Воздух против кислорода в исследовании инфаркта миокарда (AVOID)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной заболеваемости и смертности в Австралии [1]. В частности, у многих пациентов с ИБС развивается инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) в результате острой тромботической окклюзии коронарной артерии. Оптимальным лечением пациентов с ИМпST является реперфузионная терапия либо с первичным чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ), либо с введением тромболитического препарата [2, 3].

Текущие руководства рекомендуют дополнительные методы лечения пациентов с ИМпST перед реперфузионной терапией, такие как кислород, аспирин и нитраты [4]. Несмотря на то, что имеются подтверждающие данные клинических испытаний по назначению аспирина [5] и нитратов [6], нет данных проспективных рандомизированных контролируемых клинических испытаний в поддержку использования рутинной дополнительной оксигенотерапии.

В течение многих лет введение дополнительного кислорода считалось полезным для лечения пациентов с острым инфарктом миокарда, в основном на основании экспериментальных лабораторных данных. Например, в лабораторном исследовании собакам под наркозом была проведена окклюзия коронарных артерий, а затем им был введен 21% кислород, 40% кислород или 100% кислород. В группе с 40% кислородом было меньше повреждений миокарда и размеров инфаркта по сравнению с группами с воздухом или 100% кислородом [7].

В другом лабораторном исследовании две группы собак подверглись 90-минутной коронароокклюзии с последующей 72-часовой реперфузией [8]. Одна группа получала 100% вдыхаемый кислород за 20 минут до реперфузии и через три часа после реперфузии, тогда как воздушная группа получала комнатный воздух. Размер инфаркта в кислородной группе уменьшился на 38%, а фракция выброса левого желудочка улучшилась по сравнению с собаками, получавшими комнатный воздух. Эти данные свидетельствуют о том, что высокие концентрации вдыхаемого кислорода могут быть полезными при остром инфаркте миокарда с последующей реперфузионной терапией.

Однако появляется все больше клинических данных, свидетельствующих о том, что введение кислорода до и во время реперфузии у пациентов с ИМпST может быть вредным.

Например, гемодинамические эффекты вдыхания кислорода в высокой концентрации были исследованы у 50 больных с острым инфарктом миокарда [9]. Это привело к побочным эффектам, включая падение сердечного выброса, повышение артериального давления и увеличение системного сосудистого сопротивления. Ожидается, что последнее усилит работу миокарда и усугубит ишемию миокарда.

Было проведено три проспективных контролируемых исследования дополнительного кислорода по сравнению с отсутствием дополнительного кислорода у пациентов с инфарктом миокарда.

В двойном слепом рандомизированном госпитальном исследовании двести пациентов с инфарктом миокарда были распределены для получения дополнительного кислорода или воздуха через лицевую маску в течение первых 24 часов пребывания в больнице [10]. Две группы были сопоставимы на исходном уровне. Существенной разницы в смертности, частоте аритмий или использовании анальгетиков между группами не было. У пациентов, которым вводили кислород, была выше частота синусовой тахикардии. Это исследование показало, что рутинное введение кислорода при неосложненном инфаркте миокарда не приносит пользы.

Во втором исследовании 50 пациентов получали дополнительный кислород или комнатный воздух [11]. Основным показателем исхода была потребность в обезболивании у 16 ​​из 22 пациентов (72,7%) в кислородной группе, использующих опиаты для облегчения боли, по сравнению с 18 из 20 пациентов (90%) в воздушной группе. В этом исследовании не сообщалось о смертности.

В третьем исследовании, проведенном в России, 137 пациентов получали дополнительный кислород (4–6 л/мин) или воздух [12]. Осложнения, включая сердечную недостаточность, перикардит и нарушения ритма, возникали реже в воздушной группе (отношение рисков 0,45:95% ДИ от 0,22 до 0,94). Один пациент из 58 умер в кислородной группе и ни один из 79 участников в воздушной группе.

Мета-анализ проанализировал исходы у 387 пациентов, включенных в эти три исследования [13]. Объединенный коэффициент риска смерти для пациентов, получающих кислород, составил 2,88 (95% ДИ от 0,88 до 9,39) в анализе намерения лечить и 3,03 (95% ДИ от 0,93 до 9,83) у пациентов с подтвержденным инфарктом миокарда. Несмотря на то, что это наводит на мысль о вреде, небольшое количество зарегистрированных смертей означает, что этот вывод не достиг статистической значимости. Боль измерялась применением анальгетиков, а объединенный коэффициент риска снижения использования анальгетиков в кислородной группе составил 0,97 (95% ДИ от 0,78 до 1,20).

