市中肺炎（CAP）で使用されている拡張ステロイド（e） (ESCAPe)
CSP #574 - 重度の市中肺炎で入院中の退役軍人におけるメチルプレドニゾロンの安全性と有効性を評価する
この研究の目的は、メチルプレドニゾロンと呼ばれる糖質コルチコイド薬による早期治療が、重症市中肺炎（CAP）の重症患者の生存率を改善するかどうかを判断することである。 肺炎は細菌やその他の病原体が肺に侵入すると発症します。 体の免疫系は、細菌を殺すために炎症を引き起こす反応を引き起こします。 適度な炎症は有益です。 しかし、ICU に入院するほどの病気の患者では、炎症が制御不能になることがよくあります。 体が炎症を調節できなくなると、重要な器官（脳、心臓、肺、腎臓、肝臓）が損傷し、死亡したり、生き残った人の残存臓器損傷につながる可能性があります。 糖質コルチコイドは炎症を軽減するのに役立ちます。 最近の研究では、体が十分な量のグルココルチコイドを生成できない場合、炎症が制御不能になる可能性があることが示されています。 このような状況では、少量の糖質コルチコイドを投与すると、炎症を軽減し回復を促進する体の能力を助ける可能性があります。 小規模な予備試験では、標準的な抗生物質治療に加えてグルココルチコイド治療を行うと、肺炎からの回復が早まりました。 また、入院期間も短縮され、生存率も向上しました。 この共同研究プログラム（CSP）研究は、この治療法が回復を改善するかどうかを評価する初の大規模前向きランダム化臨床試験となる。
この研究では、各施設で、重度の CAP 患者が 2 つの治療グループのうちの 1 つに割り当てられます。 1つのグループにはメチルプレドニゾロンが投与され、もう1つのグループにはプラセボ（薬のように見える不活性物質）が投与されます。 研究者らは、炎症の再発を防ぎ、体が糖質コルチコイドを産生する自身の能力を回復できるようにするために、合計20日間の治療期間（7日間の全量投与の後、13日間かけてゆっくりと減量）を選択した。 すべての患者は、現在の診療ガイドラインに従って CAP の標準化された管理も受けます。 研究では、各参加部位に治療を割り当てる際、割り当て時に患者が人工呼吸器を必要とするかどうかが考慮される。 患者は180日間臨床的に追跡される。 主要アウトカムは全原因による60日死亡率です。 二次アウトカムは、(1) 人工呼吸器を使用しない日数、多臓器不全症候群（MODS）を使用しない日数、ICU および入院期間、および退院を含む院内の罹患率と死亡率。 (2) 心血管合併症、最初の 180 日間の機能的および一般的な健康状態、再入院、および 1 年後の死亡率を含む、退院後の罹患率と死亡率。 連続血液サンプルも収集され、長期的な炎症マーカーと臨床転帰を関連付ける将来の橋渡し研究のために保管されます。
この研究は、炎症と重度のCAPにおける長期転帰との関係に関する知識を前進させるでしょう。
調査の概要
詳細な説明
VA 共同研究 #574 は、集中治療室 (ICU) に入院している退役軍人患者の短期 (入院中) および長期 (退院後) の罹患率および死亡率に対する長期のグルココルチコイド (メチルプレドニゾロン) 治療の有効性を前向きに評価することを目的としています。 ）（中間治療室を含む）重度の市中肺炎（CAP）を患っている。
CAPは米国で6番目に多い死因（急性死亡率）であり、集中治療室（ICU）への入院を必要とする市中感染の主な原因となっている。 医療の大幅な進歩にも関わらず、50年以上（1950年から2000年）の間、気道感染症による粗死亡率にはほとんど変化がありません。 米国だけでも、2002 年には 130 万人以上が重度の CAP で入院し（人口 10,000 人あたり 262 人）、入院費用は推定約 44 億ドルでした。 さらに、入院を乗り越えた重度のCAP患者は、長期罹患率（心血管合併症、機能障害、再発入院）が大幅に増加し、患者の慢性的な健康状態とは関係なく、最大1年（最大25％）のかなりの死亡率を経験します。状態。
循環炎症性サイトカインレベルの長期にわたる持続的な上昇を特徴とする調節不全の全身性炎症は、重度の CAP 患者の短期および長期の罹患率および死亡率に寄与する中心的な病因プロセスです。 患者が ICU および入院を生き延びた場合でも、炎症性サイトカインの上昇は 3 週間以上続き、退院時のインターロイキン (IL)-6 レベルはその後の死亡率を予測します。 内因性および外因性のグルココルチコイドは、炎症の最も重要な生理学的阻害剤です。 合計198人の重篤なCAP患者を含む4つの小規模な発表された研究のメタアナリシスでは、長期にわたるグルココルチコイド治療は短期死亡率の有意な減少と関連していた(RR = 0.40、95%CI 0.18-0.89; p = 0.03; I2 12%)。 この共同研究プログラム（CSP）研究は、重度のCAPの治療における長期メチルプレドニゾロンの有効性を評価する初の大規模前向きランダム化臨床試験となる。
この研究では、各施設で重度のCAP患者が1:1の比率でランダムに割り付けられ、二重盲検法でメチルプレドニゾロンまたはプラセボが投与されます。 研究者らは、全身性炎症の再発を防ぎ、抑制されていた視床下部-下垂体-副腎（HPA）軸の回復を可能にするために、合計20日間の治療期間（7日間の全量投与の後、13日間かけてゆっくりと減量）を選択した。 すべての患者は、現在の診療ガイドラインに従って CAP の標準化された管理も受けます。 ランダム化は、ランダム化時に患者が人工呼吸器を必要とするかどうかによって、各参加施設内で個別に階層化されます。 患者は180日間臨床的に追跡される。 主要アウトカムは全原因による60日死亡率です。 二次アウトカムは、(1) 人工呼吸器を使用しない日数、多臓器不全症候群（MODS）を使用しない日数、ICU および入院期間、および退院を含む院内の罹患率と死亡率。 (2) 心血管合併症、最初の 180 日間の機能的および一般的な健康状態、再入院、および 1 年後の死亡率を含む、退院後の罹患率と死亡率。 連続血液サンプルも収集され、長期的な炎症マーカーと臨床転帰を関連付ける将来の橋渡し研究のために保管されます。
発表された研究と退役軍人意思決定支援システムに基づいて、研究者らは、ICU に入院した重症 CAP 患者の 60 日以内の全死因死亡率は 28% であると推定しています。 研究者らは、長期のメチルプレドニゾロン治療により、60日死亡率が28%から21%に減少する(25%の相対減少)という仮説を立てている。 両側 5% 有意水準検定を使用して、この仮説上の改善を検出するには、合計 1406 人の患者 (1 グループあたり 703 人) が 85% の検出力を与える必要があります。 1% の減少を調整すると、目標サンプル サイズは 1420 になります。 5 年間の蓄積と退役軍人医療センター (VAMC) あたりの年間患者受け入れ率が 8 人と仮定すると、研究者は 36 人の参加 VAMC を必要とします。
