Эта страница была переведена автоматически, точность перевода не гарантируется. Пожалуйста, обратитесь к английской версии для исходного текста.

Применение стероидов пролонгированного действия при внебольничной пневмонии (ВП)(e) (ESCAPe)

14 сентября 2020 г. обновлено: VA Office of Research and Development

CSP № 574 - Оценка безопасности и эффективности метилпреднизолона у госпитализированных ветеранов с тяжелой внебольничной пневмонией

Цель исследования — определить, улучшит ли раннее лечение глюкокортикоидным препаратом, называемым метилпреднизолоном, выживаемость пациентов в критическом состоянии с тяжелой внебольничной пневмонией (ВП). Пневмония развивается, когда бактерии и другие агенты проникают в легкие. Иммунная система организма создает реакцию, вызывающую воспаление, чтобы убить бактерии. Умеренное количество воспаления полезно. Но у пациентов, достаточно больных, чтобы их поместили в отделение интенсивной терапии, воспаление часто выходит из-под контроля. Когда организм не может регулировать воспаление, жизненно важные органы (мозг, сердце, легкие, почки, печень) могут быть повреждены, что приводит к смерти или остаточному повреждению органов у выживших. Глюкокортикоиды помогают уменьшить воспаление. Недавние исследования показали, что когда организм не может производить достаточное количество глюкокортикоидов, воспаление может выйти из-под контроля. В этих обстоятельствах глюкокортикоиды, вводимые в малых дозах, могут помочь уменьшить воспаление и ускорить выздоровление. В небольшом предварительном исследовании лечение глюкокортикоидами в дополнение к стандартному лечению антибиотиками ускорило выздоровление от пневмонии. Это также уменьшило продолжительность пребывания в больнице и увеличило выживаемость. Это исследование Программы совместных исследований (CSP) станет первым крупномасштабным проспективным рандомизированным клиническим испытанием, в котором оценивается, улучшает ли это лечение выздоровление.

В этом исследовании в каждом центре пациенты с тяжелой ВП будут распределены в одну из двух групп лечения. Одна группа будет получать метилпреднизолон, а другая — плацебо (инертное вещество, похожее на лекарство). Исследователи выбрали общую продолжительность лечения 20 дней (7 дней полной дозы с последующим медленным снижением в течение 13 дней), чтобы предотвратить рецидив воспаления и позволить организму восстановить собственную способность вырабатывать глюкокортикоиды. Все пациенты также получат стандартное лечение ВП в соответствии с действующими практическими рекомендациями. Исследование будет учитывать при назначении лечения каждое участвующее место, а также то, требуется ли пациенту искусственная вентиляция легких во время назначения. Пациенты будут находиться под клиническим наблюдением в течение 180 дней. Первичным исходом является 60-дневная смертность от всех причин. Вторичными исходами являются (1) внутрибольничная заболеваемость-смертность, включая дни без ИВЛ, дни без синдрома полиорганной дисфункции (СПОН), продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитализации, а также выписка из больницы; и (2) заболеваемость-смертность после выписки из стационара, включая сердечно-сосудистые осложнения, функциональное и общее состояние здоровья в первые 180 дней, повторную госпитализацию и смертность в течение 1 года. Серийные образцы крови также будут собираться и храниться для будущих трансляционных исследований, связывающих маркеры продольного воспаления с клиническими исходами.

Это исследование расширит знания о взаимосвязи между воспалением и долгосрочным исходом при тяжелой ВП.

Обзор исследования

Статус

Завершенный

Условия

Вмешательство/лечение

Подробное описание

Совместное исследование VA № 574 предназначено для проспективной оценки эффективности длительного лечения глюкокортикоидами (метилпреднизолоном) в краткосрочной (в больнице) и долгосрочной (после выписки из больницы) заболеваемости и смертности у пациентов-ветеранов, поступивших в отделение интенсивной терапии (ОИТ). ) (включая отделение промежуточной помощи) с тяжелой внебольничной пневмонией (ВП).

