfarkt med hyperoxemisk terapi (AMIHOT): En prospektiv, randomiserad prövning av intrakoronär hyperoxemisk reperfusion efter perkutan koronarintervention. Journal of the American College of Cardiology 2007;50:397-405.
16. Farquhar H, Weatherall M, Wijesinghe M, et al. Systematisk genomgång av studier av effekten av hyperoxi på kranskärlsblodflödet. American Heart Journal 2009;158:371-7.
17. Bassand J-P, Hamm CW, Ardissino D, et al. Riktlinjer för diagnos och behandling av akuta kranskärlssyndrom utan ST-stegshöjning. European Heart Journal 2007;28:1598-660.
18. ACS skrivgrupp. 2010 tillägg till National Heart Foundation of Australia/Cardiac Society of Australia och Nya Zeelands riktlinjer för hantering av akuta koronära syndrom (ACS) 2006. Slutligt utkast till formulär 2010.
19. Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Weatherall M, Beasley R. Rutinmässig användning av syre vid behandling av hjärtinfarkt: systematisk översyn. Hjärta 2009;95:198-202.
20. Moradkhan R, Sinoway LI. Återbesök syreterapins roll hos hjärtpatienter. J Am Coll Cardiol 2010;56:1013-6.
21. Di Chiara A, Dall'Armellina E, Badano LP, Meduri S, Pezzutto N, Fioretti PM. Prediktivt värde av hjärttroponin-I jämfört med kreatinkinas-myokardband för bedömning av infarktstorlek mätt med hjärtmagnetisk resonans. Journal of Cardiovascular Medicine 2010;11:587-92 10.2459/JCM.0b013e3283383153.
22. Chia S, Senatore F, Raffel OC, Lee H, Wackers FJT, Jang I-K. Användbarhet av hjärtbiomarkörer för att förutsäga infarktstorlek, vänsterkammarfunktion och kliniskt utfall efter primär perkutan koronarintervention för hjärtinfarkt med ST-segmentförhöjning. J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:415-23.
23. Hallén J, Maria S, Per J, Dan A, Peter MC. Inverkan av återhämtning av ST-segment på infarktstorlek och ejektionsfraktion hos patienter med ST-segmentförhöjning hjärtinfarkt som får primär perkutan koronarintervention. The American Journal of Cardiology 2010;105:1223-8.
24. Gotberg M, Olivecrona GK, Koul S, et al. En pilotstudie av snabb kylning med kall koksaltlösning och endovaskulär kylning före reperfusion hos patienter med hjärtinfarkt med ST-höjd. Circ Cardiovasc Interv 2010:CIRCINTERVENTIONS.110.957902.
25. Wright J, Adriaenssens T, Dymarkowski S, Desmet W, Bogaert J. Kvantifiering av myokardområdet i riskzonen med T2-vägd CMR: Jämförelse med kontrastförstärkt CMR och kranskärlsangiografi. JACC: Cardiovascular Imaging 2009;2:825-31.
26. Roubille F, Samri A, Cornillet L, et al. Rutinmässigt genomförbara multipla biomarkörer poäng för att förutsäga prognos efter revaskulariserad STEMI. European journal of internal medicine 2010;21:131-6.
27. Davis DP, Graydon C, Stein R, et al. Det positiva prediktiva värdet av paramedicinsk kontra akutläkares tolkning av det prehospitala 12-avledningselektrokardiogrammet. Prehospital akutvård 2007;11:399-402.