心肌梗塞研究中的空气与氧气 (AVOID)

冠状动脉疾病 (CAD) 是澳大利亚发病率和死亡率的主要原因 [1]。 特别是，许多 CAD 患者因急性血栓性冠状动脉闭塞而出现 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI)。 出现 STEMI 的患者的最佳治疗是再灌注治疗，包括直接经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 或使用溶栓药物 [2, 3]。

目前的指南建议在再灌注治疗之前对 STEMI 患者进行额外治疗，例如氧气、阿司匹林和硝酸盐 [4]。 虽然阿司匹林 [5] 和硝酸盐 [6] 的临床试验有支持性证据，但前瞻性、随机、对照临床试验没有数据支持使用常规补充氧气。

多年来，主要基于实验实验室数据，辅助供氧被认为对治疗急性心肌梗死患者有益。 例如，在一项实验室研究中，麻醉犬接受了冠状动脉阻塞，然后接受 21% 氧气、40% 氧气或 100% 氧气。 在 40% 氧气组中，与空气或 100% 氧气组相比，心肌损伤和梗死面积减少 [7]。

在另一项实验室研究中，两组犬接受了 90 分钟的冠状动脉闭塞，随后进行了 72 小时的再灌注 [8]。 一组在再灌注前 20 分钟和再灌注后 3 小时接受 100% 吸入氧气，而空气组接受室内空气。 与接受室内空气的狗相比，氧气组的梗塞面积减少了 38%，左心室射血分数得到改善。 该数据表明，高浓度吸入氧可能对急性心肌梗死后进行再灌注治疗有益。

然而，越来越多的临床数据表明，在 STEMI 患者再灌注之前和期间给氧可能是有害的。

例如，已经在 50 名急性心肌梗死患者中研究了吸入高浓度氧气的血流动力学影响 [9]。 这导致了不利影响，包括心输出量下降、血压升高和全身血管阻力增加。 后者预计会增加心肌做功并增加心肌缺血。

在心肌梗死患者中进行了三项前瞻性对照试验，将补充氧气与不补充氧气进行比较。

在一项双盲、随机住院研究中，200 名心肌梗死患者被分配在住院的最初 24 小时内通过面罩接受补充氧气或空气[10]。 两组在基线时具有可比性。 两组间的死亡率、心律失常发生率或镇痛药的使用没有显着差异。 吸氧患者的窦性心动过速发生率较高。 该研究表明，对于无并发症的心肌梗死，常规吸氧没有任何益处。

在第二项研究中，50 名患者被分配到补充氧气或室内空气[11]。 主要结果指标是镇痛要求，氧气组 22 名患者中有 16 名 (72.7%) 使用阿片类药物缓解疼痛，而空气组 20 名患者中有 18 名 (90%)。 这项研究没有报告死亡率。

在俄罗斯进行的第三项研究中，137 名患者被分配到补充氧气（4-6 升/分钟）或空气[12]。 包括心力衰竭、心包炎和节律紊乱在内的并发症在空气组中发生的频率较低（风险比 0.45：95% CI 0.22 至 0.94）。 氧气组 58 名患者中有 1 名死亡，空气组 79 名参与者中无一人死亡。

一项荟萃分析分析了这三项研究中包括的 387 名患者的结局[13]。 在一项意向治疗分析中，分配给输氧的患者的合并死亡风险比为 2.88（95% CI 0.88 至 9.39），在确诊心肌梗死的患者中为 3.03（95% CI 0.93 至 9.83）。 虽然暗示了伤害，但记录的少量死亡意味着这一发现没有达到统计显着性。 疼痛通过镇痛药的使用来衡量，氧气组镇痛药使用减少的合并风险比为 0.97（95% CI 0.78 至 1.20）。

