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Steroide esteso in uso nella polmonite acquisita in comunità (CAP)(e) (ESCAPe)

14 settembre 2020 aggiornato da: VA Office of Research and Development

CSP #574 - Valutare la sicurezza e l'efficacia del metilprednisolone nei veterani ospedalizzati con polmonite acquisita in comunità grave

L'obiettivo dello studio è determinare se fornire un trattamento precoce con un farmaco glucocorticoide, chiamato metilprednisolone, migliorerà la sopravvivenza nei pazienti in condizioni critiche con grave polmonite acquisita in comunità (CAP). La polmonite si sviluppa quando batteri e altri agenti invadono i polmoni. Il sistema immunitario del corpo crea una risposta per produrre infiammazione per uccidere i batteri. Una quantità moderata di infiammazione è benefica. Ma, nei pazienti abbastanza malati da essere ricoverati in terapia intensiva, l'infiammazione è spesso fuori controllo. Quando il corpo non riesce a regolare l'infiammazione, gli organi vitali (cervello, cuore, polmone, rene, fegato) possono essere danneggiati, contribuendo alla morte o al danno d'organo residuo per coloro che sopravvivono. I glucocorticoidi aiutano a ridurre l'infiammazione. Studi recenti hanno dimostrato che quando il corpo non è in grado di produrre quantità sufficienti di glucocorticoidi, l'infiammazione può andare fuori controllo. In queste circostanze, i glucocorticoidi somministrati a piccole dosi possono aiutare la capacità del corpo di ridurre l'infiammazione e migliorare il recupero. In un piccolo studio preliminare, il trattamento con glucocorticoidi, oltre al trattamento antibiotico standard, ha accelerato la guarigione dalla polmonite. Ha anche ridotto la durata della degenza ospedaliera e aumentato la sopravvivenza. Questo studio del programma di studi cooperativi (CSP) sarà il primo studio clinico randomizzato, prospettico e su larga scala che valuterà se questo trattamento migliora o meno il recupero.

In questo studio, in ciascun centro, i pazienti con CAP grave verranno assegnati a uno dei due gruppi di trattamento. Un gruppo riceverà metilprednisolone e l'altro riceverà un placebo (una sostanza inerte che assomiglierà al farmaco). I ricercatori hanno scelto una durata totale del trattamento di 20 giorni (7 giorni di dose completa seguiti da una lenta riduzione nell'arco di 13 giorni) per prevenire la ricaduta dell'infiammazione e consentire al corpo di recuperare la propria capacità di produrre glucocorticoidi. Tutti i pazienti riceveranno anche una gestione standardizzata della CAP in conformità con le attuali linee guida pratiche. Lo studio prenderà in considerazione l'assegnazione del trattamento a ciascun sito partecipante e se il paziente richiede o meno ventilazione meccanica al momento dell'assegnazione. I pazienti saranno seguiti clinicamente per 180 giorni. L'outcome primario è la mortalità per tutte le cause a 60 giorni. Gli esiti secondari sono (1) morbilità-mortalità in ospedale, inclusi giorni senza ventilazione, giorni senza sindrome da disfunzione multiorgano (MODS), durata della degenza in terapia intensiva e ospedaliera e dimissione ospedaliera; e (2) morbilità-mortalità alla dimissione postospedaliera, comprese complicanze cardiovascolari, stato di salute funzionale e generale nei primi 180 giorni, riospedalizzazione e mortalità a 1 anno. Saranno inoltre raccolti e conservati campioni di sangue seriali per future ricerche traslazionali relative ai marcatori di infiammazione longitudinale e agli esiti clinici.

Questo studio farà avanzare le conoscenze sulla relazione tra infiammazione ed esito a lungo termine nella CAP grave.

Panoramica dello studio

Stato

Completato

Condizioni

Intervento / Trattamento

Descrizione dettagliata

Lo studio cooperativo VA n. 574 è progettato per valutare in modo prospettico l'efficacia del trattamento prolungato con glucocorticoidi (metilprednisolone) su morbilità e mortalità a breve (in ospedale) e a lungo termine (dopo la dimissione ospedaliera) nei pazienti veterani ricoverati nell'unità di terapia intensiva (ICU ) (compresa l'unità di cure intermedie) con polmonite acquisita in comunità grave (CAP).

