膀胱がん患者に対する集学的リハビリテーション プログラム (MRPBC)

博士課程プロトコル

膀胱がん患者に対する多職種リハビリテーションの有効性（根治的膀胱切除術を施行）

ベンテ・トフト・ジェンセン、RN、MPH、研究看護師、オーフス大学病院泌尿器科、スケビ

監督者:

Michael Borre 氏、准教授、DMSc、博士号、オーフス大学病院泌尿器科、スケビィ (主任監督)。

Klaus Ernst-Møller Jensen 氏、コンサルタント、DMSc、オーフス大学病院泌尿器科、スケビ

Sussie Laustsen、オーフス大学臨床研究所准教授、博士号

メッテ・クリンテル・ピーターセン、ポスドク、博士、研究理学療法士、オーフス大学病院理学療法・作業療法学科、スケビ

協力者:

オーフス大学病院理学療法・作業療法学科、スケビィ・メッテ・ボーレ、栄養士、オーフス大学病院消化器科・肝臓科、ノルレブロゲード・オーフス・シゲフス ベリット・キエスビー、ストーマケア看護師、オーフス大学病院泌尿器科、スケビィ

背景 デンマークでは、膀胱がん患者の発生率は年間約 1,800 人です。症例の75％は男性です。 この病気は50～80歳の間で最も頻繁に発生し、ほとんどの症例は約70歳です[1]。 最近の研究では、ヨーロッパで膀胱がんの発生率が増加していることが示されています[2]。 膀胱切除術は泌尿器科における最も包括的な外科手術の 1 つです [3,4]。 デンマークでは、2005 年の平均術後在院日数 (LOS) は 19 日でした。病院での死亡率は3.7%で、58%が複雑な病気の経過をたどった。 死亡率は海外での経験と同等でした[3,5]。 しかし、LOS は、明確に定義された臨床患者経路を備えた患者数の多い病院に比べて長いです [1、5、6]。 大手術は痛みとストレス誘発性の異化作用を引き起こし、望ましくない代謝反応や炎症反応、臓器機能の障害、血栓症のリスクを引き起こします。 これらの状態は筋肉量を失うリスクを高め、活動レベルを低下させます[2]。 全体として、上記の状況によりリハビリテーションのプロセスが遅れています。 「ファストトラック手術」という概念は、術後の罹患率を軽減し、術後のリハビリテーションを最適化するための多面的かつ専門職を横断したアプローチです[7、8]。

マルチモーダルアプローチには、術前の臓器機能の最適化、患者教育、効果的な疼痛管理、術後の早期動員、および早期経口栄養の両方が含まれます[9]。 この概念は、主に結腸直腸手術に関連して文書化されていますが[9-11、12、13]、従来の患者経路と比較して生存率の向上、LOSの減少、コストの削減が効果的であることが証明されています[14、15]。 大規模な外科的介入と膀胱がんを併存する高齢患者の増加が組み合わさり、患者の経路のすべての段階での治療とケアに課題が生じています。 上記の研究は主に術前と術後の取り組みに焦点を当てています。 リハビリテーションにおける最適化された術前の取り組みの重要性に関する証拠は乏しい[11]。 最適化された患者経路には、専門職間での術前臨床評価と、栄養や身体活動を含む患者の全身状態の事前最適化が必要であると仮説が立てられています[11、16-18]。 泌尿器科における主要な外科手術におけるマルチモーダルな事前最適化の取り組みの有効性を示す証拠はほとんどありません [2、19]。 特に、リハビリテーションと健康関連の生活の質のための多面的支援による術前介入の重要性に関してである[7,8]。 一般に、早期の栄養介入と LOS に関して術後効果が見られます [20]。 早期の栄養介入により、十分な栄養状態の閾値を満たす患者の数が増加します[15、21]。 栄養戦略は、筋力と持久力を高め、筋タンパク質の合成を増加させ、崩壊を減らすことによって筋細胞の肥大を促進するための運動からなる身体トレーニングとますます組み合わされています[22]。 したがって、栄養の最適化と身体トレーニングを含む術前の多角的な介入が将来の研究の一部となるはずです。 多角的な患者経路には、経済的負担が第一次産業にシフトし[23]、再入院の頻度が増加し、合併症が発生し、生活の質が低下するリスクの増加が予想されます。 この論文では、膀胱切除術を受けた膀胱がん患者のリハビリテーションにおける術前および術後の多角的介入の有効性を研究しています。

材料: 2009 年にオーフス大学病院で膀胱切除術を受けた、対象基準を満たすすべての患者。

研究 A. 根治的膀胱切除術を参照した膀胱がん患者における術前および術後の集学的介入の有効性を調査するため

次の仮説がテストされます。

• 専門職間の多角的な術前・術後介入によりリハビリテーションが促進され、入院期間が短縮されます。
• 介入グループは、コントロールグループと比較して、より高い機能レベルと活動レベルを獲得します
• 介入グループは対照グループと比較して、尿路変更のより適切な管理が得られます。

