Ar versus Oxigênio no Estudo de Infarto do Miocárdio (AVOID)

A doença arterial coronariana (DAC) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade na Austrália[1]. Em particular, muitos pacientes com DAC apresentam infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI) como resultado de oclusão trombótica aguda da artéria coronária. O tratamento ideal para pacientes com STEMI é a terapia de reperfusão com intervenção coronária percutânea (ICP) primária ou administração de um medicamento trombolítico [2, 3].

As diretrizes atuais recomendam tratamentos adicionais para pacientes com STEMI antes da terapia de reperfusão, como oxigênio, aspirina e nitratos [4]. Embora haja evidências de apoio de ensaios clínicos para a administração de aspirina[5] e nitratos[6], não há dados de ensaios clínicos prospectivos, randomizados e controlados para apoiar o uso de oxigênio suplementar de rotina.

Por muitos anos, a administração de oxigênio suplementar foi considerada benéfica para o tratamento de pacientes com infarto agudo do miocárdio, em grande parte com base em dados laboratoriais experimentais. Por exemplo, em um estudo de laboratório, cães anestesiados foram submetidos à oclusão da artéria coronária e receberam 21% de oxigênio, 40% de oxigênio ou 100% de oxigênio. No grupo de oxigênio a 40%, houve diminuição da lesão miocárdica e tamanho do infarto em comparação com os grupos de ar ou oxigênio a 100% [7].

Em outro estudo de laboratório, dois grupos de cães foram submetidos a 90 minutos de oclusão coronária seguidos por 72 horas de reperfusão [8]. Um grupo recebeu oxigênio inspirado a 100% 20 minutos antes da reperfusão e três horas após a reperfusão, enquanto o grupo ar recebeu ar ambiente. O tamanho do infarto no grupo de oxigênio foi reduzido em 38% e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo melhorou em comparação com os cães que receberam ar ambiente. Esses dados sugerem que altas concentrações de oxigênio inspirado podem ser benéficas no infarto agudo do miocárdio seguido de terapia de reperfusão.

No entanto, há um aumento de dados clínicos que sugerem que a administração de oxigênio antes e durante a reperfusão em pacientes com STEMI pode ser prejudicial.

Por exemplo, os efeitos hemodinâmicos da inalação de oxigênio em alta concentração foram investigados em 50 pacientes com infarto agudo do miocárdio[9]. Isso resultou em efeitos adversos, incluindo queda do débito cardíaco, aumento da pressão arterial e aumento da resistência vascular sistêmica. Espera-se que este último aumente o trabalho miocárdico e aumente a isquemia miocárdica.

Houve três estudos prospectivos e controlados de oxigênio suplementar em comparação com a ausência de oxigênio suplementar em pacientes com infarto do miocárdio.

Em um estudo duplo-cego randomizado intra-hospitalar, duzentos pacientes com infarto do miocárdio foram alocados para receber oxigênio suplementar ou ar administrado por máscara facial nas primeiras 24 horas no hospital[10]. Os dois grupos eram comparáveis ​​no início do estudo. Não houve diferença significativa na mortalidade, incidência de arritmias ou uso de analgésicos entre os grupos. Houve maior incidência de taquicardia sinusal nos pacientes que receberam oxigênio. Este estudo sugeriu que não houve benefício da administração rotineira de oxigênio no infarto do miocárdio não complicado.

Em um segundo estudo, 50 pacientes foram alocados para oxigênio suplementar ou ar ambiente[11]. A principal medida de resultado foi a necessidade de analgesia com 16 de 22 pacientes (72,7%) no grupo de oxigênio usando opiáceos para alívio da dor em comparação com 18 de 20 pacientes (90%) no grupo de ar. Este estudo não relatou taxa de mortalidade.

Em um terceiro estudo conduzido na Rússia, 137 pacientes foram alocados para oxigênio suplementar (4-6L/Min) ou ar[12]. Complicações incluindo insuficiência cardíaca, pericardite e distúrbios do ritmo ocorreram com menos frequência no grupo de ar (Risk ratio 0,45: IC 95% 0,22 a 0,94). Um paciente em 58 morreu no grupo de oxigênio e nenhum em 79 participantes no grupo de ar.