La CAP è la sesta causa più comune di morte (mortalità acuta) negli Stati Uniti e la principale causa di infezione acquisita in comunità che richiede il ricovero in unità di terapia intensiva (ICU). Nonostante i significativi progressi nell'assistenza medica, da oltre 5 decenni (1950-2000) si registrano pochi cambiamenti nella mortalità grezza per infezione del tratto respiratorio. Solo negli Stati Uniti, oltre 1,3 milioni di persone sono state ricoverate in ospedale nel 2002 con CAP grave (262 per 10.000 abitanti) con un costo di degenza stimato di circa 4,4 miliardi di dollari. Inoltre, i pazienti con CAP grave che sopravvivono al ricovero sperimentano un aumento significativo della morbilità a lungo termine (complicanze cardiovascolari, stato funzionale compromesso e ricoveri ricorrenti) e una mortalità considerevole fino a 1 anno (fino al 25%) che è indipendente dalla salute cronica del paziente condizione.

L'infiammazione sistemica disregolata, caratterizzata da un persistente aumento dei livelli di citochine infiammatorie circolanti nel tempo, è il processo patogenetico centrale che contribuisce alla morbilità e alla mortalità a breve e lungo termine nei pazienti con CAP grave. Anche quando i pazienti sopravvivono al ricovero in terapia intensiva e in ospedale, l'aumento delle citochine infiammatorie dura per più di 3 settimane e i livelli di interleuchina (IL)-6 alla dimissione dall'ospedale predicono la successiva mortalità. I glucocorticoidi endogeni ed esogeni sono i più importanti inibitori fisiologici dell'infiammazione. In una meta-analisi di quattro piccoli studi pubblicati che includevano un totale di 198 pazienti con CAP grave, il trattamento prolungato con glucocorticoidi è stato associato a una significativa riduzione della mortalità a breve termine (RR = 0,40, IC 95% 0,18-0,89; p = 0,03; I2 12%). Questo studio Cooperative Studies Program (CSP) sarà il primo studio clinico randomizzato, prospettico e su larga scala che valuterà l'efficacia del metilprednisolone prolungato nel trattamento della CAP grave.

In questo studio, in ogni centro, i pazienti con CAP grave saranno randomizzati in un rapporto 1:1 per ricevere metilprednisolone o placebo in doppio cieco. I ricercatori hanno scelto una durata totale del trattamento di 20 giorni (7 giorni di dose completa seguiti da una lenta riduzione nell'arco di 13 giorni) per prevenire la ricaduta dell'infiammazione sistemica e consentire il recupero dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) soppresso. Tutti i pazienti riceveranno anche una gestione standardizzata della CAP in conformità con le attuali linee guida pratiche. La randomizzazione sarà stratificata separatamente all'interno di ciascun centro partecipante in base al fatto che il paziente richieda o meno la ventilazione meccanica al momento della randomizzazione. I pazienti saranno seguiti clinicamente per 180 giorni. L'outcome primario è la mortalità per tutte le cause a 60 giorni. Gli esiti secondari sono (1) morbilità-mortalità in ospedale, inclusi giorni senza ventilazione, giorni senza sindrome da disfunzione multiorgano (MODS), durata della degenza in terapia intensiva e ospedaliera e dimissione ospedaliera; e (2) morbilità-mortalità alla dimissione postospedaliera, comprese complicanze cardiovascolari, stato di salute funzionale e generale nei primi 180 giorni, riospedalizzazione e mortalità a 1 anno. Saranno inoltre raccolti e conservati campioni di sangue seriali per future ricerche traslazionali relative ai marcatori di infiammazione longitudinale e agli esiti clinici.

