Esteroide extendido en uso en neumonía adquirida en la comunidad (CAP) (e) (ESCAPe)

El estudio cooperativo VA #574 está diseñado para evaluar prospectivamente la eficacia del tratamiento prolongado con glucocorticoides (metilprednisolona) en la morbilidad y mortalidad a corto (en el hospital) y a largo plazo (después del alta hospitalaria) en pacientes veteranos ingresados ​​en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). ) (incluida la unidad de cuidados intermedios) con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave.

La NAC es la sexta causa más común de muerte (mortalidad aguda) en los Estados Unidos y la principal causa de infección adquirida en la comunidad que requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). A pesar de los avances significativos en la atención médica, ha habido pocos cambios en la mortalidad bruta por infección del tracto respiratorio durante más de 5 décadas (1950-2000). Solo en los Estados Unidos, más de 1,3 millones de personas fueron admitidas en el hospital en 2002 con NAC grave (262 por 10 000 habitantes) con un costo estimado de hospitalización de aproximadamente $ 4,4 mil millones. Además, los pacientes con NAC grave que sobreviven a la hospitalización experimentan un aumento significativo de la morbilidad a largo plazo (complicaciones cardiovasculares, deterioro del estado funcional y hospitalizaciones recurrentes) y una mortalidad considerable hasta 1 año (hasta el 25 %) que es independiente de la salud crónica del paciente condición.

La inflamación sistémica desregulada, caracterizada por la elevación persistente de los niveles de citocinas inflamatorias circulantes a lo largo del tiempo, es el proceso patogénico central que contribuye a la morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo en pacientes con NAC grave. Incluso cuando los pacientes sobreviven a la UCI y al ingreso en el hospital, la elevación de las citocinas inflamatorias dura más de 3 semanas, y los niveles de interleucina (IL)-6 al alta hospitalaria predicen la mortalidad posterior. Los glucocorticoides endógenos y exógenos son los inhibidores fisiológicos más importantes de la inflamación. En un metanálisis de cuatro estudios pequeños publicados que incluyeron un total de 198 pacientes con NAC grave, el tratamiento prolongado con glucocorticoides se asoció con una reducción significativa de la mortalidad a corto plazo (RR = 0,40, IC del 95 %: 0,18-0,89; p = 0,03; I2 12%). Este estudio del Programa de Estudios Cooperativos (CSP) será el primer ensayo clínico aleatorizado, prospectivo y a gran escala que evalúe la eficacia de la metilprednisolona prolongada en el tratamiento de la NAC grave.

En este estudio, en cada centro, los pacientes con NAC grave serán aleatorizados en una proporción de 1:1 para recibir metilprednisolona o placebo de forma doble ciego. Los investigadores han elegido una duración total del tratamiento de 20 días (7 días de dosis completa seguida de una reducción lenta durante 13 días) para prevenir la recaída de la inflamación sistémica y permitir la recuperación del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal (HPA) suprimido. Todos los pacientes también recibirán un manejo estandarizado de CAP de acuerdo con las pautas de práctica actuales. La aleatorización se estratificará por separado dentro de cada sitio participante según si el paciente requiere o no ventilación mecánica en el momento de la aleatorización. Los pacientes serán seguidos clínicamente durante 180 días. El resultado primario es la mortalidad por todas las causas a los 60 días. Los resultados secundarios son (1) la morbilidad-mortalidad hospitalaria, incluidos los días sin ventilador, los días sin síndrome de disfunción multiorgánica (MODS), la duración de la UCI y la estancia hospitalaria, y el alta hospitalaria; y (2) morbilidad-mortalidad posterior al alta hospitalaria, incluidas las complicaciones cardiovasculares, el estado de salud general y funcional en los primeros 180 días, la rehospitalización y la mortalidad al año. También se recolectarán y almacenarán muestras de sangre en serie para futuras investigaciones traslacionales que relacionen los marcadores de inflamación longitudinal con los resultados clínicos.

Con base en los estudios publicados y el sistema de soporte de decisiones VA, los investigadores estiman que la mortalidad a los 60 días por todas las causas en pacientes con NAC grave ingresados ​​en la UCI es del 28 %. Los investigadores plantean la hipótesis de que el tratamiento prolongado con metilprednisolona reducirá la mortalidad a los 60 días del 28 % al 21 % (una reducción relativa del 25 %). Se requerirá un total de 1406 pacientes (703 por grupo) para dar un poder del 85 % para detectar esta mejoría hipotética, utilizando una prueba de nivel de significación del 5 % bilateral. Con un ajuste del 1 % de deserción, el tamaño de la muestra objetivo es 1420. Suponiendo 5 años de acumulación y una tasa de admisión de 8 pacientes por año por Centro Médico de Asuntos de Veteranos (VAMC), los investigadores necesitarán 36 VAMC participantes.

El tratamiento de la NAC grave es de particular importancia para el sistema de atención médica de VA debido a la gran población de pacientes y porque un solo episodio de NAC grave se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas a corto y largo plazo. En el año fiscal 2006, 17.890 pacientes ingresaron en el sistema hospitalario VA con diagnóstico de NAC. De estos, 3727 (21%) requirieron ingreso en UCI durante su estancia hospitalaria. Para los pacientes ingresados ​​en la UCI, las tasas de mortalidad en el hospital a los 60, 90, 180 y 365 días fueron del 26 %, 34 %, 37 %, 44 % y 51 %, respectivamente. Tuvieron en promedio una estancia hospitalaria de 17,7 días con costos hospitalarios de $49.936, y el 48% de ellos fueron readmitidos dentro de los 12 meses posteriores al alta hospitalaria. Este estudio investigará los efectos de un tratamiento de bajo costo y sin patente que, basado en pruebas experimentales y traslacionales sólidas y los hallazgos alentadores de ensayos preliminares, tiene el potencial de disminuir significativamente la mortalidad y la morbilidad. Igualmente importante, este estudio avanzará en el conocimiento sobre la relación entre la inflamación y el resultado a largo plazo en NAC grave. Dado que la metilprednisolona no tiene patente, hay pocos incentivos para que la industria farmacéutica financie este estudio. El sistema VA con su Programa de Estudios Cooperativos es especialmente adecuado para realizar el estudio.