Uma metanálise analisou os desfechos nos 387 pacientes incluídos nesses três estudos[13]. A razão de risco combinada de morte para pacientes alocados para administração de oxigênio foi de 2,88 (IC 95% 0,88 a 9,39) em uma análise de intenção de tratar e 3,03 (IC 95% 0,93 a 9,83) em pacientes com infarto do miocárdio confirmado. Embora sugestivo de dano, o pequeno número de mortes registradas fez com que esse achado não alcançasse significância estatística. A dor foi medida pelo uso de analgésicos e a razão de risco agrupada para diminuição do uso de analgésicos no grupo de oxigênio foi de 0,97 (95% CI 0,78 a 1,20).

Além dos estudos acima, outros estudos clínicos examinaram o uso de novas técnicas para fornecimento adicional de oxigênio ao miocárdio isquêmico durante a reperfusão. Em um ensaio clínico testando o papel do oxigênio hiperbárico (HBO) no infarto do miocárdio, 112 pacientes com STEMI foram alocados para HBO ou oxigênio suplementar usual (40% por máscara ou 6L/min por prongas nasais) durante a trombólise [14]. Não houve diferença significativa entre os grupos nos níveis de creatinina quinase em 24 horas ou na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) na alta. No geral, não houve nenhum benefício geral com essa abordagem encontrada neste estudo.

Em um ensaio clínico testando a reperfusão da artéria coronária com sangue hiperóxico durante a reperfusão, 269 pacientes com IAM agudo submetidos a ICP foram aleatoriamente designados para receber reperfusão sanguínea hiperoxêmica ou reperfusão sanguínea normoxêmica por cateter na área do miocárdio reperfundido [15]. Aos 30 dias, não houve diferença significativa no tamanho do infarto, resolução do segmento ST ou pontuação regional da motilidade da parede. Embora a melhora da função cardíaca tenha sido observada em pacientes com IM anterior que foram reperfundidos em 6 horas, esse achado foi uma análise post-hoc.

Uma meta-análise de todos os estudos de reperfusão miocárdica hiperóxica constatou que esse tratamento causou uma redução significativa no fluxo sanguíneo coronariano, um aumento na resistência vascular coronariana e uma redução significativa no consumo de oxigênio pelo miocárdio [16]. Esses dados parecem confirmar que o oxigênio suplementar pode ser prejudicial.

Dada a falta de dados clínicos sobre a eficácia da administração de oxigênio, as diretrizes europeias para o tratamento de síndromes coronarianas agudas não incluem agora uma recomendação para oxigênio suplementar[17]. Embora a recente diretriz da American Heart Association para o tratamento de síndromes coronarianas agudas recomende oxigênio, eles observam que não há evidências de ensaios clínicos para apoiar essa recomendação [4]. O adendo mais recente às Diretrizes da Australian National Heart Foundation de 2006 não recomenda o uso rotineiro de oxigênio suplementar[18].

Em resumo, embora haja alguma evidência laboratorial de benefício para oxigênio suplementar durante STEMI e reperfusão, os dados clínicos disponíveis sugerem que o oxigênio pode ser inútil ou mesmo prejudicial. Uma vez que o oxigênio é atualmente usado rotineiramente em muitos serviços de ambulância e hospitais no tratamento de síndromes coronarianas agudas, são necessários ensaios clínicos prospectivos comparando o oxigênio suplementar com a ausência de oxigênio suplementar nessa condição [19, 20].

A ambulância Victoria está em uma posição única para realizar esta pesquisa. As Ambulâncias Móveis de Cuidados Intensivos (MICA) da Ambulance Victoria estão equipadas com capacidade para ECG de 12 derivações e monitores de oximetria de pulso. Em Melbourne, a MICA atende aproximadamente 400 pacientes com STEMI por ano.

Portanto, propomos realizar um estudo randomizado e controlado comparando a oxigenoterapia suplementar com ar em pacientes sem hipóxia que apresentam STEMI para determinar o efeito no tamanho do infarto do miocárdio na alta hospitalar.

- Referências

1. AIHW. Instituto Australiano de Saúde e Bem-estar Mortalidade por doenças cardiovasculares: tendências em diferentes idades. Cardiovascular series no 31 Cat no47 Canberra: AIHW 2010.
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