Sulla base degli studi pubblicati e del VA Decision Support System, i ricercatori stimano che la mortalità a 60 giorni per tutte le cause nei pazienti con CAP grave ricoverati in terapia intensiva sia del 28%. I ricercatori ipotizzano che il trattamento prolungato con metilprednisolone ridurrà la mortalità a 60 giorni dal 28% al 21% (una riduzione relativa del 25%). A un totale di 1406 pazienti (703 per gruppo) sarà richiesto di fornire l'85% di potenza per rilevare questo miglioramento ipotizzato, utilizzando un test del livello di significatività del 5% a due code. Tenendo conto dell'attrito dell'1%, la dimensione del campione target è 1420. Supponendo 5 anni di accumulo e un tasso di assunzione di 8 pazienti all'anno per Veterans Affairs Medical Center (VAMC), gli investigatori avranno bisogno di 36 VAMC partecipanti.

Il trattamento della CAP grave è di particolare importanza per il sistema sanitario VA a causa dell'ampia popolazione di pazienti e perché un singolo episodio di CAP grave è associato a significativa morbilità e mortalità a breve e lungo termine. Nell'anno fiscale 2006, 17.890 pazienti sono stati ammessi al sistema ospedaliero VA con una diagnosi di CAP. Di questi, 3727 (21%) hanno richiesto il ricovero in terapia intensiva durante la degenza ospedaliera. Per i pazienti ricoverati in terapia intensiva, i tassi di mortalità in ospedale a 60, 90, 180 e 365 giorni erano rispettivamente del 26%, 34%, 37%, 44% e 51%. Hanno avuto in media una degenza ospedaliera di 17,7 giorni con costi ospedalieri di $ 49.936 e il 48% di loro è stato riammesso entro 12 mesi dalla dimissione dall'ospedale. Questo studio indagherà gli effetti di un trattamento non brevettato e poco costoso che, sulla base di forti prove sperimentali e traslazionali e dei risultati incoraggianti di studi preliminari, ha il potenziale di ridurre significativamente la mortalità e la morbilità. Altrettanto importante, questo studio farà progredire le conoscenze sulla relazione tra infiammazione ed esito a lungo termine nella CAP grave. Dato che il metilprednisolone è protetto da brevetto, l'industria farmaceutica è poco incentivata a finanziare questo studio. Il sistema VA con il suo programma di studi cooperativi è particolarmente adatto per condurre lo studio.

Tipo di studio

Interventistico

Iscrizione (Effettivo)

584

Fase

  • Fase 3

Contatti e Sedi

Questa sezione fornisce i recapiti di coloro che conducono lo studio e informazioni su dove viene condotto lo studio.