重症 CAP の治療は、患者数が多いこと、および重症 CAP の 1 回の発症が短期および長期の重大な罹患率と死亡率に関連しているため、VA 医療システムにとって特に重要です。 2006 年度には、17,890 人の患者が CAP の診断を受けて退役軍人病院システムに入院しました。 このうち 3,727 人 (21%) が入院中に ICU への入院を必要としました。 ICU入院患者の60日、90日、180日、365日後の入院死亡率はそれぞれ26%、34%、37%、44%、51%でした。 平均在院日数は17.7日、入院費用は4万9936ドルで、そのうち48％が退院後12カ月以内に再入院した。 この研究では、強力な実験的証拠と翻訳的証拠、および予備試験の心強い発見に基づいて、死亡率と罹患率を大幅に減少させる可能性のある特許切れの安価な治療法の効果を調査する予定です。 同様に重要なことは、この研究は炎症と重度のCAPにおける長期転帰との関係に関する知識を前進させることになるだろう。 メチルプレドニゾロンが特許切れであることを考えると、製薬業界がこの研究に資金を提供するインセンティブはほとんどありません。 共同研究プログラムを備えた VA システムは、研究の実施に独特に適しています。
研究の種類
入学 (実際)
段階
- フェーズ 3
連絡先と場所
研究場所
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Arizona
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Phoenix、Arizona、アメリカ、85012
- Phoenix VA Health Care System Carl T. Hayden VA Medical Center, Phoenix, AZ
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California
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Loma Linda、California、アメリカ、92357
- VA Loma Linda Healthcare System, Loma Linda, CA
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Long Beach、California、アメリカ、90822
- VA Long Beach Healthcare System, Long Beach, CA
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Palo Alto、California、アメリカ、94304-1290
- VA Palo Alto Health Care System, Palo Alto, CA
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San Diego、California、アメリカ、92161
- VA San Diego Healthcare System, San Diego, CA
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West Los Angeles、California、アメリカ、90073
- VA Greater Los Angeles Healthcare System, West Los Angeles, CA
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Florida
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Bay Pines、Florida、アメリカ、33744
- Bay Pines VA Healthcare System, Pay Pines, FL
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Gainesville、Florida、アメリカ、32608
- North Florida/South Georgia Veterans Health System, Gainesville, FL
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Miami、Florida、アメリカ、33125
- Miami VA Healthcare System, Miami, FL
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Georgia
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Decatur、Georgia、アメリカ、30033
- Atlanta VA Medical and Rehab Center, Decatur
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Indiana
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Indianapolis、Indiana、アメリカ、46202-2884
- Richard L. Roudebush VA Medical Center, Indianapolis, IN
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Kentucky
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Louisville、Kentucky、アメリカ、40206
- Robley Rex VA Medical Center, Louisville, KY
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Minnesota
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Minneapolis、Minnesota、アメリカ、55417
- Minneapolis VA Health Care System, Minneapolis, MN
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Nebraska
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Omaha、Nebraska、アメリカ、68105-1873
- Omaha VA Nebraska-Western Iowa Health Care System, Omaha, NE
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Nevada
