Vzduchové verše o kyslíku ve studii infarktu myokardu (AVOID)

Onemocnění koronárních tepen (CAD) je hlavní příčinou nemocnosti a úmrtnosti v Austrálii[1]. Zejména u mnoha pacientů s ICHS dochází k infarktu myokardu s elevací ST (STEMI) v důsledku akutní trombotické okluze koronární arterie. Optimální léčbou pro pacienty se STEMI je reperfuzní terapie buď s primární perkutánní koronární intervencí (PCI) nebo podáním trombolytika[2, 3].

Současné doporučené postupy doporučují u pacientů se STEMI před reperfuzní terapií další léčbu, jako je kyslík, aspirin a nitráty[4]. I když existují podpůrné důkazy z klinických studií pro podávání aspirinu[5] a nitrátů[6], neexistují žádné údaje z prospektivních, randomizovaných, kontrolovaných klinických studií, které by podporovaly používání rutinního doplňkového kyslíku.

Po mnoho let bylo podávání doplňkového kyslíku považováno za přínosné pro léčbu pacientů s akutním infarktem myokardu převážně na základě experimentálních laboratorních dat. Například v laboratorní studii podstoupili anestetizovaní psi okluzi koronární tepny a poté jim bylo podáváno buď 21% kyslíku, 40% kyslíku nebo 100% kyslíku. Ve skupině se 40% kyslíkem došlo ke snížení poškození myokardu a velikosti infarktu ve srovnání se skupinami se vzduchem nebo 100% kyslíkem[7].

V jiné laboratorní studii podstoupily dvě skupiny psů 90minutovou koronární okluzi následovanou 72hodinovou reperfuzí[8]. Jedna skupina dostávala 100% vdechovaný kyslík 20 minut před reperfuzí a tři hodiny po reperfuzi, zatímco vzduchová skupina dostávala pokojový vzduch. Velikost infarktu ve skupině s kyslíkem se snížila o 38 % a ejekční frakce levé komory se zlepšila ve srovnání se psy, kteří dostávají vzduch v místnosti. Tyto údaje naznačují, že vysoké koncentrace vdechovaného kyslíku mohou být přínosem u akutního infarktu myokardu s následnou reperfuzní terapií.

Nicméně přibývá klinických údajů, které naznačují, že podávání kyslíku před a během reperfuze u pacientů se STEMI může být škodlivé.

Například hemodynamické účinky inhalace kyslíku ve vysoké koncentraci byly zkoumány u 50 pacientů s akutním infarktem myokardu[9]. To vedlo k nežádoucím účinkům včetně poklesu srdečního výdeje, zvýšení krevního tlaku a zvýšení systémové vaskulární rezistence. U posledně jmenovaného by se očekávalo zvýšení práce myokardu a zvýšení ischemie myokardu.

U pacientů s infarktem myokardu byly provedeny tři prospektivní, kontrolované studie s doplňkovým kyslíkem ve srovnání s nedostatkem kyslíku.

Ve dvojitě zaslepené randomizované nemocniční studii bylo dvěma stům pacientů s infarktem myokardu přidělen dodatečný kyslík nebo vzduch podávaný obličejovou maskou po dobu prvních 24 hodin v nemocnici[10]. Obě skupiny byly na začátku srovnatelné. Mezi skupinami nebyl významný rozdíl v mortalitě, výskytu arytmií nebo užívání analgetik. U pacientů, kterým byl podáván kyslík, byl vyšší výskyt sinusové tachykardie. Tato studie naznačila, že rutinní podávání kyslíku u nekomplikovaného infarktu myokardu nepřináší žádné výhody.

Ve druhé studii bylo 50 pacientům přiděleno buď doplňkový kyslík, nebo vzduch v místnosti[11]. Hlavním výsledným měřítkem byl požadavek na analgezii u 16 z 22 pacientů (72,7 %) ve skupině s kyslíkem užívajícím opiáty k úlevě od bolesti ve srovnání s 18 z 20 pacientů (90 %) ve skupině se vzduchem. Tato studie neuvádí míru úmrtnosti.

Ve třetí studii provedené v Rusku bylo 137 pacientům přiděleno buď doplňkové podávání kyslíku (4–6 l/min) nebo vzduch[12]. Komplikace včetně srdečního selhání, perikarditidy a poruch rytmu se ve skupině vzduchem vyskytovaly méně často (poměr rizik 0,45: 95% CI 0,22 až 0,94). Jeden pacient z 58 zemřel v kyslíkové skupině a žádný ze 79 účastníků ve vzdušné skupině.

Metaanalýza analyzovala výsledky u 387 pacientů zahrnutých do těchto tří studií[13]. Souhrnný poměr rizika úmrtí u pacientů přiřazených k podávání kyslíku byl 2,88 (95% CI 0,88 až 9,39) v analýze záměrné léčby a 3,03 (95% CI 0,93 až 9,83) u pacientů s potvrzeným infarktem myokardu. I když to naznačuje poškození, malý počet zaznamenaných úmrtí znamenal, že toto zjištění nedosáhlo statistické významnosti. Bolest byla měřena použitím analgetik a souhrnný poměr rizika pro snížené užívání analgetik ve skupině s kyslíkem byl 0,97 (95% CI 0,78 až 1,20).