Luoghi di studio

  • Porto Rico
      • San Juan, Porto Rico, 00921
        • VA Caribbean Healthcare System, San Juan, PR
  • Stati Uniti
    • Arizona
      • Phoenix, Arizona, Stati Uniti, 85012
        • Phoenix VA Health Care System Carl T. Hayden VA Medical Center, Phoenix, AZ
    • California
      • Loma Linda, California, Stati Uniti, 92357
        • VA Loma Linda Healthcare System, Loma Linda, CA
      • Long Beach, California, Stati Uniti, 90822
        • VA Long Beach Healthcare System, Long Beach, CA
      • Palo Alto, California, Stati Uniti, 94304-1290
        • VA Palo Alto Health Care System, Palo Alto, CA
      • San Diego, California, Stati Uniti, 92161
        • VA San Diego Healthcare System, San Diego, CA
      • West Los Angeles, California, Stati Uniti, 90073
        • VA Greater Los Angeles Healthcare System, West Los Angeles, CA
    • Florida
      • Bay Pines, Florida, Stati Uniti, 33744
        • Bay Pines VA Healthcare System, Pay Pines, FL
      • Gainesville, Florida, Stati Uniti, 32608
        • North Florida/South Georgia Veterans Health System, Gainesville, FL
      • Miami, Florida, Stati Uniti, 33125
        • Miami VA Healthcare System, Miami, FL
    • Georgia
      • Decatur, Georgia, Stati Uniti, 30033
        • Atlanta VA Medical and Rehab Center, Decatur
    • Indiana
      • Indianapolis, Indiana, Stati Uniti, 46202-2884
        • Richard L. Roudebush VA Medical Center, Indianapolis, IN
    • Kentucky
      • Louisville, Kentucky, Stati Uniti, 40206
        • Robley Rex VA Medical Center, Louisville, KY
    • Minnesota
      • Minneapolis, Minnesota, Stati Uniti, 55417
        • Minneapolis VA Health Care System, Minneapolis, MN
    • Nebraska
      • Omaha, Nebraska, Stati Uniti, 68105-1873
        • Omaha VA Nebraska-Western Iowa Health Care System, Omaha, NE
    • Nevada
      • Reno, Nevada, Stati Uniti, 89502
        • VA Sierra Nevada Health Care System, Reno, NV
    • New York
      • Buffalo, New York, Stati Uniti, 14215
        • VA Western New York Healthcare System, Buffalo, NY
      • Syracuse, New York, Stati Uniti, 13210
        • Syracuse VA Medical Center, Syracuse, NY
    • North Carolina
      • Asheville, North Carolina, Stati Uniti, 28805
        • Asheville VA Medical Center, Asheville, NC
    • Ohio
      • Cincinnati, Ohio, Stati Uniti, 45220
        • Cincinnati VA Medical Center, Cincinnati, OH
      • Cleveland, Ohio, Stati Uniti, 44106
        • Louis Stokes VA Medical Center, Cleveland, OH
    • Oklahoma
      • Oklahoma City, Oklahoma, Stati Uniti, 73104
        • Oklahoma City VA Medical Center, Oklahoma City, OK
    • Pennsylvania
      • Pittsburgh, Pennsylvania, Stati Uniti, 15240
        • VA Pittsburgh Healthcare System University Drive Division, Pittsburgh, PA
    • South Carolina
      • Columbia, South Carolina, Stati Uniti, 29209
        • Wm. Jennings Bryan Dorn VA Medical Center, Columbia SC
    • Tennessee
      • Memphis, Tennessee, Stati Uniti, 38104
        • Memphis VA Medical Center, Memphis, TN
    • Texas
      • Houston, Texas, Stati Uniti, 77030
        • Michael E. DeBakey VA Medical Center, Houston, TX
      • San Antonio, Texas, Stati Uniti, 78229
        • South Texas Health Care System, San Antonio, TX
    • Utah
      • Salt Lake City, Utah, Stati Uniti, 84148
        • VA Salt Lake City Health Care System, Salt Lake City, UT
    • Virginia
      • Salem, Virginia, Stati Uniti, 24153
        • Salem VA Medical Center, Salem, VA
    • Wisconsin
      • Milwaukee, Wisconsin, Stati Uniti, 53295-1000
        • Clement J. Zablocki VA Medical Center, Milwaukee, WI

Criteri di partecipazione

I ricercatori cercano persone che corrispondano a una certa descrizione, chiamata criteri di ammissibilità. Alcuni esempi di questi criteri sono le condizioni generali di salute di una persona o trattamenti precedenti.

Criteri di ammissibilità

Età idonea allo studio

18 anni e precedenti (Adulto, Adulto più anziano)

Accetta volontari sani

No

Sessi ammissibili allo studio

Tutto

Descrizione

Criterio di inclusione:

  • Origine del paziente. I pazienti sono classificati come affetti da polmonite acquisita in comunità (CAP) se sono ricoverati direttamente dall'esterno dell'ospedale, inclusa residenza privata, casa di cura, centro di riabilitazione, altra struttura di assistenza a lungo termine (polmonite associata all'assistenza sanitaria (HCAP)).
  • Diagnosi clinica della PAC.
  • Avere una polmonite confermata radiograficamente (infiltrato(i) polmonare nuovo o progressivo alla radiografia del torace o alla tomografia computerizzata del torace compatibile con polmonite batterica) E avere una malattia acuta (durata <=7 giorni) con almeno tre dei seguenti segni o sintomi clinici coerenti con un'infezione del tratto respiratorio inferiore:

Tosse nuova o aumentata Espettorato purulento o alterazione del carattere dell'espettorato Reperti auscultatori compatibili con polmonite (ad es. = 38 C per via orale (>=38,5 C per via rettale o timpanica) o ipotermia (<=36 C) Conta dei globuli bianchi superiore a 10.000 cellule/mm3 o inferiore a 4.000 cellule/mm3 Maggiore del 15% di neutrofili (bande) immaturi indipendentemente dai globuli bianchi contare