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Reno、Nevada、アメリカ、89502
- VA Sierra Nevada Health Care System, Reno, NV
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New York
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Buffalo、New York、アメリカ、14215
- VA Western New York Healthcare System, Buffalo, NY
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Syracuse、New York、アメリカ、13210
- Syracuse VA Medical Center, Syracuse, NY
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North Carolina
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Asheville、North Carolina、アメリカ、28805
- Asheville VA Medical Center, Asheville, NC
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Ohio
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Cincinnati、Ohio、アメリカ、45220
- Cincinnati VA Medical Center, Cincinnati, OH
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Cleveland、Ohio、アメリカ、44106
- Louis Stokes VA Medical Center, Cleveland, OH
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Oklahoma
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Oklahoma City、Oklahoma、アメリカ、73104
- Oklahoma City VA Medical Center, Oklahoma City, OK
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Pennsylvania
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Pittsburgh、Pennsylvania、アメリカ、15240
- VA Pittsburgh Healthcare System University Drive Division, Pittsburgh, PA
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South Carolina
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Columbia、South Carolina、アメリカ、29209
- Wm. Jennings Bryan Dorn VA Medical Center, Columbia SC
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Tennessee
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Memphis、Tennessee、アメリカ、38104
- Memphis VA Medical Center, Memphis, TN
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Texas
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Houston、Texas、アメリカ、77030
- Michael E. DeBakey VA Medical Center, Houston, TX
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San Antonio、Texas、アメリカ、78229
- South Texas Health Care System, San Antonio, TX
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Utah
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Salt Lake City、Utah、アメリカ、84148
- VA Salt Lake City Health Care System, Salt Lake City, UT
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Virginia
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Salem、Virginia、アメリカ、24153
- Salem VA Medical Center, Salem, VA
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Wisconsin
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Milwaukee、Wisconsin、アメリカ、53295-1000
- Clement J. Zablocki VA Medical Center, Milwaukee, WI
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San Juan、プエルトリコ、00921
- VA Caribbean Healthcare System, San Juan, PR
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参加基準
適格基準
就学可能な年齢
健康ボランティアの受け入れ
受講資格のある性別
説明
包含基準:
- 患者の出身地。 患者は、個人住宅、老人ホーム、リハビリテーションセンター、その他の長期介護施設（医療関連肺炎（HCAP））などの病院外から直接入院した場合、市中肺炎（CAP）に分類されます。
- CAPの臨床診断。
- X線写真で肺炎が確認されており（胸部X線写真または胸部CTスキャンで細菌性肺炎と一致する新規または進行性の肺浸潤）、かつ以下の臨床徴候または症状のうち少なくとも3つが一致する急性疾患（持続期間7日以下）を患っている。下気道感染症がある場合:
新たな咳、または増加した咳 化膿性の痰、または痰の性質の変化 肺炎と一致する聴診所見（例、ラ音、自声音、地固めの所見） 呼吸困難、頻呼吸、または低酸素血症（室内空気の酸素飽和度 <90%、または PaO2 <60 mmHg） 発熱 > = 38℃ 経口（>=38.5℃ 直腸または鼓膜）または低体温（<=36℃） 白血球数が 10,000 細胞/mm3 を超える、または 4,000 細胞/mm3 未満 WBC に関係なく、未成熟好中球（バンド）が 15% を超えるカウント
- 重度のCAPの診断。 ICU（中間治療室を含む）への入院と、メジャー1つ以上またはマイナー3つ以上の修正米国感染症学会（IDSA）/アメリカの会議への参加を必要とする十分な重症度の肺炎
胸部学会 (ATS) の基準。:
1 主な基準
- 侵襲的または非侵襲的機械換気の使用
- 適切な輸液蘇生にもかかわらずショックに対する昇圧剤
- 動脈 pH < 7.30 -OR >=3 マイナー基準
- 混乱または見当識障害の新たな発症
- 低体温症（深部体温 <=36 C）
- 呼吸数 >= 30 呼吸/分
- 積極的な輸液蘇生を必要とする低血圧
- 尿毒症 (BUN >=20 mg/dL)
- PaO2:FiO2比<=250またはSaO2:FiO2比<=250
- 白血球減少症 (白血球数 < 4000 細胞/mm3)
- 血小板数 < 100,000 細胞/mm3 または > 400,000 細胞/mm3
多葉類の浸潤
除外基準:
- 患者の年齢は17歳以下。
- 中枢性薬物による十分な輸液蘇生（少なくとも4リットルの晶質液）が施されている患者において、2時間以上の中等量から高用量の昇圧剤（すなわち、ノルエピネフリン≧0.3mcg/Kg/分）治療を必要とする昇圧剤依存性ショック。静脈圧（CVP）は、非換気患者では 8 mm Hg 以上、換気患者では 12 mm Hg 以上です。 (以下の説明を参照)*
- 現在の入院後 3 か月以内に 5 単位以上の濃厚赤血球の輸血を必要とする大規模な胃腸出血。
- 過去 3 か月間、14 日を超えて 1 日あたり 20 mg のプレドニゾン相当量を必要とする症状。
-入院時にグルココルチコイド治療を必要とする急性増悪を伴う慢性閉塞性肺疾患（COPD）。 グルココルチコイドを短期使用した患者（例、無作為化後 5 日以内に 300 mg までのメチルプレドニゾロン）は除外されません。
- 患者は別の実験（介入）プロトコルに登録されました。
- 尿または血清検査によって妊娠が確認された。
- 閉塞後肺炎または嚢胞性線維症の存在。
- 胃内容物の誤嚥と一致する臨床歴（すなわち、意識喪失または発作）。
- 活動性の結核または真菌感染症。
- 瀕死の患者（つまり、余命24時間以内と予想される）、最近（7日以内）心肺停止、または全脳機能の不可逆的な停止（既知または疑い）がある患者、あるいは快適措置の状態。
- 不可逆的で3か月以内に死亡すると予想される既存の病状の存在。
- 重度の免疫抑制（つまり、CD4 <200のHIV）、肺炎、急性熱傷に関連しない好中球減少症（好中球1000未満）の患者、または何らかの理由で免疫抑制療法または細胞傷害性療法を受けている患者。
- 認知症または中枢神経系の病状（腫瘍、脳血管障害、感染症、または頭部損傷）によって引き起こされる慢性重度認知障害。施設調査員が病歴を取得し医療記録を検討して定義したもの。
- 医師は患者が研究の有力な候補者ではないと考えている（例：コシントロピンまたはグルココルチコイドに対する過敏症または以前の重度の副作用の存在、副腎不全の病歴または患者を相対的な副腎不全のリスクにさらす慢性的な全身性ステロイド使用） ）。
研究計画
研究はどのように設計されていますか？
デザインの詳細
- 主な目的：処理
- 割り当て：ランダム化
- 介入モデル：並列代入
- マスキング：ダブル
武器と介入
参加者グループ / アーム |
介入・治療 |
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プラセボコンパレーター：アーム 1: 不活性物質
不活性物質
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不活性物質は二重盲検法で丸 20 日間投与されます。
治療コースには、ランダム化当日のボーラス投与、7日間の全用量（40 mg/日）、7日間の半用量（20 mg/日）、および6日間の漸減用量（12 mg/日および4日間）が含まれます。 mg/日）。
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アクティブコンパレータ：アーム 2: メチルプレドニゾロン
メチルプレドニゾロン
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メチルプレドニゾロンは二重盲検法で丸 20 日間投与されます。
治療コースには、ランダム化当日のボーラス投与、7日間の全用量（40 mg/日）、7日間の半用量（20 mg/日）、および6日間の漸減用量（12 mg/日および4日間）が含まれます。 mg/日）。
他の名前：
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この研究は何を測定していますか？
主要な結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
|---|---|---|
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60日死亡率
時間枠：60日間
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主要アウトカムは60日時点の全死因死亡率であり、研究60日目の終わりまでに患者が死亡したかどうかによって定義されます。
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60日間
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協力者と研究者
捜査官
- スタディチェア：Gianfranco U Meduri, MD、Memphis VA Medical Center, Memphis, TN
出版物と役立つリンク
研究記録日
主要日程の研究
研究開始 (実際)
一次修了 (実際)
研究の完了 (実際)
試験登録日
最初に提出
QC基準を満たした最初の提出物
最初の投稿 (見積もり)
学習記録の更新
投稿された最後の更新 (実際)
QC基準を満たした最後の更新が送信されました
最終確認日
詳しくは
本研究に関する用語
キーワード
追加の関連 MeSH 用語
その他の研究ID番号
- 574
個々の参加者データ (IPD) の計画
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