Air Verses Happi sydäninfarktitutkimuksessa (AVOID)

Sepelvaltimotauti (CAD) on johtava sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy Australiassa[1]. Erityisesti monilla CAD-potilailla on ST-korkeusperäinen sydäninfarkti (STEMI) akuutin tromboottisen sepelvaltimotukoksen seurauksena. Optimaalinen hoito STEMI-potilaille on reperfuusiohoito joko primaarisella perkutaanisella sepelvaltimon interventiolla (PCI) tai trombolyyttisen lääkkeen antamisella [2, 3].

Nykyiset ohjeet suosittelevat STEMI-potilaille lisähoitoja ennen reperfuusiohoitoa, kuten happea, aspiriinia ja nitraatteja[4]. Vaikka kliinisistä tutkimuksista on saatu tukea aspiriinin[5] ja nitraattien[6] antamisesta, prospektiivisista, satunnaistetuista, kontrolloiduista kliinisistä kokeista ei ole tietoa, joka tukisi rutiininomaisen lisähapen käyttöä.

Monien vuosien ajan lisähapen antamista on pidetty hyödyllisenä akuutin sydäninfarktin potilaiden hoidossa suurelta osin kokeellisten laboratoriotietojen perusteella. Esimerkiksi laboratoriotutkimuksessa nukutetuille koirille tehtiin sepelvaltimotukos ja sitten heille annettiin joko 21 % happea, 40 % happea tai 100 % happea. 40 % happea sisältävässä ryhmässä sydänlihasvaurio ja infarktin koko oli pienempi kuin ilma- tai 100 % happiryhmissä[7].

Toisessa laboratoriotutkimuksessa kahdelle koiraryhmälle tehtiin 90 minuutin sepelvaltimon okkluusio, jota seurasi 72 tunnin reperfuusio[8]. Yksi ryhmä sai 100 % sisäänhengitettyä happea 20 minuuttia ennen reperfuusiota ja kolme tuntia reperfuusion jälkeen, kun taas ilmaryhmä sai huoneilmaa. Happiryhmän infarktin koko pieneni 38 % ja vasemman kammion ejektiofraktio parani verrattuna huoneilmaa saaviin koiriin. Nämä tiedot viittaavat siihen, että sisäänhengitetyn hapen suuret pitoisuudet voivat olla hyödyllisiä akuutissa sydäninfarktissa, jota seuraa reperfuusiohoito.

On kuitenkin yhä enemmän kliinisiä tietoja, jotka viittaavat siihen, että hapen antaminen ennen reperfuusiota ja sen aikana STEMI-potilailla voi olla haitallista.

Esimerkiksi korkean hapen sisäänhengityksen hemodynaamisia vaikutuksia on tutkittu 50 potilaalla, joilla on akuutti sydäninfarkti[9]. Tämä johti haittavaikutuksiin, kuten sydämen minuuttitilavuuden laskuun, verenpaineen nousuun ja systeemisen verisuonten vastuksen lisääntymiseen. Jälkimmäisen odotetaan lisäävän sydänlihaksen työtä ja lisäävän sydänlihaksen iskemiaa.

Sydäninfarktipotilailla on tehty kolme prospektiivista, kontrolloitua lisähappitutkimusta verrattuna siihen, ettei lisähappea ole.

Kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa sairaalatutkimuksessa kahdellesadalle sydäninfarktin sairastavalle potilaalle annettiin lisähappea tai ilmaa kasvonaamion avulla ensimmäisten 24 tunnin ajan sairaalassa[10]. Nämä kaksi ryhmää olivat vertailukelpoisia lähtötilanteessa. Kuolleisuudessa, rytmihäiriöiden ilmaantuvuudessa tai kipulääkkeiden käytössä ei ollut merkitsevää eroa ryhmien välillä. Sinustakykardiaa esiintyi enemmän potilailla, joille annettiin happea. Tämä tutkimus osoitti, että komplisoitumattomassa sydäninfarktissa ei ollut mitään hyötyä rutiininomaisesta hapen antamisesta.

Toisessa tutkimuksessa 50 potilaalle annettiin joko lisähappea tai huoneilmaa[11]. Pääasiallinen tulosmitta oli analgesian tarve 16 potilaalla 22:sta (72,7 %) happiryhmässä, joka käytti opiaatteja kivun lievitykseen verrattuna 18 potilaaseen 20:stä (90 %) ilmaryhmässä. Tämä tutkimus ei raportoinut kuolleisuutta.