  • Diagnosi di CAP grave. Polmonite di gravità sufficiente da richiedere il ricovero in terapia intensiva (inclusa l'unità di cure intermedie) e soddisfare >= 1 maggiore o >= 3 minore modificata Infectious Diseases Society of America (IDSA)/American

Criteri della Thoracic Society (ATS):

  • 1 Criteri principali

    1. Utilizzo di ventilazione meccanica invasiva o non invasiva
    2. Vasopressori per lo shock nonostante un'adeguata rianimazione con fluidi
    3. pH arterioso < 7,30 -OR >=3 Criteri minori
    1. Nuova insorgenza di confusione o disorientamento
    2. Ipotermia (temperatura interna <=36 C)
    3. Frequenza respiratoria >=30 respiri/min
    4. Ipotensione che richiede una rianimazione fluida aggressiva
    5. Uremia (BUN >=20 mg/dL)
    6. PaO2: rapporto FiO2 <=250 o rapporto SaO2:FiO2 <=250
    7. Leucopenia (conta leucocitaria < 4000 cellule/mm3)
    8. Conta piastrinica < 100.000 cellule/mm3 o > 400.000 cellule/mm3

    9. Infiltrati multilobari

      Criteri di esclusione:

      - Età del paziente pari o inferiore a 17 anni.

      - Shock vasopressore-dipendente che richiede un trattamento con vasopressori a dose da moderata ad alta (cioè noradrenalina >=0,3 mcg/Kg/min) per più di 2 ore in pazienti adeguatamente rianimati con fluidi (almeno 4 litri di cristalloidi) CON centrale pressione venosa (CVP) uguale o superiore a 8 mm Hg per i pazienti non ventilati e uguale o superiore a 12 mm Hg per i pazienti ventilati. (Vedi spiegazione sotto)*

      - Emorragia gastrointestinale maggiore che richiede trasfusioni di 5 o più unità di globuli rossi concentrati entro 3 mesi dall'attuale ricovero.

      - Qualsiasi condizione che richieda 20 mg di prednisone equivalente/giorno per più di 14 giorni, negli ultimi 3 mesi.

      - Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) con esacerbazione acuta che richiede un trattamento con glucocorticoidi al momento del ricovero ospedaliero. I pazienti con uso di glucocorticoidi a breve termine (ad esempio, metilprednisolone fino a 300 mg entro 5 giorni dalla randomizzazione) non saranno esclusi.

      - Pazienti arruolati in un altro protocollo sperimentale (interventistico).

      - Gravidanza, confermata da analisi delle urine o del siero.

      - Presenza di polmonite post-ostruttiva o fibrosi cistica.

      - Storia clinica coerente con l'aspirazione del contenuto gastrico (cioè perdita di coscienza o convulsioni).

      - Tubercolosi attiva o infezione fungina.

      - Paziente moribondo (cioè, non dovrebbe vivere più di 24 ore) o con arresto cardiopolmonare recente (entro 7 giorni), o con cessazione irreversibile (nota o sospetta) di tutte le funzioni cerebrali o stato di misurazione del comfort.

      - Presenza di una condizione medica preesistente che è irreversibile e si prevede che sarà fatale entro 3 mesi.

      • Pazienti con immunosoppressione grave (ovvero HIV con CD4 <200), neutropenia (meno di 1000 neutrofili) non correlata a polmonite, ustione acuta o che ricevono terapia immunosoppressiva o citotossica per qualsiasi motivo.
      • Compromissione cognitiva grave cronica causata da demenza o patologie del sistema nervoso centrale (tumore, incidente cerebrovascolare, infezioni o lesioni alla testa) come definito dal ricercatore del sito ottenendo l'anamnesi e la revisione della cartella clinica.
      • Il medico non ritiene che il paziente sia un candidato valido per lo studio (ad esempio, presenza di ipersensibilità o precedente reazione avversa grave alla cosintropina o a qualsiasi glucocorticoide, storia di insufficienza surrenalica o uso cronico di steroidi sistemici che mettono il paziente a rischio di relativa insufficienza surrenalica ).