ВП является шестой по частоте причиной смерти (острой смертности) в США и ведущей причиной внебольничной инфекции, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Несмотря на значительный прогресс в медицинской помощи, общая смертность от инфекций дыхательных путей практически не изменилась за более чем 5 десятилетий (1950-2000 гг.). Только в Соединенных Штатах в 2002 г. было госпитализировано более 1,3 миллиона человек с тяжелой ВП (262 на 10 000 населения), при этом стоимость стационарного лечения оценивалась примерно в 4,4 миллиарда долларов. Кроме того, у перенесших госпитализацию пациентов с тяжелым течением ВП отмечается значительное увеличение отдаленной заболеваемости (сердечно-сосудистые осложнения, нарушение функционального состояния, повторные госпитализации) и значительная смертность до 1 года (до 25%), не зависящая от хронического состояния больного. состояние.

Дисрегуляция системного воспаления, характеризующаяся стойким повышением уровня циркулирующих воспалительных цитокинов с течением времени, является центральным патогенетическим процессом, способствующим краткосрочной и долгосрочной заболеваемости и смертности у пациентов с тяжелой ВП. Даже когда пациенты выживают в отделении интенсивной терапии и госпитализации, повышение уровня воспалительных цитокинов длится более 3 недель, а уровни интерлейкина (IL)-6 при выписке из больницы позволяют прогнозировать последующую смертность. Эндогенные и экзогенные глюкокортикоиды являются наиболее важными физиологическими ингибиторами воспаления. В метаанализе четырех небольших опубликованных исследований, включавших в общей сложности 198 пациентов с тяжелой ВП, длительное лечение глюкокортикоидами было связано со значительным снижением краткосрочной смертности (ОР = 0,40, 95% ДИ 0,18-0,89; р = 0,03; I2 12%). Это исследование Программы совместных исследований (CSP) станет первым крупномасштабным проспективным рандомизированным клиническим исследованием, в котором оценивается эффективность пролонгированного приема метилпреднизолона при лечении тяжелой ВП.

В этом исследовании в каждом центре пациенты с тяжелой ВП будут рандомизированы в соотношении 1:1 для получения метилпреднизолона или плацебо двойным слепым методом. Исследователи выбрали общую продолжительность лечения 20 дней (7 дней полной дозы с последующим медленным снижением в течение 13 дней), чтобы предотвратить рецидив системного воспаления и позволить восстановить подавленную гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (ГГН). Все пациенты также получат стандартное лечение ВП в соответствии с действующими практическими рекомендациями. Рандомизация будет стратифицирована отдельно в каждом участвующем центре в зависимости от того, требуется ли пациенту искусственная вентиляция легких во время рандомизации. Пациенты будут находиться под клиническим наблюдением в течение 180 дней. Первичным исходом является 60-дневная смертность от всех причин. Вторичными исходами являются (1) внутрибольничная заболеваемость-смертность, включая дни без ИВЛ, дни без синдрома полиорганной дисфункции (СПОН), продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитализации, а также выписка из больницы; и (2) заболеваемость-смертность после выписки из стационара, включая сердечно-сосудистые осложнения, функциональное и общее состояние здоровья в первые 180 дней, повторную госпитализацию и смертность в течение 1 года. Серийные образцы крови также будут собираться и храниться для будущих трансляционных исследований, связывающих маркеры продольного воспаления с клиническими исходами.

Основываясь на опубликованных исследованиях и Системе поддержки принятия решений VA, исследователи оценивают 60-дневную смертность от всех причин у пациентов с тяжелой ВП, поступивших в отделение интенсивной терапии, в 28%. Исследователи предполагают, что длительное лечение метилпреднизолоном снизит 60-дневную смертность с 28% до 21% (относительное снижение на 25%). В общей сложности 1406 пациентов (703 в группе) потребуются, чтобы дать 85% мощности для обнаружения этого гипотетического улучшения с использованием двустороннего теста уровня значимости 5%. С поправкой на убыль в 1% целевой размер выборки составляет 1420 человек. Предполагая 5 лет накопления и скорость приема 8 пациентов в год на Медицинский центр по делам ветеранов (VAMC), исследователям потребуется 36 участвующих VAMC.

