Air Verses Oxygen i myokardieinfarktundersøgelse (AVOID)

Koronararteriesygdom (CAD) er en førende årsag til morbiditet og dødelighed i Australien[1]. Især mange patienter med CAD har ST-elevation myokardieinfarkt (STEMI) som følge af akut trombotisk koronararterieokklusion. Den optimale behandling for patienter med STEMI er reperfusionsterapi enten med primær perkutan koronar intervention (PCI) eller administration af et trombolytisk lægemiddel[2, 3].

Nuværende retningslinjer anbefaler yderligere behandlinger til patienter med STEMI før reperfusionsbehandling, såsom oxygen, aspirin og nitrater[4]. Mens der er understøttende evidens fra kliniske forsøg for administration af aspirin[5] og nitrater[6], er der ingen data fra prospektive, randomiserede, kontrollerede kliniske forsøg til at understøtte brugen af ​​rutinemæssig supplerende oxygen.

I mange år har administration af supplerende ilt været anset for gavnlig til behandling af patienter med akut myokardieinfarkt i høj grad baseret på eksperimentelle laboratoriedata. For eksempel i en laboratorieundersøgelse gennemgik bedøvede hunde koronararterieokklusion og fik derefter enten 21 % ilt, 40 % ilt eller 100 % ilt. I 40 % iltgruppen var der nedsat myokardieskade og infarktstørrelse sammenlignet med luft- eller 100 % iltgrupperne[7].

I en anden laboratorieundersøgelse gennemgik to grupper af hunde 90 minutters koronarokklusion efterfulgt af 72 timers reperfusion[8]. Én gruppe modtog 100 % inspireret oxygen fra 20 minutter før reperfusion og tre timer efter reperfusion, hvorimod luftgruppen modtog rumluft. Infarktstørrelsen i iltgruppen blev reduceret med 38 %, og venstre ventrikulær ejektionsfraktion blev forbedret sammenlignet med hundene, der modtog rumluft. Disse data tyder på, at høje koncentrationer af indåndet oxygen kan være til gavn ved akut myokardieinfarkt efterfulgt af reperfusionsterapi.

Der er dog stigende kliniske data, der tyder på, at iltadministration før og under reperfusion hos patienter med STEMI kan være skadelig.

For eksempel er de hæmodynamiske effekter af indånding af ilt i høj koncentration blevet undersøgt hos 50 patienter med akut myokardieinfarkt[9]. Dette resulterede i bivirkninger, herunder et fald i hjertevolumen, en stigning i blodtrykket og en øget systemisk vaskulær modstand. Sidstnævnte forventes at øge myokardiearbejdet og øge myokardieiskæmi.

Der har været tre prospektive, kontrollerede forsøg med supplerende ilt sammenlignet med ingen supplerende ilt hos patienter med myokardieinfarkt.

I en dobbeltblind, randomiseret undersøgelse på hospitalet blev to hundrede patienter med myokardieinfarkt tildelt til at modtage supplerende ilt eller luft administreret med ansigtsmaske i de første 24 timer på hospitalet[10]. De to grupper var sammenlignelige ved baseline. Der var ingen signifikant forskel i dødelighed, forekomst af arytmier eller brug af analgetika mellem grupperne. Der var en højere forekomst af sinustakykardi hos de patienter, der fik ilt. Denne undersøgelse antydede, at der ikke var nogen fordel ved rutinemæssig administration af ilt ved ukompliceret myokardieinfarkt.

I en anden undersøgelse blev 50 patienter tildelt enten supplerende ilt eller rumluft[11]. Det vigtigste resultatmål var behovet for analgesi med 16 ud af 22 patienter (72,7%) i iltgruppen, der brugte opiater til smertelindring sammenlignet med 18 ud af 20 patienter (90%) i luftgruppen. Denne undersøgelse rapporterede ikke dødelighed.

I en tredje undersøgelse udført i Rusland blev 137 patienter tildelt enten supplerende ilt (4-6 l/min) eller luft[12]. Komplikationer inklusive hjertesvigt, perikarditis og rytmeforstyrrelser forekom mindre hyppigt i luftgruppen (Risikoforhold 0,45: 95 % CI 0,22 til 0,94). En patient ud af 58 døde i iltgruppen og ingen ud af 79 deltagere i luftgruppen.

En meta-analyse analyserede resultaterne hos de 387 patienter, der var inkluderet i disse tre undersøgelser[13]. Det samlede risikoforhold for død for patienter allokeret til oxygenadministration var 2,88 (95 % CI 0,88 til 9,39) i en intention-to-treat-analyse og 3,03 (95 % CI 0,93 til 9,83) hos patienter med bekræftet myokardieinfarkt. Selvom det tyder på skade, betød det lille antal registrerede dødsfald, at dette fund ikke nåede statistisk signifikans. Smerter blev målt ved brug af analgetika, og det samlede risikoforhold for nedsat brug af smertestillende midler i oxygengruppen var 0,97 (95 % CI 0,78 til 1,20).