Kolmannessa Venäjällä tehdyssä tutkimuksessa 137 potilaalle annettiin joko lisähappea (4–6 l/min) tai ilmaa[12]. Komplikaatioita, mukaan lukien sydämen vajaatoiminta, perikardiitti ja rytmihäiriöt, esiintyi harvemmin ilmaryhmässä (riskisuhde 0,45: 95 % CI 0,22 - 0,94). Yksi potilas 58:sta kuoli happiryhmässä ja yksikään 79:stä ilmaryhmän osallistujasta.

Meta-analyysissä analysoitiin näihin kolmeen tutkimukseen osallistuneiden 387 potilaan tulokset[13]. Hapen antoon allokoitujen potilaiden kuolleisuuden yhdistetty riskisuhde oli 2,88 (95 % CI 0,88 - 9,39) hoitotarkoituksen mukaisessa analyysissä ja 3,03 (95 % CI 0,93 - 9,83) potilailla, joilla oli vahvistettu sydäninfarkti. Vaikka kirjattu pieni määrä kuolemantapauksia viittasi haittoon, tämä löydös ei saavuttanut tilastollista merkitystä. Kipu mitattiin analgeettien käytöllä ja yhdistetty riskisuhde kipulääkkeiden käytön vähentymiseen happiryhmässä oli 0,97 (95 % CI 0,78 - 1,20).

Yllä olevien tutkimusten lisäksi muissa kliinisissä tutkimuksissa on tutkittu uusien tekniikoiden käyttöä hapen lisäämiseksi iskeemiseen sydänlihakseen reperfuusion aikana. Kliinisessä tutkimuksessa, jossa testattiin hyperbaarisen hapen (HBO) roolia sydäninfarktissa, 112 STEMI-potilasta sai joko HBO:ta tai tavallista lisähappea (40 % maskilla tai 6 l/min nenäkärkillä) trombolyysin aikana[14]. Ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa kreatiniinikinaasitasoissa 24 tunnin kohdalla tai vasemman kammion ejektiofraktiossa (LVEF) kotiutuksen yhteydessä. Kaiken kaikkiaan tässä tutkimuksessa tästä lähestymistavasta ei ollut yleistä hyötyä.

Kliinisessä tutkimuksessa, jossa testattiin sepelvaltimon reperfuusiota hyperoksisella verellä reperfuusion aikana, 269 potilasta, joilla oli akuutti AMI ja joille tehtiin PCI, jaettiin satunnaisesti saamaan hyperokseemista veren reperfuusiota tai normokseemista veren reperfuusiota katetrin avulla reperfusoidun sydänlihaksen alueelle[15]. 30 päivän kohdalla ei ollut merkittävää eroa infarktin koossa, ST-segmentin resoluutiossa tai alueellisessa seinän liikepisteessä. Vaikka sydämen toiminnan paranemista havaittiin potilailla, joilla oli anteriorinen MI, joille tehtiin reperfuusio 6 tunnin sisällä, tämä löydös oli post-hoc-analyysi.

Kaikkien hyperoksisen sydänlihaksen reperfuusion tutkimusten meta-analyysissä havaittiin, että tämä hoito vähensi merkittävästi sepelvaltimon verenkiertoa, lisäsi sepelvaltimoiden vastustuskykyä ja vähensi merkittävästi sydänlihaksen hapenkulutusta[16]. Nämä tiedot näyttävät vahvistavan, että lisähappi voi olla haitallista.

Koska hapen antamisen tehokkuudesta ei ole kliinisiä tietoja, akuuttien sepelvaltimoiden oireyhtymien hoitoa koskeviin eurooppalaisiin ohjeisiin ei sisälly lisähappea koskevaa suositusta[17]. Vaikka American Heart Associationin äskettäisessä ohjeessa akuuttien sepelvaltimoiden oireyhtymien hoidosta suositellaan happea, he huomauttavat, ettei tämän suosituksen tueksi ole olemassa kliinisiä tutkimuksia[4]. Viimeisin lisäys Australian National Heart Foundationin ohjeisiin vuonna 2006 ei suosittele lisähapen rutiininomaista käyttöä[18].