Лечение тяжелой ВП имеет особое значение для системы здравоохранения VA из-за большой популяции пациентов и потому, что единичный эпизод тяжелой ВП связан со значительной краткосрочной и долгосрочной заболеваемостью и смертностью. В 2006 финансовом году 17 890 пациентов были госпитализированы в систему больниц VA с диагнозом ВП. Из них 3727 (21%) нуждались в госпитализации в отделение интенсивной терапии во время пребывания в стационаре. Для пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, уровень летальности в больнице через 60, 90, 180 и 365 дней составил 26%, 34%, 37%, 44% и 51% соответственно. В среднем они находились в больнице 17,7 дней при больничных расходах в размере 49 936 долларов, и 48% из них были повторно госпитализированы в течение 12 месяцев после выписки из больницы. В этом исследовании будут изучены эффекты незапатентованного недорогого лечения, которое, основываясь на убедительных экспериментальных и трансляционных данных, а также на обнадеживающих результатах предварительных испытаний, может значительно снизить смертность и заболеваемость. Не менее важно, что это исследование расширит знания о взаимосвязи между воспалением и долгосрочным исходом при тяжелой ВП. Учитывая, что метилпреднизолон не запатентован, у фармацевтической промышленности мало стимулов для финансирования этого исследования. Система VA с ее программой совместных исследований идеально подходит для проведения исследования.

Тип исследования

Интервенционный

Регистрация (Действительный)

584

Фаза

  • Фаза 3

Контакты и местонахождение

В этом разделе приведены контактные данные лиц, проводящих исследование, и информация о том, где проводится это исследование.