В дополнение к вышеупомянутым исследованиям в других клинических исследованиях изучалось использование новых методов дополнительной доставки кислорода к ишемизированному миокарду во время реперфузии. В клиническом исследовании, оценивающем роль гипербарической оксигенации (ГБО) при инфаркте миокарда, 112 пациентов с ИМпST были распределены либо на ГБО, либо на обычную дополнительную оксигенацию (40% через маску или 6 л/мин через назальные канюли) во время тромболизиса [14]. Не было существенной разницы между группами в уровнях креатининкиназы через 24 часа или фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) при выписке. В целом, в этом исследовании не было обнаружено общей пользы от этого подхода.

В клиническом испытании реперфузии коронарных артерий гипероксической кровью во время реперфузии 269 пациентов с острым ОИМ, перенесших ЧКВ, были рандомизированы для получения гипероксемической реперфузии крови или нормоксемической реперфузии крови катетером в область реперфузированного миокарда [15]. Через 30 дней не было существенной разницы в размере инфаркта, разрешении сегмента ST или оценке региональной подвижности стенки. Хотя улучшение сердечной функции наблюдалось у пациентов с передним ИМ, у которых была проведена реперфузия в течение 6 часов, это открытие было задним числом.

Метаанализ всех исследований гипероксической реперфузии миокарда показал, что это лечение вызывало значительное снижение коронарного кровотока, увеличение коронарного сосудистого сопротивления и значительное снижение потребления кислорода миокардом [16]. Эти данные подтверждают, что дополнительный кислород может быть вредным.

Учитывая отсутствие клинических данных об эффективности введения кислорода, европейские рекомендации по лечению острых коронарных синдромов в настоящее время не включают рекомендацию по дополнительному кислороду [17]. Несмотря на то, что недавнее руководство Американской кардиологической ассоциации по ведению острых коронарных синдромов действительно рекомендует кислород, они отмечают отсутствие данных клинических испытаний, подтверждающих эту рекомендацию [4]. Последнее дополнение к Руководящим принципам Австралийского национального фонда сердца от 2006 г. не рекомендует рутинное использование дополнительного кислорода[18].

Таким образом, хотя есть некоторые лабораторные данные о пользе дополнительного кислорода во время ИМпST и реперфузии, имеющиеся клинические данные свидетельствуют о том, что кислород может быть бесполезным или даже вредным. Поскольку кислород в настоящее время рутинно используется во многих службах скорой помощи и больницах при лечении острых коронарных синдромов, необходимы проспективные клинические испытания, сравнивающие дополнительный кислород с отсутствием дополнительного кислорода при этом состоянии [19, 20].

Скорая помощь Виктория имеет уникальные возможности для проведения этого исследования. Мобильные машины скорой помощи интенсивной терапии (MICA) скорой помощи Виктории оснащены ЭКГ-мониторами с 12 отведениями и пульсоксиметрическими мониторами. В Мельбурне MICA обслуживает около 400 пациентов с ИМпST в год.

Поэтому мы предлагаем провести рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее дополнительную оксигенотерапию воздухом у пациентов без гипоксии с ИМпST, чтобы определить влияние на размер инфаркта миокарда при выписке из больницы.

