Air Verses Oksygen i myokardinfarktstudie (AVOID)

Koronararteriesykdom (CAD) er en ledende årsak til sykelighet og dødelighet i Australia[1]. Spesielt mange pasienter med CAD har ST-elevasjonsmyokardinfarkt (STEMI) som følge av akutt trombotisk koronararterieokkklusjon. Den optimale behandlingen for pasienter med STEMI er reperfusjonsterapi enten med primær perkutan koronar intervensjon (PCI) eller administrering av et trombolytisk legemiddel [2, 3].

Gjeldende retningslinjer anbefaler tilleggsbehandlinger for pasienter med STEMI før reperfusjonsbehandling, slik som oksygen, aspirin og nitrater[4]. Selv om det er støttende bevis fra kliniske studier for administrering av aspirin[5] og nitrater[6], er det ingen data fra prospektive, randomiserte, kontrollerte kliniske studier som støtter bruken av rutinemessig ekstra oksygen.

I mange år har administrasjon av ekstra oksygen vært ansett som gunstig for behandling av pasienter med akutt hjerteinfarkt, i stor grad basert på eksperimentelle laboratoriedata. For eksempel, i en laboratoriestudie, gjennomgikk bedøvede hunder koronararterieokkklusjon og ble deretter administrert enten 21 % oksygen, 40 % oksygen eller 100 % oksygen. I 40 % oksygengruppen var det redusert myokardskade og infarktstørrelse sammenlignet med luft- eller 100 % oksygengruppene[7].

I en annen laboratoriestudie gjennomgikk to grupper av hunder 90 minutter med koronar okklusjon etterfulgt av 72 timer med reperfusjon[8]. En gruppe mottok 100 % inspirert oksygen fra 20 minutter før reperfusjon og tre timer etter reperfusjon, mens luftgruppen mottok romluft. Infarktstørrelsen i oksygengruppen ble redusert med 38 % og venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon ble forbedret sammenlignet med hundene som fikk romluft. Disse dataene antyder at høye konsentrasjoner av inspirert oksygen kan være fordelaktig ved akutt hjerteinfarkt etterfulgt av reperfusjonsbehandling.

Imidlertid er det økende kliniske data som tyder på at oksygenadministrasjon før og under reperfusjon hos pasienter med STEMI kan være skadelig.

For eksempel har de hemodynamiske effektene av inhalering av oksygen i høy konsentrasjon blitt undersøkt hos 50 pasienter med akutt hjerteinfarkt[9]. Dette resulterte i uønskede effekter, inkludert et fall i hjertevolum, en økning i blodtrykket og en økning i systemisk vaskulær motstand. Sistnevnte vil forventes å øke myokardarbeidet og øke myokardiskemi.

Det har vært tre prospektive, kontrollerte studier av supplerende oksygen sammenlignet med ingen supplerende oksygen hos pasienter med hjerteinfarkt.

I en dobbeltblind, randomisert sykehusstudie ble to hundre pasienter med hjerteinfarkt tildelt ekstra oksygen eller luft administrert med ansiktsmaske de første 24 timene på sykehus[10]. De to gruppene var sammenlignbare ved baseline. Det var ingen signifikant forskjell i dødelighet, forekomst av arytmier eller bruk av analgetika mellom gruppene. Det var en høyere forekomst av sinustakykardi hos pasientene som fikk oksygen. Denne studien antydet at det ikke var noen fordel ved rutinemessig administrasjon av oksygen ved ukomplisert hjerteinfarkt.

I en andre studie ble 50 pasienter tildelt enten ekstra oksygen eller romluft[11]. Hovedresultatmålet var behov for analgesi med 16 av 22 pasienter (72,7 %) i oksygengruppen som brukte opiater for smertelindring sammenlignet med 18 av 20 pasienter (90 %) i luftgruppen. Denne studien rapporterte ikke dødelighet.

I en tredje studie utført i Russland ble 137 pasienter tildelt enten ekstra oksygen (4-6L/min) eller luft[12]. Komplikasjoner inkludert hjertesvikt, perikarditt og rytmeforstyrrelser forekom sjeldnere i luftgruppen (Risikoforhold 0,45: 95 % KI 0,22 til 0,94). En pasient av 58 døde i oksygengruppen og ingen av 79 deltakere i luftgruppen.

En metaanalyse analyserte resultatene hos de 387 pasientene som ble inkludert i disse tre studiene [13]. Det samlede risikoforholdet for død for pasienter som ble allokert til oksygenadministrering var 2,88 (95 % KI 0,88 til 9,39) i en intensjon-å-behandlingsanalyse og 3,03 (95 % KI 0,93 til 9,83) hos pasienter med bekreftet hjerteinfarkt. Selv om det tyder på skade, betydde det lille antallet registrerte dødsfall at dette funnet ikke nådde statistisk signifikans. Smerte ble målt ved bruk av smertestillende midler og det samlede risikoforholdet for redusert bruk av smertestillende midler i oksygengruppen var 0,97 (95 % KI 0,78 til 1,20).