Ud over de ovennævnte undersøgelser har andre kliniske undersøgelser undersøgt brugen af ​​nye teknikker til yderligere oxygentilførsel til det iskæmiske myokardium under reperfusion. I et klinisk forsøg, der testede rollen af ​​hyperbar ilt (HBO) i myokardieinfarkt, blev 112 patienter med STEMI tildelt enten HBO eller sædvanlig supplerende ilt (40 % med maske eller 6 l/min ved næseben) under trombolyse[14]. Der var ingen signifikant forskel mellem grupperne i kreatininkinase-niveauer efter 24 timer eller venstre ventrikel ejektionsfraktion (LVEF) ved udledning. Samlet set var der ingen overordnet fordel med denne tilgang fundet i denne undersøgelse.

I et klinisk forsøg, der testede koronararterieperfusion med hyperoksisk blod under reperfusion, blev 269 patienter med akut AMI, der gennemgår PCI, tilfældigt tildelt til at modtage hyperoxemisk blodreperfusion eller normoxemisk blodreperfusion med kateter i området med reperfunderet myokardium[15]. Efter 30 dage var der ingen signifikant forskel i infarktstørrelsen, ST-segmentopløsningen eller den regionale vægbevægelsesscore. Selvom der blev set forbedring af hjertefunktionen hos patienter med anterior MI, som blev reperfunderet inden for 6 timer, var dette fund en post-hoc analyse.

En meta-analyse af alle undersøgelser af hyperoksisk myokardie-reperfusion viste, at denne behandling forårsagede en signifikant reduktion i koronar blodgennemstrømning, en stigning i koronar vaskulær modstand og en signifikant reduktion i myokardieiltforbrug[16]. Disse data ser ud til at bekræfte, at supplerende ilt kan være skadeligt.

På grund af manglen på kliniske data om effektiviteten af ​​iltadministration indeholder europæiske retningslinjer for håndtering af akutte koronare syndromer nu ikke en anbefaling om supplerende ilt[17]. Mens den nylige American Heart Association-retningslinje for håndtering af akutte koronare syndromer anbefaler oxygen, bemærker de, at der ikke er nogen kliniske forsøg, der understøtter denne anbefaling[4]. Det seneste tillæg til Australian National Heart Foundation Guidelines fra 2006 anbefaler ikke rutinemæssig brug af supplerende ilt[18].

Sammenfattende, mens der er nogle laboratoriebeviser for fordele for supplerende ilt under STEMI og reperfusion, tyder de tilgængelige kliniske data på, at ilt kan være til ingen nytte eller endda skadeligt. Da ilt i øjeblikket bruges rutinemæssigt i mange ambulancetjenester og hospitaler til behandling af akutte koronare syndromer, er prospektive kliniske forsøg, der sammenligner supplerende ilt uden supplerende ilt i denne tilstand, påkrævet[19, 20].

Ambulance Victoria er enestående placeret til at udføre denne forskning. Ambulance Victorias Mobile Intensive Care Ambulances (MICA) er udstyret med 12-aflednings EKG-kapacitet og pulsoximetrimonitorer. I Melbourne behandler MICA cirka 400 STEMI-patienter om året.

Vi foreslår derfor at foretage et randomiseret, kontrolleret forsøg, der sammenligner supplerende iltbehandling med luft hos patienter uden hypoxi, som har STEMI, for at bestemme effekten på størrelsen af ​​myokardieinfarktet ved hospitalsudskrivning.