Места учебы

  • Пуэрто-Рико
      • San Juan, Пуэрто-Рико, 00921
        • VA Caribbean Healthcare System, San Juan, PR
  • Соединенные Штаты
    • Arizona
      • Phoenix, Arizona, Соединенные Штаты, 85012
        • Phoenix VA Health Care System Carl T. Hayden VA Medical Center, Phoenix, AZ
    • California
      • Loma Linda, California, Соединенные Штаты, 92357
        • VA Loma Linda Healthcare System, Loma Linda, CA
      • Long Beach, California, Соединенные Штаты, 90822
        • VA Long Beach Healthcare System, Long Beach, CA
      • Palo Alto, California, Соединенные Штаты, 94304-1290
        • VA Palo Alto Health Care System, Palo Alto, CA
      • San Diego, California, Соединенные Штаты, 92161
        • VA San Diego Healthcare System, San Diego, CA
      • West Los Angeles, California, Соединенные Штаты, 90073
        • VA Greater Los Angeles Healthcare System, West Los Angeles, CA
    • Florida
      • Bay Pines, Florida, Соединенные Штаты, 33744
        • Bay Pines VA Healthcare System, Pay Pines, FL
      • Gainesville, Florida, Соединенные Штаты, 32608
        • North Florida/South Georgia Veterans Health System, Gainesville, FL
      • Miami, Florida, Соединенные Штаты, 33125
        • Miami VA Healthcare System, Miami, FL
    • Georgia
      • Decatur, Georgia, Соединенные Штаты, 30033
        • Atlanta VA Medical and Rehab Center, Decatur
    • Indiana
      • Indianapolis, Indiana, Соединенные Штаты, 46202-2884
        • Richard L. Roudebush VA Medical Center, Indianapolis, IN
    • Kentucky
      • Louisville, Kentucky, Соединенные Штаты, 40206
        • Robley Rex VA Medical Center, Louisville, KY
    • Minnesota
      • Minneapolis, Minnesota, Соединенные Штаты, 55417
        • Minneapolis VA Health Care System, Minneapolis, MN
    • Nebraska
      • Omaha, Nebraska, Соединенные Штаты, 68105-1873
        • Omaha VA Nebraska-Western Iowa Health Care System, Omaha, NE
    • Nevada
      • Reno, Nevada, Соединенные Штаты, 89502
        • VA Sierra Nevada Health Care System, Reno, NV
    • New York
      • Buffalo, New York, Соединенные Штаты, 14215
        • VA Western New York Healthcare System, Buffalo, NY
      • Syracuse, New York, Соединенные Штаты, 13210
        • Syracuse VA Medical Center, Syracuse, NY
    • North Carolina
      • Asheville, North Carolina, Соединенные Штаты, 28805
        • Asheville VA Medical Center, Asheville, NC
    • Ohio
      • Cincinnati, Ohio, Соединенные Штаты, 45220
        • Cincinnati VA Medical Center, Cincinnati, OH
      • Cleveland, Ohio, Соединенные Штаты, 44106
        • Louis Stokes VA Medical Center, Cleveland, OH
    • Oklahoma
      • Oklahoma City, Oklahoma, Соединенные Штаты, 73104
        • Oklahoma City VA Medical Center, Oklahoma City, OK
    • Pennsylvania
      • Pittsburgh, Pennsylvania, Соединенные Штаты, 15240
        • VA Pittsburgh Healthcare System University Drive Division, Pittsburgh, PA
    • South Carolina
      • Columbia, South Carolina, Соединенные Штаты, 29209
        • Wm. Jennings Bryan Dorn VA Medical Center, Columbia SC
    • Tennessee
      • Memphis, Tennessee, Соединенные Штаты, 38104
        • Memphis VA Medical Center, Memphis, TN
    • Texas
      • Houston, Texas, Соединенные Штаты, 77030
        • Michael E. DeBakey VA Medical Center, Houston, TX
      • San Antonio, Texas, Соединенные Штаты, 78229
        • South Texas Health Care System, San Antonio, TX
    • Utah
      • Salt Lake City, Utah, Соединенные Штаты, 84148
        • VA Salt Lake City Health Care System, Salt Lake City, UT
    • Virginia
      • Salem, Virginia, Соединенные Штаты, 24153
        • Salem VA Medical Center, Salem, VA
    • Wisconsin
      • Milwaukee, Wisconsin, Соединенные Штаты, 53295-1000
        • Clement J. Zablocki VA Medical Center, Milwaukee, WI

Критерии участия

Исследователи ищут людей, которые соответствуют определенному описанию, называемому критериям приемлемости. Некоторыми примерами этих критериев являются общее состояние здоровья человека или предшествующее лечение.

Критерии приемлемости

Возраст, подходящий для обучения

18 лет и старше (Взрослый, Пожилой взрослый)

Принимает здоровых добровольцев

Нет

Полы, имеющие право на обучение

Все

Описание

Критерии включения:

  • Происхождение пациента. Пациенты классифицируются как больные внебольничной пневмонией (ВП), если они поступают непосредственно из-за пределов больницы, включая частные дома, дома престарелых, реабилитационные центры, другие учреждения длительного ухода (медицинская пневмония, ассоциированная с оказанием медицинской помощи (ВНП)).
  • Клинический диагноз ВП.
  • Наличие рентгенологически подтвержденной пневмонии (новые или прогрессирующие легочные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки или компьютерной томографии органов грудной клетки, соответствующие бактериальной пневмонии) И наличие острого заболевания (продолжительностью <= 7 дней) с по крайней мере тремя из следующих клинических признаков или симптомов, соответствующих при инфекции нижних дыхательных путей:

Новый или усиленный кашель Гнойная мокрота или изменение характера мокроты Аускультативные признаки, соответствующие пневмонии (например, хрипы, эгофония, признаки консолидации) Одышка, тахипноэ или гипоксемия (насыщение O2 <90% на комнатном воздухе или PaO2 <60 мм рт. ст.) Лихорадка > = 38 C перорально (>=38,5 C ректально или тимпанально) или гипотермия (<=36 C) Количество лейкоцитов более 10 000 клеток/мм3 или менее 4000 клеток/мм3 Более 15% незрелых нейтрофилов (полос) независимо от лейкоцитов считать