Yhteenvetona voidaan todeta, että vaikka laboratoriossa on todisteita lisähapen hyödystä STEMI:n ja reperfuusion aikana, saatavilla olevat kliiniset tiedot viittaavat siihen, että hapesta ei ehkä ole hyötyä tai jopa haitallista. Koska happea käytetään tällä hetkellä rutiininomaisesti monissa ambulanssipalveluissa ja sairaaloissa akuuttien sepelvaltimoiden oireyhtymien hoidossa, tarvitaan tulevia kliinisiä tutkimuksia, joissa verrataan lisähappea ilman lisähappea tässä tilassa[19, 20].

Ambulance Victorialla on ainutlaatuiset mahdollisuudet suorittaa tämä tutkimus. Ambulance Victorian Mobile Intensive Care Ambulances (MICA) on varustettu 12 kytkentäisellä EKG-toiminnolla ja pulssioksimetriamonitorilla. Melbournessa MICA hoitaa noin 400 STEMI-potilasta vuodessa.

Siksi ehdotamme satunnaistetun, kontrolloidun tutkimuksen suorittamista, jossa verrataan täydentävää happihoitoa ilmaan potilailla, joilla ei ole hypoksiaa ja joilla on STEMI, jotta voidaan määrittää vaikutus sydäninfarktin kokoon sairaalasta poistumisen yhteydessä.