材料と方法：

主要エンドポイント: LOS は、術後日数として定義されます (7 つの定義された退院基準が満たされるまで)。 結果データは、参加が終了してから約 12 か月後に提示されます。

二次エンドポイント:

• 合併症（退院時および平均術後120日で測定）
• 活動性および機能レベル（入院中および退院後120日間毎日測定されます）。生体インピーダンス、筋力、握力などの身体パラメータはベースライン（手術の2週間前、手術の1日前、退院時および120日後）に測定されます。両腕での操作）
• 入院中の患者体験の質 (両群の退院時に EORTC 質問で測定) 情報は、対象が終了してから約 12 か月後に提示されます
• 健康関連の生活の質は、ベースライン時と手術後 120 日目に測定されます (EORTC アンケート)。
• 尿路変更の管理は、ベースライン、手術前、手術後 35 日および 120 日後に測定されます。患者のストーマ スキルについて検証されたストーマ スコア スケールが使用されます。結果データは、参加が終了してから約 12 か月後に提示されます。

サンプルサイズ。 研究対象集団は、2008 年にスキービーにあるオーフス大学病院泌尿器科で膀胱切除術を受けた患者の LOS に基づいて計算されています。 平均 LOS は 13 日で、標準偏差は 4.75 日でした。 タイプ 1 エラーのリスクは両面分析で 5%、強度は 80% でした。 関連する効果の最小の差は、介入グループにおける LOS の 20% 減少です。 両側比較を行う場合、92 人の患者を含める必要があります。介入群と対照群にはそれぞれ46人が含まれた。研究に関する書面による情報は、泌尿器腫瘍学的評価の予約とともに患者に転送される。

ランダム化: 手術の 14 ～ 17 日前に実施します。 手術を決定する際、患者は検査についての説明を口頭で受けます。 熟議し、インフォームドコンセントを与えるための時間を経て、患者は泌尿器腫瘍学的評価後の外来診療でランダムに割り当てられます。

モニタリング：

人口統計学的および臨床的背景変数はベースラインで登録されます。 4か月後に経過観察。 1 年間の追跡調査でさらなる分析のためにデータが収集されます (付録 1.1 ～ 1.5)。 すべての患者はベースラインでNRSによる栄養スクリーニングを受けます[32、33]。

年齢調整スコアが 3 未満の患者には、標準基準に従ってサプリメントが投与されます [25-28]。 エネルギー需要は重量 x100x1.3 として計算されます。 KJ/日。 タンパク質の必要量は、体重 x 1.5 グラムのタンパク質/日として計算されます。 必要な水分は体重 x 30 ml/日として計算されます [30]。 併存疾患はCharlsonインデックススコアを使用してスコア付けされ、痛みと吐き気はVASスコアを使用してスコア付けされます[32、33]。習慣的な腸機能はブリストルスケールを使用してスコア付けされます[34]。

身体活動レベルは、身体活動スケール (PAS) [35] を使用してベースラインで推定されます。 毎日の移動時間と歩行距離は、術前と入院中に歩数計を使用して登録されます [36,37]。

日常生活の個人的な活動を実行する能力は、KATZ スコアを使用して入院中に毎日評価されます [38]。

筋力、筋力、体組成は、ベースライン、術前、退院時、術後 35、120 (および 365) 日目に記録されます。 筋力 (力 x 速度) は脚伸筋力 Rig​​ によって評価されます [39]。等尺性筋力 (手の握力) は「良好な筋力」 [40] によって評価され、体組成は生体インピーダンス [41] によって評価されます。 尿路変更管理の進歩はカテゴリースケールによって評価されます (付録 1.4)。

標準治療:

患者さんは手術まで普通に食事をします。 直腸膨大部は手術の前夜に空にされます。 患者は真夜中から絶食し、手術前の午前6時に甘いジュースを2杯飲みます。 TED ストッキングは、動員基準が満たされるまで、術中および術後に血栓症を予防するために使用されます。 フラグミン 5000 IU を 0 日目から皮下注射します。硬化性疾患の患者には個別の処方が行われます。 術中の感染予防は標準化されています。

セボフルオランは鎮静剤として使用され、ブピバカインおよびウルティバ点滴は疼痛管理として使用されます。 硬膜外カテーテルはth-12-L1レベルの痛みの治療に使用されます。 輸血計画は標準化されています。 疼痛治療：術後 - ブピバカイン 2.5 mg /ml 5-6 ml / h を丸 3 日間で硬膜外投与。 末梢痛治療はパラセタモール錠1g×4、2日目からイブプロフェン400mg×3錠2錠。

• 尿路変更のケア。手術が決定されると、ストーマと新生膀胱の管理に関する専門職間の会議が行われます。 ストーマのマーキングは、外科医、患者、ストーマケア看護師と協力して、手術の前日に作成されます。 関連する補助具が実証され、術後の体制が提示されます。
• 理学療法：肺理学療法に関する指導と情報は術前に行われます。 術後の各シフトにおける毎日の動員。
• 退院基準（付録 1.5 を参照）