- Использованная литература

1. АИХВ. Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний: тенденции в разном возрасте. Сердечно-сосудистые заболевания, серия № 31, кат. № 47, Канберра: AIHW 2010.
2. Антман Э.М., Анбе Д.Т., Армстронг П.В. и др. Рекомендации ACC/AHA по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Тираж 2004 г.; 110:e82-293.
3. Руководство по лечению острых коронарных синдромов 2006 г. Med J Aust 2006; 184: S9-29.
4. O'Connor RE, Brady W, Brooks SC, et al. Часть 10: Острые коронарные синдромы: Руководство Американской кардиологической ассоциации 2010 г. по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи. Тираж 2010 г.; 122:S787-817.
5. Фреймарк Д., Матецки С., Леор Дж. и др. Сроки введения аспирина как определяющий фактор выживаемости пациентов с острым инфарктом миокарда, получавших тромболизис. Am J Cardiol 2002;89:381-5.
6. Charvat J, Kuruvilla T, al Amad H. Благотворное влияние внутривенного нитроглицерина у пациентов с инфарктом миокарда без Q. Кардиология 1990;35:49-54.
7. Мароко П.Р., Радвани П., Браунвальд Э., Хейл С.Л. Уменьшение размера инфаркта путем ингаляции кислорода после острой коронароокклюзии. Тираж 1975; 52: 360-8.
8. Келли Р.Ф., Херси Т.Л., Паррильо Дж.Э., Шаер Г.Л. Влияние 100% введения кислорода на размер инфаркта и функцию левого желудочка в собачьей модели инфаркта миокарда и реперфузии. Am Heart J 1995; 130: 957-65.
9. Kenmure ACF, Murdoch WR, Beattie AD, Marshall JCB, Cameron AJV. Циркуляторные и метаболические эффекты кислорода при инфаркте миокарда. Br Med J 1968; 4:360-4.
10. Роулз Дж.М., Кенмур А.С. Контролируемая проба кислорода при неосложненном инфаркте миокарда. Br Med J 1976; 1:1121-3.
11. Уилсон А.Т., Чаннер К.С. Гипоксемия и дополнительная оксигенотерапия в первые 24 часа после инфаркта миокарда: роль пульсоксиметрии. JR Coll Physicians Lond 1997;31:657-61.
12. Ухолкина Г.Б., Костянов И.В., Кучкина Н.В., Грэндо Е.П., Гофман И.А. Эффект оксигенотерапии в сочетании с реперфузией у больных с острым инфарктом миокарда. Кардиология 2005;45:59.
13. Кабельо Дж. Б., Берлс А., Эмпаранза Дж. И., Бейлисс С., Куинн Т. Кислородная терапия острого инфаркта миокарда. Cochrane Database Syst Rev 2010;6:CD007160.
14. Ставицкий Ю., Шендлинг А.Х., Эллестад М.Х. и соавт. Гипербарическая оксигенация и тромболизис при инфаркте миокарда: рандомизированное многоцентровое исследование «ГОРЯЧИЙ ИМ». Кардиология 1998;90:131-6.
15. О'Нил В.В., Мартин Дж.Л., Диксон С.Р. и др. Острый инфаркт миокарда с гипероксемической терапией (AMIHOT): проспективное рандомизированное исследование внутрикоронарной гипероксемической реперфузии после чрескожного коронарного вмешательства. Журнал Американского колледжа кардиологов 2007; 50:397-405.
16. Farquhar H, Weatherall M, Wijesinghe M, et al. Систематический обзор исследований влияния гипероксии на коронарный кровоток. Американский кардиологический журнал 2009; 158:371-7.
17. Bassand J-P, Hamm CW, Ardissino D, et al. Рекомендации по диагностике и лечению острых коронарных синдромов без подъема сегмента ST. Европейский кардиологический журнал 2007; 28:1598-660.
18. Письменная группа ACS. Дополнение 2010 г. к рекомендациям Национального фонда сердца Австралии/Кардиологического общества Австралии и Новой Зеландии по ведению острых коронарных синдромов (ОКС) 2006 г. Окончательный проект формы 2010.
19. Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Weatherall M, Beasley R. Рутинное использование кислорода при лечении инфаркта миокарда: систематический обзор. Сердце 2009;95:198-202.
20. Морадхан Р., Синовей Л.И. Пересмотр роли оксигенотерапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1013-6.
21. Ди Кьяра А., Далл'Армеллина Э., Бадано Л.П., Медури С., Пеццутто Н., Фьоретти П.М. Прогностическое значение сердечного тропонина-I по сравнению с полосой креатинкиназы-миокарда для оценки размера инфаркта, измеренного с помощью сердечного магнитного резонанса. Журнал сердечно-сосудистой медицины 2010; 11:587-92 10.2459/JCM.0b013e3283383153.
22. Chia S, Senatore F, Raffel OC, Lee H, Wackers FJT, Jang I-K. Использование сердечных биомаркеров в прогнозировании размера инфаркта, функции левого желудочка и клинического исхода после первичного чрескожного коронарного вмешательства при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. J Am Coll Cardiol Intv 2008; 1: 415-23.
23. Халлен Дж., Мария С., Пер Дж., Дэн А., Питер М.С. Влияние восстановления сегмента ST на размер инфаркта и фракцию выброса у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, перенесших первичное чрескожное коронарное вмешательство. Американский журнал кардиологии 2010;105:1223-8.
24. Gotberg M, Olivecrona GK, Koul S, et al. Пилотное исследование быстрого охлаждения холодным физиологическим раствором и эндоваскулярного охлаждения перед реперфузией у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Circ Cardiovasc Interv 2010: CIRCINTERVENTIONS.110.957902.
25. Райт Дж., Адриансенс Т., Дымарковски С., Десмет В., Богарт Дж. Количественная оценка зоны риска с помощью Т2-взвешенной МРТ: сравнение с контрастно-усиленной МРТ и коронарной ангиографией. JACC: Сердечно-сосудистая визуализация 2009; 2:825-31.
26. Рубиль Ф., Самри А., Корниле Л. и др. Рутинно применимая оценка множественных биомаркеров для прогнозирования прогноза после реваскуляризированного ИМпST. Европейский журнал внутренней медицины 2010;21:131-6.
27. Дэвис Д.П., Грейдон С., Стейн Р. и др. Положительная прогностическая ценность интерпретации фельдшером по сравнению с врачом скорой помощи догоспитальной электрокардиограммы в 12 отведениях. Догоспитальная неотложная помощь 2007; 11:399-402.