Piano di studio

Questa sezione fornisce i dettagli del piano di studio, compreso il modo in cui lo studio è progettato e ciò che lo studio sta misurando.

Come è strutturato lo studio?

Dettagli di progettazione

  • Scopo principale: Trattamento
  • Assegnazione: Randomizzato
  • Modello interventistico: Assegnazione parallela
  • Mascheramento: Doppio

Armi e interventi

Gruppo di partecipanti / Arm
Intervento / Trattamento
Comparatore placebo: Braccio 1: Sostanza inattiva
Sostanza inattiva
Droga: Sostanza inattiva
La sostanza inattiva verrà somministrata in doppio cieco per 20 giorni interi. Il ciclo di trattamento include una dose in bolo il giorno della randomizzazione, 7 giorni di dose intera (40 mg/die), 7 giorni di mezza dose (20 mg/die) e 6 giorni di dosi ridotte (12 mg/die e 4 mg/giorno).
Comparatore attivo: Braccio 2: Metilprednisolone
Metilprednisolone
Droga: Metilprednisolone
Il metilprednisolone verrà somministrato in doppio cieco per 20 giorni interi. Il ciclo di trattamento include una dose in bolo il giorno della randomizzazione, 7 giorni di dose intera (40 mg/die), 7 giorni di mezza dose (20 mg/die) e 6 giorni di dosi ridotte (12 mg/die e 4 mg/giorno).
Altri nomi:
  • Medrol

Cosa sta misurando lo studio?

Misure di risultato primarie

Misura del risultato
Misura Descrizione
Lasso di tempo
Mortalità di 60 giorni
Lasso di tempo: 60 giorni
L'esito primario è la mortalità per tutte le cause a 60 giorni, definita dal fatto che il paziente sia deceduto entro la fine del giorno 60 dello studio.
60 giorni

Collaboratori e investigatori

Qui è dove troverai le persone e le organizzazioni coinvolte in questo studio.

Sponsor

VA Office of Research and Development

Investigatori

  • Cattedra di studio: Gianfranco U Meduri, MD, Memphis VA Medical Center, Memphis, TN

Pubblicazioni e link utili

La persona responsabile dell'inserimento delle informazioni sullo studio fornisce volontariamente queste pubblicazioni. Questi possono riguardare qualsiasi cosa relativa allo studio.

Pubblicazioni generali

Studiare le date dei record

Queste date tengono traccia dell'avanzamento della registrazione dello studio e dell'invio dei risultati di sintesi a ClinicalTrials.gov. I record degli studi e i risultati riportati vengono esaminati dalla National Library of Medicine (NLM) per assicurarsi che soddisfino specifici standard di controllo della qualità prima di essere pubblicati sul sito Web pubblico.

Studia le date principali

Inizio studio (Effettivo)

9 gennaio 2012

Completamento primario (Effettivo)

31 luglio 2016

Completamento dello studio (Effettivo)

31 agosto 2016

Date di iscrizione allo studio

Primo inviato

21 gennaio 2011

Primo inviato che soddisfa i criteri di controllo qualità

24 gennaio 2011

Primo Inserito (Stima)

25 gennaio 2011

Aggiornamenti dei record di studio

Ultimo aggiornamento pubblicato (Effettivo)

8 ottobre 2020

Ultimo aggiornamento inviato che soddisfa i criteri QC

14 settembre 2020

Ultimo verificato

1 settembre 2020

Maggiori informazioni

Termini relativi a questo studio

Parole chiave

Termini MeSH pertinenti aggiuntivi

Altri numeri di identificazione dello studio

  • 574

Piano per i dati dei singoli partecipanti (IPD)

Hai intenzione di condividere i dati dei singoli partecipanti (IPD)?

No

Queste informazioni sono state recuperate direttamente dal sito web clinicaltrials.gov senza alcuna modifica. In caso di richieste di modifica, rimozione o aggiornamento dei dettagli dello studio, contattare register@clinicaltrials.gov. Non appena verrà implementata una modifica su clinicaltrials.gov, questa verrà aggiornata automaticamente anche sul nostro sito web .

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