介入

さらに、介入グループでは次のような取り組みが行われています。

• 術前の最適化: 介入グループは術前に尿路変更の管理について教えられます。 自宅で実行できるエクササイズをまとめたエクササイズキットが配布されます。 理学療法士による集中的な指導と教育が提供されます。 さらに、術後の漸進的な動員と移動技術の計画。 介入全体に対する相互の期待のバランスを取る。
• 術後の最適化: 手術当日から術後 7 ～ 9 日目の計画された退院まで、毎日の動員と身体活動に関する集中的で構造化された漸進的な計画と、ストーマケア看護師による尿路変更の指導。

効果: LOS、合併症、機能および活動レベル、および尿路変更の管理における違いとして表されます。

統計: 正規分布データは、平均、標準偏差 (SD)、および 95% 信頼区間 (CI) として表され、対応のあるデータについてはスチューデントの t 検定で検定され、対応のないデータは対応のない t 検定と反復測定によって検定されます。 非正規分布データは中央値と範囲として表され、Mann-Whitnew U 検定または Wilcoxon の符号順位検定によって検定されます。 3 つ以上の変数をテストする場合、フリードマン テストが適用されます。 ピアソンの検定は、条件が満たされる場合、またはスピアマンの Rho が相関分析に適用されます。 周波数はフィッシャーの正確確率検定によって比較されます。 変数間の関連性は、オッズ比および 95% CI として報告されます。

研究 B: 健康関連の生活の質と複合的介入における経験豊富な患者の質

目的: 入院中の患者体験と健康関連の生活の質 (HeQoL) に関するマルチモーダル介入の効果を研究すること。

仮説：

介入グループは経験の質が高く、HeQoL が高くなります。 エンドポイント: HeQoL および患者体験の質に関するスコア。 材料/方法: 研究 2 と同じ方法および研究対象集団。欧州がん研究治療機構、EORTC QLQ-BLM30 および QLQ-C30 [42] の疾患固有の質問票を適用しました。 スコアはベースラインで作成され、計画された対照来院時（35日、120日、および365日）に追跡調査されます。 退院時、EORTC In-PATSAT32 は、入院時の患者エクスペリエンスの質を評価するために使用されます。 すべてのアンケートは検証され、デンマーク語に翻訳されます [43,44]。

統計研究 B. データはカテゴリスケールで登録され、非正規分布データについて研究 A で述べたように説明されます。 グループ間の HeQoL の差を検定するために Wilcoxon のサイン ランク テストが使用されます。3 つ以上のグループをテストする場合は、Friedman のテストが適用されます。 スピアマンの Rho は、非正規分布データの相関分析に使用されます。 変数間の関連性は、OR および 95% CI として報告されます。

倫理的考慮: この研究は、生物医学および研究倫理に関するデンマーク中央委員会およびデンマークデータ庁によって承認されています。 対照訪問に関連する交通費は返金され、患者が対照訪問のために病院に集合しなければならない日に検査が行われるよう試みられます。 現時点では、この患者グループに提供される治療には術前および術後の最適化は含まれておらず、患者をそれぞれ術前または術後の最適化または標準治療にランダムに割り当てることは非倫理的とはみなされません。 この研究はアメリカの臨床データベース www.clinicaltrials.gov に登録されています。

タイムスケジュールを含む研究計画: 毎日のプロジェクト管理、データ処理、統計分析は、博士課程の学生であるベンテ・トフト・ジェンセン(BTJ)によって作成および解釈され、彼は結果の出版も担当します。 データ収集は、ストーマケアと栄養を担当する看護師および栄養士と協力して行われます。 自宅でのエクササイズの指導、機能および活動レベルのテストは、膀胱チームの理学療法士と協力して行われます。 このプロジェクトは 2011 年春に開始される予定です。 現在の外科活動に応じて、患者の参加期間は 1.5 年間続きます。 データの収集と分析は 2011 年と 2012 年に行われました。 結果は2012年にまとめて報告する予定。

出版物: プロジェクトの結果は、3 つの査読済み論文と 1 つの博士論文で発表されます。

資金提供：プロジェクトの一部はスケビのオーフス大学病院泌尿器科（1/3）、スケビのオーフス大学病院の病院管理部門（1/3）から資金提供され、残りは大学の奨学金となります。産業協力者および財団。

展望: 膀胱切除術は、最も資源を消費する外科手術の 1 つです。 過去 10 年間を通じて看護戦略と治療戦略の両方においてパラダイムが包括的に変化したにもかかわらず、平均 LOS はわずかしか減少していません。 がん患者の診断と治療のために新たに導入されたパッケージに加えて、全体的な取り組みを強化することが不可欠です。 この博士課程プロジェクトは、膀胱がん患者のリハビリテーションの科学的根拠に基づく最適化に関する全体的な目的のすべての部分を達成するための取り組みの一部として見なされるべきである。 術前介入による泌尿器科の患者経路が術後の合併症を最小限に抑え、より高い HeQoL をもたらし、リハビリテーション期間を短縮できるかどうかが注目されます。