- Viitteet

1. AIHW. Australian Institute of Health and Welfare Sydän- ja verisuonisairauksien kuolleisuus: trendit eri ikäryhmissä. Kardiovaskulaarinen sarja nro 31 Cat no47 Canberra: AIHW 2010.
2. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et ai. ACC/AHA-ohjeet potilaiden hoitoon, joilla on ST-korkeus sydäninfarkti. Levikki 2004; 110:e82-293.
3. Ohjeet akuutin sepelvaltimotaudin hoitoon 2006. Med J Aust 2006;184:S9-29.
4. O'Connor RE, Brady W, Brooks SC, et ai. Osa 10: Akuutit sepelvaltimon oireyhtymät: American Heart Associationin 2010 kardiopulmonaalista elvytys- ja sydän- ja verisuonihoitoa koskevat ohjeet. Levikki 2010;122:S787-817.
5. Freimark D, Matetzky S, Leor J et ai. Aspiriinin antamisen ajoitus trombolyysillä hoidetun akuutin sydäninfarktin potilaiden eloonjäämisen määräävänä tekijänä. Am J Cardiol 2002;89:381-5.
6. Charvat J, Kuruvilla T, al Amad H. Suonensisäisen nitroglyseriinin suotuisa vaikutus potilailla, joilla on ei-Q-sydäninfarkti. Cardiologia 1990;35:49-54.
7. Maroko PR, Radvany P, Braunwald E, Hale SL. Infarktin koon pienentäminen happihengityksellä akuutin sepelvaltimotukoksen jälkeen. Levikki 1975;52:360-8.
8. Kelly RF, Hursey TL, Parrillo JE, Schaer GL. 100 % hapen antamisen vaikutus infarktin kokoon ja vasemman kammion toimintaan sydäninfarktin ja reperfuusion koiramallissa. Am Heart J 1995; 130:957-65.
9. Kenmure ACF, Murdoch WR, Beattie AD, Marshall JCB, Cameron AJV. Hapen vaikutukset verenkiertoon ja aineenvaihduntaan sydäninfarktissa. Br Med J 1968;4:360-4.
10. Rawles JM, Kenmure AC. Kontrolloitu happikoe komplisoitumattomassa sydäninfarktissa. Br Med J 1976;1:1121-3.
11. Wilson AT, Channer KS. Hypoksemia ja täydentävä happihoito ensimmäisten 24 tunnin aikana sydäninfarktin jälkeen: pulssioksimetrian rooli. JR Coll Physicians Lond 1997;31:657-61.
12. Ukholkina GB, Kostianov I, Kuchkina NV, Grendo EP, Gofman Ia B. [Happiterapian vaikutus, jota käytetään yhdessä reperfuusion kanssa potilailla, joilla on akuutti sydäninfarkti]. Kardiologia 2005; 45:59.
13. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T. Akuutin sydäninfarktin happihoito. Cochrane Database Syst Rev 2010;6:CD007160.
14. Stavitsky Y, Shandling AH, Ellestad MH, et ai. Hyperbarinen happi ja trombolyysi sydäninfarktissa: "HOT MI" satunnaistettu monikeskustutkimus. Cardiology 1998;90:131-6.
15. O'Neill WW, Martin JL, Dixon SR, et ai. Akuutti sydäninfarkti hyperokseemisella terapialla (AMIHOT): Prospektiivinen, satunnaistettu koe intrakoronaarisesta hyperokseemisesta reperfuusiosta perkutaanisen sepelvaltimon hoidon jälkeen. Journal of the American College of Cardiology 2007;50:397-405.
16. Farquhar H, Weatherall M, Wijesinghe M, et ai. Systemaattinen katsaus tutkimuksiin hyperoksian vaikutuksesta sepelvaltimon verenkiertoon. American Heart Journal 2009;158:371-7.
17. Bassand J-P, Hamm CW, Ardissino D, et ai. Ohjeita ei-ST-segmentin nousun akuuttien sepelvaltimoiden oireyhtymien diagnosointiin ja hoitoon. European Heart Journal 2007;28:1598-660.
18. ACS kirjoitusryhmä. Vuoden 2010 lisäys Australian kansallisen sydänsäätiön/Australian sydänyhdistyksen ja Uuden-Seelannin ohjeisiin akuuttien sepelvaltimoiden oireyhtymien (ACS) hallintaa varten 2006. Lopullinen luonnos 2010.
19. Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Weatherall M, Beasley R. Hapen rutiinikäyttö sydäninfarktin hoidossa: systemaattinen katsaus. Heart 2009;95:198-202.
20. Moradkhan R, Sinoway LI. Palautus happiterapian rooliin sydänpotilaissa. J Am Coll Cardiol 2010;56:1013-6.
21. Di Chiara A, Dall'Armellina E, Badano LP, Meduri S, Pezzutto N, Fioretti PM. Sydämen troponiini-I:n ennustearvo verrattuna kreatiinikinaasi-sydänlihaksen vyöhykkeeseen infarktin koon arvioimiseksi sydämen magneettiresonanssilla mitattuna. Journal of Cardiovascular Medicine 2010; 11:587-92 10.2459/JCM.0b013e3283383153.
22. Chia S, Senatore F, Raffel OC, Lee H, Wackers FJT, Jang I-K. Sydämen biomarkkerien hyödyllisyys infarktin koon, vasemman kammion toiminnan ja kliinisen tuloksen ennustamisessa primaarisen perkutaanisen sepelvaltimointervention jälkeen ST-segmentin kohoaman sydäninfarktin yhteydessä. J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:415-23.
23. Hallén J, Maria S, Per J, Dan A, Peter MC. ST-segmentin toipumisen vaikutus infarktin kokoon ja ejektiofraktioon potilailla, joilla on ST-segmentin nousu Sydäninfarkti, joka saa ensisijaista perkutaanista sepelvaltimointerventiota. The American Journal of Cardiology 2010; 105:1223-8.
24. Gotberg M, Olivecrona GK, Koul S, et ai. Pilottitutkimus nopeasta jäähdytyksestä kylmällä suolaliuoksella ja endovaskulaarisella jäähdytyksellä ennen reperfuusiota potilailla, joilla on ST-korkeussydäninfarkti. Circ Cardiovasc Interv 2010: CIRCINTERVENTIONS.110.957902.
25. Wright J, Adriaenssens T, Dymarkowski S, Desmet W, Bogaert J. Myocardial Area at risk with T2-Weighted CMR: Comparison with Contrast Enhanced CMR and Coronary Angiography. JACC: Cardiovascular Imaging 2009;2:825-31.
26. Roubille F, Samri A, Cornillet L, et ai. Rutiininomaisesti toteutettavissa olevat useiden biomarkkerien pisteet ennustamaan ennustetta revaskularisoidun STEMI:n jälkeen. Euroopan sisätautien lehti 2010;21:131-6.
27. Davis DP, Graydon C, Stein R, et ai. Ensihoitajan positiivinen ennakoiva arvo verrattuna ensiapulääkärin tulkintaan esisairaalaa edeltävän 12-kytkentäisen elektrokardiogrammin kanssa. Prehospital Emergency Care 2007;11:399-402.