除上述研究外，其他临床研究还检查了在再灌注期间使用新技术向缺血心肌输送额外的氧气。 在一项测试高压氧 (HBO) 在心肌梗死中的作用的临床试验中，112 名 STEMI 患者在溶栓期间被分配到 HBO 或常规补充氧气（40% 通过面罩或 6 L/min 通过鼻塞）[14]。 24 小时肌酐激酶水平或出院时左心室射血分数 (LVEF) 的组间没有显着差异。 总的来说，在本研究中发现这种方法没有总体益处。

在一项测试冠状动脉再灌注过程中高氧血液再灌注的临床试验中，269 例接受 PCI 的急性 AMI 患者被随机分配到再灌注心肌区域接受高氧血液再灌注或正常血氧再灌注[15]。 在 30 天时，梗塞面积、ST 段分辨率或局部室壁运动评分没有显着差异。 尽管在 6 小时内再灌注的前壁 MI 患者的心功能有所改善，但该发现是事后分析。

对所有高氧心肌再灌注研究的荟萃分析发现，这种治疗导致冠状动脉血流量显着减少，冠状血管阻力增加，心肌耗氧量显着减少[16]。 该数据似乎证实补充氧气可能有害。

鉴于缺乏氧气管理功效的临床数据，欧洲急性冠状动脉综合征管理指南现在不包括补充氧气的建议[17]。 虽然最近美国心脏协会急性冠脉综合征管理指南确实推荐吸氧，但他们指出没有临床试验证据支持这一推荐[4]。 2006 年澳大利亚国家心脏基金会指南的最新附录不建议常规使用补充氧气 [18]。

总之，虽然有一些实验室证据表明在 STEMI 和再灌注期间补充氧气有益，但现有的临床数据表明氧气可能没有用甚至有害。 由于目前许多救护车服务和医院常规使用氧气来治疗急性冠脉综合征，因此需要在这种情况下比较补充氧气和不补充氧气的前瞻性临床试验[19, 20]。

维多利亚救护车公司具有独特的优势来开展这项研究。 维多利亚救护车的移动重症监护救护车 (MICA) 配备了 12 导联心电图功能和脉搏血氧监测仪。 在墨尔本，MICA 每年接待大约 400 名 STEMI 患者。