  • Диагностика тяжелой ВП. Пневмония достаточной степени тяжести, требующая госпитализации в отделение интенсивной терапии (включая отделение промежуточной помощи) и отвечающая >=1 серьезному или >=3 незначительным модифицированным Американскому обществу инфекционных заболеваний (IDSA)/American

Критерии торакального общества (ATS):

  • 1 основные критерии

    1. Использование инвазивной или неинвазивной механической вентиляции
    2. Вазопрессоры при шоке, несмотря на адекватную инфузионную терапию
    3. Артериальный pH < 7,30 -ИЛИ >=3 Второстепенные критерии
    1. Новое начало спутанности сознания или дезориентации
    2. Гипотермия (внутренняя температура <=36 C)
    3. Частота дыхания >=30 вдохов/мин
    4. Гипотензия, требующая агрессивной инфузионной терапии
    5. Уремия (АМК >=20 мг/дл)
    6. PaO2: соотношение FiO2 <=250 или соотношение SaO2:FiO2 <=250
    7. Лейкопения (количество лейкоцитов < 4000 клеток/мм3)
    8. Количество тромбоцитов < 100 000 клеток/мм3 или > 400 000 клеток/мм3

    9. Мультилобарные инфильтраты

      Критерий исключения:

      - Возраст пациента 17 лет или младше.

      - Вазопрессор-зависимый шок, требующий лечения вазопрессорами от умеренных до высоких доз (т. е. норэпинефрина >=0,3 мкг/кг/мин) в течение более 2 часов у пациента, который адекватно реанимирован (не менее 4 литров кристаллоидов) с центральной венозное давление (ЦВД), равное или превышающее 8 мм рт. ст. для пациентов без ИВЛ и равное или превышающее 12 мм рт. ст. для пациентов на ИВЛ. (см. объяснение ниже)*

      - Большое желудочно-кишечное кровотечение, требующее переливания 5 или более единиц эритроцитарной массы в течение 3 месяцев после текущей госпитализации.

      - Любое состояние, требующее 20 мг эквивалента преднизона в день в течение более 14 дней в течение последних 3 месяцев.

      - Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) с обострением, требующая лечения глюкокортикоидами при поступлении в стационар. Пациенты с краткосрочным применением глюкокортикоидов (например, метилпреднизолон до 300 мг в течение 5 дней после рандомизации) не исключаются.

      - Пациенты, включенные в другой экспериментальный (интервенционный) протокол.

      - Беременность, подтвержденная анализом мочи или сыворотки.

      - Наличие постобструктивной пневмонии или муковисцидоза.

      - Клинический анамнез соответствует аспирации желудочного содержимого (т. е. потеря сознания или судороги).

      - Активный туберкулез или грибковая инфекция.

      - Умирающий пациент (т. е. не проживет более 24 часов) или с недавней (в течение 7 дней) сердечно-легочной остановкой, или с (известным или подозреваемым) необратимым прекращением всех функций мозга, или статусом измерения комфорта.

      - Наличие ранее существовавшего заболевания, которое является необратимым и может привести к летальному исходу в течение 3 месяцев.

      • Пациенты с тяжелой иммуносупрессией (например, ВИЧ с CD4 <200), нейтропенией (менее 1000 нейтрофилов), не связанной с пневмонией, острой ожоговой травмой или получающими иммуносупрессивную или цитотоксическую терапию по любой причине.
      • Хронические тяжелые когнитивные нарушения, вызванные деменцией или патологией центральной нервной системы (опухоль, нарушение мозгового кровообращения, инфекции или травмы головы), установленные следователем на месте путем сбора анамнеза и изучения медицинской документации.
      • Врач не считает пациента подходящим кандидатом для исследования (например, наличие повышенной чувствительности или предшествующая тяжелая побочная реакция на косинтропин или любой глюкокортикоид, история надпочечниковой недостаточности или хроническое системное использование стероидов, подвергающее пациента риску относительной надпочечниковой недостаточности). ).

