Multimodales Rehabilitationsprogramm für Patienten mit Blasenkrebs (MRPBC)

PhD-Protokoll

Wirksamkeit der multiprofessionellen Rehabilitation bei Patienten mit Blasenkrebs (angebotene radikale Zystektomie)

Bente Thoft Jensen, RN, MPH, Forschungskrankenschwester Abteilung für Urologie Universitätsklinikum Aarhus, Skejby

Betreuer:

Michael Borre, außerordentlicher Professor, DMSc, PhD, Abteilung für Urologie, Universitätsklinikum Aarhus, Skejby (Leiterbetreuer).

Klaus Ernst-Møller Jensen, Berater, DMSc, Abteilung für Urologie, Universitätsklinikum Aarhus, Skejby

Sussie Laustsen, außerordentliche Professorin, PhD, Klinisches Institut, Universität Aarhus

Mette Krintel Petersen, Postdoc, PhD, Forschungsphysiotherapeutin, Abteilung für Physiotherapie und Ergotherapie, Universitätsklinikum Aarhus, Skejby

Mitarbeiter:

Abteilung für Physiotherapie und Ergotherapie, Universitätsklinikum Aarhus, Skejby Mette Borre, Ernährungsberaterin, Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinikum Aarhus, Aarhus Sygehus, Norrebrogade Berit Kiesby, Stomapflegerin, Abteilung für Urologie, Universitätsklinikum Aarhus, Skejby

Hintergrund In Dänemark liegt die Inzidenz von Patienten mit Blasenkrebs bei etwa 1800 Fällen pro Jahr; 75 % der Fälle sind Männer. Am häufigsten tritt die Erkrankung bei den 50- bis 80-Jährigen auf, die meisten Fälle treten im Alter von etwa 70 Jahren auf [1]. Aktuelle Studien haben gezeigt, dass die Inzidenz von Blasenkrebs in Europa zunimmt[2]. Die Zystektomie ist einer der umfassendsten chirurgischen Eingriffe in der Urologie[3,4]. In Dänemark betrug die durchschnittliche postoperative Verweildauer (LOS) im Jahr 2005 19 Tage; die Krankenhaussterblichkeitsrate betrug 3,7 % und 58 % hatten einen komplizierten Krankheitsverlauf. Die Sterblichkeit war vergleichbar mit Erfahrungen im Ausland [3,5]. Im Vergleich zu Krankenhäusern mit hohem Patientenaufkommen und klar definierten klinischen Patientenpfaden ist die Aufenthaltsdauer jedoch lang [1,5,6]. Größere Operationen verursachen Schmerzen und stressbedingten Katabolismus, der zu einer unerwünschten Stoffwechsel- und Entzündungsreaktion, einer Beeinträchtigung der Organfunktion und dem Risiko einer Thrombose führt. Diese Erkrankungen erhöhen das Risiko, Muskelmasse zu verlieren und verringern das Aktivitätsniveau [2]. Insgesamt verzögern die oben genannten Umstände den Rehabilitationsprozess. Das Konzept der „Fast-Track-Chirurgie“ ist ein multimodaler und interprofessioneller Ansatz zur Reduzierung der postoperativen Morbidität und zur Optimierung der postoperativen Rehabilitation [7,8].

Der multimodale Ansatz umfasst sowohl die präoperative Optimierung der Organfunktion, die Aufklärung des Patienten, eine effektive Schmerzbehandlung, eine frühe postoperative Mobilisierung als auch eine frühe orale Ernährung [9]. Das Konzept hat sich als wirksam erwiesen, obwohl es hauptsächlich im Zusammenhang mit der kolorektalen Chirurgie dokumentiert wurde [9–11, 12, 13,], mit erhöhter Überlebensrate, reduziertem LOS und geringeren Kosten im Vergleich zu herkömmlichen Patientenwegen [14, 15]. Die Kombination aus einem größeren chirurgischen Eingriff und einer steigenden Zahl älterer komorbider Patienten mit Blasenkrebs stellt eine Herausforderung für die Behandlung und Pflege in allen Phasen des Patientenpfades dar. Die oben genannten Studien konzentrieren sich hauptsächlich auf den prä- und postoperativen Aufwand. Es gibt nur wenige Belege für die Bedeutung eines optimierten präoperativen Aufwands in der Rehabilitation [11]. Es wird angenommen, dass ein optimierter Patientenpfad eine interprofessionelle präoperative klinische Bewertung und eine Voroptimierung des Allgemeinzustands des Patienten einschließlich Ernährung und körperlicher Aktivität erfordert[11,16–18]. Es gibt nur wenige Belege für die Wirksamkeit multimodaler Voroptimierungsbemühungen bei großen chirurgischen Eingriffen in der Urologie [2,19]. Insbesondere im Hinblick auf die Bedeutung einer vielfältigen präoperativen Intervention für die Rehabilitation und die gesundheitsbezogene Lebensqualität [7,8]. Im Allgemeinen gab es einen postoperativen Effekt hinsichtlich der frühen Ernährungsintervention und des LOS [20]. Eine frühzeitige Ernährungsintervention erhöht die Zahl der Patienten, die die Schwelle für einen ausreichenden Ernährungszustand erfüllen [15,21]. Ernährungsstrategien werden zunehmend mit körperlichem Training kombiniert, das aus körperlicher Betätigung besteht, um die Muskelkraft und -ausdauer zu steigern, die Hypertrophie der Muskelzellen durch eine Steigerung der Muskelproteinsynthese zu steigern und den Zerfall zu reduzieren [22]. Daher sollte eine präoperative multimodale Intervention mit Ernährungsoptimierung und körperlichem Training Teil zukünftiger Studien sein. Bei einem multimodalen Patientenpfad wird mit einem erhöhten Risiko einer Verlagerung der wirtschaftlichen Belastung auf den Primärsektor [23], einer erhöhten Häufigkeit von Wiedereinweisungen, Komplikationen und einer verminderten Lebensqualität gerechnet. Diese Arbeit untersucht die Wirksamkeit prä- und postoperativer multimodaler Interventionen in der Rehabilitation von Patienten mit Blasenkrebs, die sich einer Zystektomie unterziehen.