因此，我们建议进行一项随机、对照试验，在没有缺氧的 STEMI 患者中比较补充氧气疗法和空气疗法，以确定对出院时心肌梗死面积的影响。

- 参考

1. AIHW。 澳大利亚健康与福利研究所心血管疾病死亡率：不同年龄段的趋势。 心血管系列第 31 号目录第 47 号堪培拉：AIHW 2010。
2. Antman EM、Anbe DT、Armstrong PW 等。 ACC/AHA ST 段抬高型心肌梗死患者管理指南。 流通 2004；110：e82-293。
3. 2006 年急性冠脉综合征管理指南。 医学杂志 Aust 2006；184：S9-29。
4. O'Connor RE、Brady W、Brooks SC 等。 第 10 部分：急性冠状动脉综合征：2010 年美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南。 流通 2010；122：S787-817。
5. Freimark D、Matetzky S、Leor J 等人。 阿司匹林给药时间作为急性心肌梗死溶栓治疗患者生存的决定因素。 Am J Cardiol 2002；89：381-5。
6. Charvat J、Kuruvilla T、al Amad H. 静脉注射硝酸甘油对非 Q 型心肌梗死患者的有益作用。 心脏病学 1990；35：49-54。
7. Maroko PR、Radvany P、Braunwald E、Hale SL。 急性冠状动脉闭塞后通过吸氧减少梗塞面积。 流通 1975；52：360-8。
8. Kelly RF、Hursey TL、Parrillo JE、Schaer GL。 100% 氧气给药对犬心肌梗死和再灌注模型中梗塞面积和左心室功能的影响。 Am Heart J 1995；130：957-65。
9. Kenmure ACF、Murdoch WR、Beattie AD、Marshall JCB、Cameron AJV。 氧在心肌梗塞中的循环和代谢作用。 Br Med J 1968；4：360-4。
10. 罗尔斯 JM，肯缪尔 AC。 在无并发症的心肌梗死中进行氧气的对照试验。 Br Med J 1976；1：1121-3。
11. 威尔逊 AT，Channer KS。 心肌梗死后第一个 24 小时内的低氧血症和补充氧气治疗：脉搏血氧仪的作用。 J R Coll Physicians Lond 1997；31：657-61。
12. Ukholkina GB, Kostianov I, Kuchkina NV, Grendo EP, Gofman Ia B. [氧疗联合再灌注治疗急性心肌梗死患者的效果]。 Kardiologiia 2005;45:59。
13. Cabello JB、Burls A、Emparanza JI、Bayliss S、Quinn T. 急性心肌梗塞的氧疗。 Cochrane 数据库系统修订版 2010；6：CD007160。
14. Stavitsky Y、Shandling AH、Ellestad MH 等人。 心肌梗死中的高压氧和溶栓：“HOT MI”随机多中心研究。 心脏病学 1998；90：131-6。
15. 奥尼尔 WW、马丁 JL、迪克森 SR 等。 高氧治疗急性心肌梗死 (AMIHOT)：经皮冠状动脉介入治疗后冠状动脉内高氧再灌注的前瞻性随机试验。 美国心脏病学会杂志 2007；50：397-405。
16. Farquhar H、Weatherall M、Wijesinghe M 等人。 高氧对冠状动脉血流影响研究的系统评价。 美国心脏杂志 2009；158：371-7。
17. Bassand J-P、Hamm CW、Ardissino D 等。 非 ST 段抬高急性冠状动脉综合征的诊断和治疗指南。 欧洲心脏杂志 2007；28：1598-660。
18. ACS 写作组。 澳大利亚国家心脏基金会/澳大利亚和新西兰心脏协会 2006 年急性冠状动脉综合征 (ACS) 管理指南的 2010 年附录。 最终草案表格 2010。
19. Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Weatherall M, Beasley R. 常规使用氧气治疗心肌梗死：系统评价。 心脏 2009；95：198-202。
20. Moradkhan R, Sinoway LI。 重温氧疗在心脏病患者中的作用。 J Am Coll Cardiol 2010;56:1013-6。
21. Di Chiara A、Dall'Armellina E、Badano LP、Meduri S、Pezzutto N、Fioretti PM。 心肌肌钙蛋白-I 与肌酸激酶-心肌带相比对心脏磁共振测量的梗塞面积评估的预测价值。 心血管医学杂志 2010；11：587-92 10.2459/JCM.0b013e3283383153。
22. Chia S、Senatore F、Raffel OC、Lee H、Wackers FJT、Jang I-K。 心脏生物标志物在预测 ST 段抬高型心肌梗死的直接经皮冠状动脉介入治疗后的梗塞面积、左心室功能和临床结果中的应用。 J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:415-23。
23. Hallén J、Maria S、Per J、Dan A、Peter MC。 ST 段恢复对接受直接经皮冠状动脉介入治疗的 ST 段抬高型心肌梗死患者梗死面积和射血分数的影响。 美国心脏病学杂志 2010；105：1223-8。
24. Gotberg M、Olivecrona GK、Koul S 等人。 ST 段抬高型心肌梗死患者再灌注前冷盐水快速降温和血管内降温的初步研究。 Circ Cardiovasc Interv 2010：CIRCINTERVENTIONS.110.957902。
25. Wright J、Adriaenssens T、Dymarkowski S、Desmet W、Bogaert J. 使用 T2 加权 CMR 对处于危险中的心肌区域进行量化：与对比增强 CMR 和冠状动脉造影术的比较。 JACC：心血管成像 2009；2：825-31。
26. Roubille F、Samri A、Cornillet L 等人。 常规可行的多种生物标志物评分可预测 STEMI 血运重建后的预后。 欧洲内科杂志 2010；21：131-6。
27. 戴维斯 DP、格雷登 C、斯坦因 R 等人。 院前 12 导联心电图的护理人员与急救医师解释的阳性预测值。 院前急救护理 2007；11：399-402。