- Referencer

1. AIHW. Australian Institute of Health and Welfare Kardiovaskulær sygdomsdødelighed: tendenser i forskellige aldre. Kardiovaskulær serie nr. 31 Cat no47 Canberra: AIHW 2010.
2. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA retningslinjer for behandling af patienter med ST-elevation myokardieinfarkt. Oplag 2004;110:e82-293.
3. Retningslinjer for håndtering af akutte koronare syndromer 2006. Med J Aust 2006;184:S9-29.
4. O'Connor RE, Brady W, Brooks SC, et al. Del 10: Akutte koronare syndromer: 2010 American Heart Association retningslinjer for hjerte-lunge-redning og akut hjerte-kar-pleje. Oplag 2010;122:S787-817.
5. Freimark D, Matetzky S, Leor J, et al. Tidspunkt for administration af aspirin som en determinant for overlevelse af patienter med akut myokardieinfarkt behandlet med trombolyse. Am J Cardiol 2002;89:381-5.
6. Charvat J, Kuruvilla T, al Amad H. Gavnlig virkning af intravenøs nitroglycerin hos patienter med ikke-Q myokardieinfarkt. Cardiologia 1990;35:49-54.
7. Maroko PR, Radvany P, Braunwald E, Hale SL. Reduktion af infarktstørrelse ved iltindånding efter akut koronar okklusion. Oplag 1975;52:360-8.
8. Kelly RF, Hursey TL, Parrillo JE, Schaer GL. Effekt af 100% oxygenadministration på infarktstørrelse og venstre ventrikelfunktion i en hundemodel af myokardieinfarkt og reperfusion. Am Heart J 1995;130:957-65.
9. Kenmure ACF, Murdoch WR, Beattie AD, Marshall JCB, Cameron AJV. Cirkulatoriske og metaboliske virkninger af ilt ved myokardieinfarkt. Br Med J 1968;4:360-4.
10. Rawles JM, Kenmure AC. Kontrolleret forsøg med ilt ved ukompliceret myokardieinfarkt. Br Med J 1976;1:1121-3.
11. Wilson AT, Channer KS. Hypoxæmi og supplerende iltbehandling i de første 24 timer efter myokardieinfarkt: pulsoximetriens rolle. JR Coll Physicians Lond 1997;31:657-61.
12. Ukholkina GB, Kostianov I, Kuchkina NV, Grendo EP, Gofman Ia B. [Effekt af oxygenoterapi brugt i kombination med reperfusion hos patienter med akut myokardieinfarkt]. Kardiologiia 2005;45:59.
13. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T. Iltbehandling til akut myokardieinfarkt. Cochrane Database Syst Rev 2010;6:CD007160.
14. Stavitsky Y, Shandling AH, Ellestad MH, et al. Hyperbar oxygen og trombolyse i myokardieinfarkt: 'HOT MI' randomiseret multicenterundersøgelse. Cardiology 1998;90:131-6.
15. O'Neill WW, Martin JL, Dixon SR, et al. Akut myokardieinfarkt med hyperoxemisk terapi (AMIHOT): Et prospektivt, randomiseret forsøg med intrakoronar hyperoxemisk reperfusion efter perkutan koronarintervention. Journal of American College of Cardiology 2007;50:397-405.
16. Farquhar H, Weatherall M, Wijesinghe M, et al. Systematisk gennemgang af undersøgelser af effekten af ​​hyperoxi på koronar blodgennemstrømning. American Heart Journal 2009;158:371-7.
17. Bassand J-P, Hamm CW, Ardissino D, et al. Retningslinjer for diagnosticering og behandling af ikke-ST-segment elevation akutte koronare syndromer. European Heart Journal 2007;28:1598-660.
18. ACS skrivegruppe. 2010-tillæg til National Heart Foundation of Australia/Cardiac Society of Australia og New Zealands retningslinjer for håndtering af akutte koronare syndromer (ACS) 2006. Endeligt udkast til formular 2010.
19. Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Weatherall M, Beasley R. Rutinemæssig brug af ilt til behandling af myokardieinfarkt: systematisk gennemgang. Hjerte 2009;95:198-202.
20. Moradkhan R, Sinoway LI. Gensyn med iltterapiens rolle hos hjertepatienter. J Am Coll Cardiol 2010;56:1013-6.
21. Di Chiara A, Dall'Armellina E, Badano LP, Meduri S, Pezzutto N, Fioretti PM. Prædiktiv værdi af hjertetroponin-I sammenlignet med kreatinkinase-myokardiebånd til vurdering af infarktstørrelse målt ved hjertemagnetisk resonans. Journal of Cardiovascular Medicine 2010;11:587-92 10.2459/JCM.0b013e3283383153.
22. Chia S, Senatore F, Raffel OC, Lee H, Wackers FJT, Jang I-K. Hjertebiomarkørers nytte til forudsigelse af infarktstørrelse, venstre ventrikelfunktion og klinisk resultat efter primær perkutan koronarintervention til myokardieinfarkt med ST-segment elevation. J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:415-23.
23. Hallén J, Maria S, Per J, Dan A, Peter MC. Indflydelse af gendannelse af ST-segment på infarktstørrelse og ejektionsfraktion hos patienter med ST-segment elevation myokardieinfarkt, der modtager primær perkutan koronar intervention. The American Journal of Cardiology 2010;105:1223-8.
24. Gotberg M, Olivecrona GK, Koul S, et al. En pilotundersøgelse af hurtig afkøling med kold saltvand og endovaskulær afkøling før reperfusion hos patienter med ST-elevation myokardieinfarkt. Circ Cardiovasc Interv 2010:CIRCINTERVENTIONS.110.957902.
25. Wright J, Adriaenssens T, Dymarkowski S, Desmet W, Bogaert J. Kvantificering af Myocardial Area at Risk With T2-Weighted CMR: Comparison With Contrast-Enhanced CMR and Coronary Angiography. JACC: Cardiovascular Imaging 2009;2:825-31.
26. Roubille F, Samri A, Cornillet L, et al. Rutinemæssigt gennemførlige multiple biomarkører scorer til at forudsige prognose efter revaskulariseret STEMI. Europæisk tidsskrift for intern medicin 2010;21:131-6.
27. Davis DP, Graydon C, Stein R, et al. Den positive prædiktive værdi af paramediciner versus akutlægefortolkning af det præhospitale 12-afledningselektrokardiogram. Præhospital Akut 2007;11:399-402.