I tillegg til studiene ovenfor, har andre kliniske studier undersøkt bruken av nye teknikker for ytterligere oksygentilførsel til det iskemiske myokardiet under reperfusjon. I en klinisk studie som testet rollen til hyperbarisk oksygen (HBO) ved hjerteinfarkt, ble 112 pasienter med STEMI allokert til enten HBO eller vanlig supplerende oksygen (40 % med maske eller 6 l/min ved nesestifter) under trombolyse [14]. Det var ingen signifikant forskjell mellom gruppene i kreatininkinasenivåer etter 24 timer eller venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LVEF) ved utskrivning. Totalt sett var det ingen generell fordel med denne tilnærmingen funnet i denne studien.

I en klinisk studie som testet koronararterieperfusjon med hyperoksisk blod under reperfusjon, ble 269 pasienter med akutt AMI som gjennomgikk PCI tilfeldig tildelt hyperoksemisk blodreperfusjon eller normoksemisk blodreperfusjon med kateter inn i området med reperfusert myokard[15]. Etter 30 dager var det ingen signifikant forskjell i infarktstørrelse, ST-segmentoppløsning eller regional veggbevegelsesscore. Selv om forbedring i hjertefunksjon ble sett hos pasienter med fremre MI som ble reperfusert innen 6 timer, var dette funnet en post-hoc analyse.

En meta-analyse av alle studier av hyperoksisk myokardial reperfusjon fant at denne behandlingen forårsaket en signifikant reduksjon i koronar blodstrøm, en økning i koronar vaskulær motstand og en betydelig reduksjon i myokardisk oksygenforbruk [16]. Disse dataene ser ut til å bekrefte at ekstra oksygen kan være skadelig.

Gitt mangelen på kliniske data om effekten av oksygenadministrasjon, inkluderer ikke europeiske retningslinjer for håndtering av akutte koronare syndromer nå en anbefaling for ekstra oksygen[17]. Mens de nylige retningslinjene fra American Heart Association for behandling av akutte koronare syndromer anbefaler oksygen, bemerker de at det ikke er noen kliniske studier som støtter denne anbefalingen[4]. Det siste tillegget til Australian National Heart Foundation Guidelines fra 2006 anbefaler ikke rutinemessig bruk av ekstra oksygen[18].

Oppsummert, mens det er noen laboratoriebevis for fordeler for ekstra oksygen under STEMI og reperfusjon, tyder de tilgjengelige kliniske dataene på at oksygen kan være til ingen nytte eller til og med skadelig. Siden oksygen for tiden brukes rutinemessig i mange ambulansetjenester og sykehus i behandlingen av akutte koronare syndromer, er det nødvendig med prospektive kliniske studier som sammenligner ekstra oksygen uten ekstra oksygen i denne tilstanden [19, 20].

Ambulance Victoria har en unik posisjon til å gjennomføre denne forskningen. De mobile intensivambulansene (MICA) til Ambulance Victoria er utstyrt med 12 avlednings EKG-kapasitet og pulsoksymetrimonitorer. I Melbourne behandler MICA omtrent 400 STEMI-pasienter per år.

Vi foreslår derfor å gjennomføre en randomisert, kontrollert studie som sammenligner supplerende oksygenbehandling med luft hos pasienter uten hypoksi som har STEMI for å bestemme effekten på størrelsen på hjerteinfarktet ved utskrivning fra sykehus.