Kromě výše uvedených studií zkoumaly další klinické studie použití nových technik pro dodatečné dodávání kyslíku do ischemického myokardu během reperfuze. V klinické studii testující roli hyperbarického kyslíku (HBO) při infarktu myokardu bylo 112 pacientům se STEMI přiděleno buď HBO, nebo obvyklý doplňkový kyslík (40 % maskou nebo 6 l/min nosními hroty) během trombolýzy[14]. Mezi skupinami nebyl žádný významný rozdíl v hladinách kreatininkinázy po 24 hodinách nebo ejekční frakci levé komory (LVEF) při propuštění. Celkově nebyl v této studii zjištěn žádný celkový přínos tohoto přístupu.

V klinické studii testující reperfuzi koronární arterie hyperoxickou krví během reperfuze bylo 269 pacientů s akutním AIM podstupujícím PCI náhodně přiřazeno k hyperoxemické reperfuzi krve nebo normoxemické reperfuzi krve katetrem do oblasti reperfundovaného myokardu [15]. Po 30 dnech nebyl žádný významný rozdíl ve velikosti infarktu, rozlišení ST-segmentu nebo skóre regionálního pohybu stěny. Ačkoli bylo pozorováno zlepšení srdeční funkce u pacientů s předním IM, kteří byli reperfundováni do 6 hodin, toto zjištění bylo post-hoc analýzou.

Metaanalýza všech studií hyperoxické reperfuze myokardu zjistila, že tato léčba způsobila významné snížení koronárního průtoku krve, zvýšení koronární vaskulární rezistence a významné snížení spotřeby kyslíku myokardem[16]. Zdá se, že tato data potvrzují, že doplňkový kyslík může být škodlivý.

Vzhledem k nedostatku klinických údajů o účinnosti podávání kyslíku nyní evropské pokyny pro léčbu akutních koronárních syndromů neobsahují doporučení pro doplňkový kyslík[17]. I když nedávná směrnice American Heart Association pro léčbu akutních koronárních syndromů doporučuje kyslík, poznamenávají, že neexistují žádné důkazy z klinických studií, které by toto doporučení podpořily[4]. Nejnovější dodatek k doporučením Australian National Heart Foundation Guidelines z roku 2006 nedoporučuje rutinní používání doplňkového kyslíku[18].

Souhrnně lze říci, že i když existují určité laboratorní důkazy o přínosu doplňkového kyslíku během STEMI a reperfuze, dostupné klinické údaje naznačují, že kyslík nemusí být užitečný nebo dokonce škodlivý. Vzhledem k tomu, že kyslík je v současné době běžně používán v mnoha ambulancích a nemocnicích při léčbě akutních koronárních syndromů, jsou vyžadovány prospektivní klinické studie porovnávající doplňkový kyslík bez doplňkového kyslíku u tohoto stavu [19, 20].

Ambulance Victoria má pro tento výzkum jedinečné postavení. Mobilní ambulance intenzivní péče (MICA) Ambulance Victoria jsou vybaveny 12svodovým EKG a pulzními oxymetrickými monitory. V Melbourne MICA ročně ošetří přibližně 400 pacientů se STEMI.

Navrhujeme proto provést randomizovanou kontrolovanou studii srovnávající doplňkovou oxygenoterapii vzduchem u pacientů bez hypoxie, kteří mají STEMI, aby se určil účinek na velikost infarktu myokardu při propuštění z nemocnice.