Учебный план

В этом разделе представлена ​​подробная информация о плане исследования, в том числе о том, как планируется исследование и что оно измеряет.

Как устроено исследование?

Детали дизайна

  • Основная цель: Уход
  • Распределение: Рандомизированный
  • Интервенционная модель: Параллельное назначение
  • Маскировка: Двойной

Оружие и интервенции

Группа участников / Армия
Вмешательство/лечение
Плацебо Компаратор: Группа 1: Неактивное вещество
Неактивное вещество
Лекарство: Неактивное вещество
Inactive Substance будет даваться двойным слепым методом в течение 20 полных дней. Курс лечения включает болюсную дозу в день рандомизации, 7 дней полной дозы (40 мг/день), 7 дней половинной дозы (20 мг/день) и 6 дней постепенного снижения дозы (12 мг/день и 4 приема). мг/день).
Активный компаратор: Группа 2: метилпреднизолон
Метилпреднизолон
Лекарство: Метилпреднизолон
Метилпреднизолон будет даваться двойным слепым методом в течение 20 полных дней. Курс лечения включает болюсную дозу в день рандомизации, 7 дней полной дозы (40 мг/день), 7 дней половинной дозы (20 мг/день) и 6 дней постепенного снижения дозы (12 мг/день и 4 приема). мг/день).
Другие имена:
  • Медрол

Что измеряет исследование?

Первичные показатели результатов

Мера результата
Мера Описание
Временное ограничение
60-дневная смертность
Временное ограничение: 60 дней
Первичным результатом является смертность от всех причин на 60-й день, определяемая тем, умер ли пациент к концу 60-го дня исследования.
60 дней

Соавторы и исследователи

Здесь вы найдете людей и организации, участвующие в этом исследовании.

Спонсор

VA Office of Research and Development

Следователи

  • Учебный стул: Gianfranco U Meduri, MD, Memphis VA Medical Center, Memphis, TN

Публикации и полезные ссылки

Лицо, ответственное за внесение сведений об исследовании, добровольно предоставляет эти публикации. Это может быть что угодно, связанное с исследованием.

Общие публикации

Даты записи исследования

Эти даты отслеживают ход отправки отчетов об исследованиях и сводных результатов на сайт ClinicalTrials.gov. Записи исследований и сообщаемые результаты проверяются Национальной медицинской библиотекой (NLM), чтобы убедиться, что они соответствуют определенным стандартам контроля качества, прежде чем публиковать их на общедоступном веб-сайте.

Изучение основных дат

Начало исследования (Действительный)

9 января 2012 г.

Первичное завершение (Действительный)

31 июля 2016 г.

Завершение исследования (Действительный)

31 августа 2016 г.

Даты регистрации исследования

Первый отправленный

21 января 2011 г.

Впервые представлено, что соответствует критериям контроля качества

24 января 2011 г.

Первый опубликованный (Оценивать)

25 января 2011 г.

Обновления учебных записей

Последнее опубликованное обновление (Действительный)

8 октября 2020 г.

Последнее отправленное обновление, отвечающее критериям контроля качества

14 сентября 2020 г.

Последняя проверка

1 сентября 2020 г.

Дополнительная информация

Термины, связанные с этим исследованием

Ключевые слова

Дополнительные соответствующие термины MeSH

Другие идентификационные номера исследования

  • 574

Планирование данных отдельных участников (IPD)

Планируете делиться данными об отдельных участниках (IPD)?

Нет

Эта информация была получена непосредственно с веб-сайта clinicaltrials.gov без каких-либо изменений. Если у вас есть запросы на изменение, удаление или обновление сведений об исследовании, обращайтесь по адресу register@clinicaltrials.gov. Как только изменение будет реализовано на clinicaltrials.gov, оно будет автоматически обновлено и на нашем веб-сайте. .

Подписаться