- Referanser

1. AIHW. Australian Institute of Health and Welfare Kardiovaskulær sykdomsdødelighet: trender i forskjellige aldre. Kardiovaskulær serie nr. 31 Cat no47 Canberra: AIHW 2010.
2. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA retningslinjer for behandling av pasienter med hjerteinfarkt med ST-elevasjon. Opplag 2004;110:e82-293.
3. Retningslinjer for behandling av akutte koronare syndromer 2006. Med J Aust 2006;184:S9-29.
4. O'Connor RE, Brady W, Brooks SC, et al. Del 10: Akutte koronare syndromer: 2010 American Heart Association-retningslinjer for hjerte-lunge-redning og akutt kardiovaskulær behandling. Opplag 2010;122:S787-817.
5. Freimark D, Matetzky S, Leor J, et al. Tidspunkt for administrering av aspirin som en determinant for overlevelse av pasienter med akutt hjerteinfarkt behandlet med trombolyse. Am J Cardiol 2002;89:381-5.
6. Charvat J, Kuruvilla T, al Amad H. Gunstig effekt av intravenøs nitroglyserin hos pasienter med ikke-Q hjerteinfarkt. Cardiologia 1990;35:49-54.
7. Maroko PR, Radvany P, Braunwald E, Hale SL. Reduksjon av infarktstørrelse ved oksygeninnånding etter akutt koronar okklusjon. Opplag 1975;52:360-8.
8. Kelly RF, Hursey TL, Parrillo JE, Schaer GL. Effekt av 100 % oksygenadministrasjon på infarktstørrelse og venstre ventrikkelfunksjon i en hundemodell av hjerteinfarkt og reperfusjon. Am Heart J 1995;130:957-65.
9. Kenmure ACF, Murdoch WR, Beattie AD, Marshall JCB, Cameron AJV. Sirkulatoriske og metabolske effekter av oksygen ved hjerteinfarkt. Br Med J 1968;4:360-4.
10. Rawles JM, Kenmure AC. Kontrollert forsøk med oksygen ved ukomplisert hjerteinfarkt. Br Med J 1976;1:1121-3.
11. Wilson AT, Channer KS. Hypoksemi og supplerende oksygenbehandling de første 24 timene etter hjerteinfarkt: pulsoksymetriens rolle. JR Coll Physicians Lond 1997;31:657-61.
12. Ukholkina GB, Kostianov I, Kuchkina NV, Grendo EP, Gofman Ia B. [Effekt av oksygenterapi brukt i kombinasjon med reperfusjon hos pasienter med akutt hjerteinfarkt]. Kardiologiia 2005;45:59.
13. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T. Oksygenbehandling for akutt hjerteinfarkt. Cochrane Database Syst Rev 2010;6:CD007160.
14. Stavitsky Y, Shandling AH, Ellestad MH, et al. Hyperbar oksygen og trombolyse ved hjerteinfarkt: 'HOT MI' randomisert multisenterstudie. Cardiology 1998;90:131-6.
15. O'Neill WW, Martin JL, Dixon SR, et al. Akutt hjerteinfarkt med hyperoksemisk terapi (AMIHOT): En prospektiv, randomisert studie av intrakoronar hyperoksemisk reperfusjon etter perkutan koronar intervensjon. Journal of the American College of Cardiology 2007;50:397-405.
16. Farquhar H, Weatherall M, Wijesinghe M, et al. Systematisk gjennomgang av studier av effekten av hyperoksi på koronar blodstrøm. American Heart Journal 2009;158:371-7.
17. Bassand J-P, Hamm CW, Ardissino D, et al. Retningslinjer for diagnose og behandling av akutte koronare syndromer uten ST-segment elevasjon. European Heart Journal 2007;28:1598-660.
18. ACS skrivegruppe. 2010 tillegg til National Heart Foundation of Australia/Cardiac Society of Australia og New Zealands retningslinjer for behandling av akutte koronare syndromer (ACS) 2006. Endelig utkast til skjema 2010.
19. Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Weatherall M, Beasley R. Rutinemessig bruk av oksygen ved behandling av hjerteinfarkt: systematisk gjennomgang. Hjerte 2009;95:198-202.
20. Moradkhan R, Sinoway LI. Revisjon av oksygenterapiens rolle hos hjertepasienter. J Am Coll Cardiol 2010;56:1013-6.
21. Di Chiara A, Dall'Armellina E, Badano LP, Meduri S, Pezzutto N, Fioretti PM. Prediktiv verdi av hjerte troponin-I sammenlignet med kreatinkinase-myokardbånd for vurdering av infarktstørrelse målt ved hjertemagnetisk resonans. Journal of Cardiovascular Medicine 2010;11:587-92 10.2459/JCM.0b013e3283383153.
22. Chia S, Senatore F, Raffel OC, Lee H, Wackers FJT, Jang I-K. Nytte av hjertebiomarkører for å forutsi infarktstørrelse, venstre ventrikkelfunksjon og klinisk utfall etter primær perkutan koronar intervensjon for hjerteinfarkt med ST-segmenthøyde. J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:415-23.
23. Hallén J, Maria S, Per J, Dan A, Peter MC. Påvirkning av gjenoppretting av ST-segment på infarktstørrelse og ejeksjonsfraksjon hos pasienter med ST-segmenthøyde hjerteinfarkt som mottar primær perkutan koronar intervensjon. The American Journal of Cardiology 2010;105:1223-8.
24. Gotberg M, Olivecrona GK, Koul S, et al. En pilotstudie av rask kjøling med kald saltvann og endovaskulær kjøling før reperfusjon hos pasienter med hjerteinfarkt med ST-elevasjon. Circ Cardiovasc Interv 2010:CIRCINTERVENTIONS.110.957902.
25. Wright J, Adriaenssens T, Dymarkowski S, Desmet W, Bogaert J. Kvantifisering av myokardområde i risiko med T2-vektet CMR: Sammenligning med kontrastforsterket CMR og koronar angiografi. JACC: Cardiovascular Imaging 2009;2:825-31.
26. Roubille F, Samri A, Cornillet L, et al. Rutinemessig gjennomførbare multiple biomarkører skårer for å forutsi prognose etter revaskularisert STEMI. Europeisk tidsskrift for indremedisin 2010;21:131-6.
27. Davis DP, Graydon C, Stein R, et al. Den positive prediktive verdien av paramedic versus akuttlege tolkning av det prehospitale 12-aflednings elektrokardiogrammet. Prehospital legevakt 2007;11:399-402.