- Reference

1. AIHW. Australský institut zdraví a sociální péče Úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění: trendy v různém věku. Kardiovaskulární řada č. 31 Cat č. 47 Canberra: AIHW 2010.
2. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW a kol. Směrnice ACC/AHA pro léčbu pacientů s infarktem myokardu s elevace ST. Náklad 2004;110:e82-293.
3. Pokyny pro léčbu akutních koronárních syndromů 2006. Med J Aust 2006;184:S9-29.
4. O'Connor RE, Brady W, Brooks SC a kol. Část 10: Akutní koronární syndromy: Směrnice American Heart Association z roku 2010 pro kardiopulmonální resuscitaci a urgentní kardiovaskulární péči. Náklad 2010;122:S787-817.
5. Freimark D, Matetzky S, Leor J a kol. Načasování podávání aspirinu jako determinanta přežití pacientů s akutním infarktem myokardu léčených trombolýzou. Am J Cardiol 2002;89:381-5.
6. Charvat J, Kuruvilla T, al Amad H. Příznivý účinek intravenózního nitroglycerinu u pacientů s non-Q infarktem myokardu. Cardiologia 1990;35:49-54.
7. Maroko PR, Radvany P, Braunwald E, Hale SL. Snížení velikosti infarktu inhalací kyslíku po akutní koronární okluzi. Circulation 1975;52:360-8.
8. Kelly RF, Hursey TL, Parrillo JE, Schaer GL. Vliv 100% podávání kyslíku na velikost infarktu a funkci levé komory na psím modelu infarktu myokardu a reperfuze. Am Heart J 1995;130:957-65.
9. Kenmure ACF, Murdoch WR, Beattie AD, Marshall JCB, Cameron AJV. Oběhové a metabolické účinky kyslíku při infarktu myokardu. Br Med J 1968;4:360-4.
10. Rawles JM, Kenmure AC. Kontrolovaná studie kyslíku u nekomplikovaného infarktu myokardu. Br Med J 1976;1:1121-3.
11. Wilson AT, Channer KS. Hypoxémie a doplňková oxygenoterapie v prvních 24 hodinách po infarktu myokardu: role pulzní oxymetrie. JR Coll Physicians Londýn 1997;31:657-61.
12. Ukholkina GB, Kostianov I, Kuchkina NV, Grendo EP, Gofman Ia B. [Účinek oxygenoterapie používané v kombinaci s reperfuzí u pacientů s akutním infarktem myokardu]. Kardiologie 2005;45:59.
13. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T. Kyslíková terapie pro akutní infarkt myokardu. Cochrane Database Syst Rev 2010;6:CD007160.
14. Stavitsky Y, Shandling AH, Ellestad MH, a kol. Hyperbarický kyslík a trombolýza u infarktu myokardu: randomizovaná multicentrická studie „HOT MI“. Kardiologie 1998;90:131-6.
15. O'Neill WW, Martin JL, Dixon SR a kol. Akutní infarkt myokardu s hyperoxemickou terapií (AMIHOT): Prospektivní, randomizovaná studie intrakoronární hyperoxemické reperfuze po perkutánní koronární intervenci. Journal of the American College of Cardiology 2007;50:397-405.
16. Farquhar H, Weatherall M, Wijesinghe M, et al. Systematický přehled studií vlivu hyperoxie na koronární průtok krve. American Heart Journal 2009;158:371-7.
17. Bassand J-P, Hamm CW, Ardissino D a kol. Pokyny pro diagnostiku a léčbu akutních koronárních syndromů bez elevace ST segmentu. European Heart Journal 2007;28:1598-660.
18. Skupina psaní ACS. Dodatek z roku 2010 k pokynům National Heart Foundation of Australia / Cardiac Society of Australia and New Zealand pro management akutních koronárních syndromů (ACS) 2006. Konečný návrh formuláře 2010.
19. Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Weatherall M, Beasley R. Rutinní použití kyslíku při léčbě infarktu myokardu: systematický přehled. Srdce 2009;95:198-202.
20. Moradkhan R, Sinoway LI. Přehodnocení role kyslíkové terapie u kardiaků. J Am Coll Cardiol 2010;56:1013-6.
21. Di Chiara A, Dall'Armellina E, Badano LP, Meduri S, Pezzutto N, Fioretti PM. Prediktivní hodnota srdečního troponinu-I ve srovnání s kreatinkinázou-myokardiálním pásem pro hodnocení velikosti infarktu měřené srdeční magnetickou rezonancí. Journal of Cardiovascular Medicine 2010;11:587-92 10.2459/JCM.0b013e3283383153.
22. Chia S, Senatore F, Raffel OC, Lee H, Wackers FJT, Jang I-K. Užitečnost srdečních biomarkerů při predikci velikosti infarktu, funkce levé komory a klinického výsledku po primární perkutánní koronární intervenci u infarktu myokardu s elevací ST segmentu. J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:415-23.
23. Hallén J, Maria S, Per J, Dan A, Peter MC. Vliv zotavení ST-segmentu na velikost infarktu a ejekční frakci u pacientů s infarktem myokardu s elevací ST-segmentu, kteří dostávají primární perkutánní koronární intervenci. The American Journal of Cardiology 2010;105:1223-8.
24. Gotberg M, Olivecrona GK, Koul S, a kol. Pilotní studie rychlého chlazení studeným fyziologickým roztokem a endovaskulárního chlazení před reperfuzí u pacientů s infarktem myokardu s elevace ST. Circ Cardiovasc Interv 2010:CIRCINTERVENTIONS.110.957902.
25. Wright J, Adriaenssens T, Dymarkowski S, Desmet W, Bogaert J. Kvantifikace rizikové oblasti myokardu s T2-váženou CMR: Srovnání s CMR s kontrastem a koronární angiografií. JACC: Cardiovascular Imaging 2009;2:825-31.
26. Rouville F, Samri A, Cornillet L a kol. Rutinně proveditelné skóre více biomarkerů pro predikci prognózy po revaskularizovaném STEMI. Evropský časopis vnitřního lékařství 2010;21:131-6.
27. Davis DP, Graydon C, Stein R a kol. Pozitivní prediktivní hodnota záchranáře versus interpretace přednemocničního 12svodového elektrokardiogramu pohotovostním lékařem. Přednemocniční neodkladná péče 2007;11:399-402.