Material: Alle Patienten, die sich 2009 am Universitätskrankenhaus Aarhus einer Zystektomie unterzogen und die Einschlusskriterien erfüllten.

Studie A. Untersuchung der Wirksamkeit prä- und postoperativer multimodaler Interventionen bei Patienten mit Blasenkrebs, die sich einer radikalen Zystektomie unterziehen

Folgende Hypothesen werden getestet:

• Eine interprofessionelle multimodale prä- und postoperative Intervention fördert die Rehabilitation und verkürzt die Verweildauer
• Die Interventionsgruppe erreicht im Vergleich zur Kontrollgruppe ein höheres Funktions- und Aktivitätsniveau
• Die Interventionsgruppe erzielt im Vergleich zur Kontrollgruppe ein besseres Management der Harnableitung

Material und Methoden:

Primäre Endpunkte: LOS ist definiert als die Anzahl der postoperativen Tage (bis 7 definierte Entlassungskriterien erfüllt sind). Die Ergebnisdaten werden etwa 12 Monate nach Abschluss der Aufnahme präsentiert

Sekundäre Endpunkte:

• Komplikationen (gemessen bei der Entlassung und durchschnittlich 120 Tage postoperativ)
• Aktivität und Funktionsniveau (werden täglich während der Aufnahme und 120 Tage nach der Entlassung gemessen). Körperliche Parameter wie Bioimpedanz, Muskelkraft und Handgriffstärke werden zu Studienbeginn gemessen (zwei Wochen vor der Operation, einen Tag vor der Operation, bei der Entlassung und 120 Tage danach). Operation in beiden Armen)
• Vom Patienten erlebte Qualität während der Aufnahme (gemessen mit dem EORTC-Fragebogen bei der Entlassung in beiden Armen). Informationen werden etwa 12 Monate nach Abschluss der Aufnahme präsentiert
• Die gesundheitsbezogene Lebensqualität wird zu Studienbeginn und 120 Tage nach der Operation gemessen (EORTC-Fragebogen).
• Das Management der Harnableitung wird zu Studienbeginn, vor der Operation, 35 Tage und 120 Tage nach der Operation gemessen. Es wird eine validierte Stoma-Score-Skala für die Stoma-Fähigkeiten des Patienten verwendet. Die Ergebnisdaten werden etwa 12 Monate nach Abschluss der Aufnahme präsentiert

Probengröße. Die Studienpopulation wird auf der Grundlage der LOS für Patienten berechnet, die sich 2008 in der Abteilung für Urologie des Universitätskrankenhauses Aarhus, Skejby, einer Zystektomie unterzogen. Die durchschnittliche LOS betrug 13 Tage mit einer Standardabweichung von 4,75 Tagen. Das Risiko eines Typ-1-Fehlers betrug bei einer zweiseitigen Analyse 5 % und die Stärke 80 %. Der geringste relevante Unterschied in der Wirkung ist eine 20-prozentige Reduzierung der LOS in der Interventionsgruppe. Bei einem zweiseitigen Vergleich müssen 92 Patienten einbezogen werden; 46 in der Interventions- bzw. Kontrollgruppe. Schriftliche Informationen über die Studie werden den Patienten zusammen mit der Terminvereinbarung für eine uroonkologische Untersuchung zugesandt.

Randomisierung: Wird 14–17 Tage vor der Operation durchgeführt. Bei der Entscheidung über eine Operation wird der Patient mündlich über die Untersuchung aufgeklärt. Nach einer Zeit der Beratung und der Einwilligung nach Aufklärung werden die Patienten in der ambulanten Sprechstunde im Anschluss an die uroonkologische Untersuchung randomisiert.

Überwachung:

Demografische und klinische Hintergrundvariablen werden zu Studienbeginn registriert. Nachuntersuchung nach 4 Monaten. Die Daten werden zur weiteren Analyse nach einem Jahr Follow-up gesammelt (Anhang 1.1-1.5). Alle Patienten werden zu Studienbeginn einem Ernährungsscreening durch NRS unterzogen [32,33].

Patienten mit einem altersbereinigten Score <3 erhalten Nahrungsergänzungsmittel nach Standardkriterien[25-28]. Der Energiebedarf wird als Gewicht x100x1,3 berechnet KJ /Tag. Der Proteinbedarf wird als Gewicht x 1,5 Gramm Protein/Tag berechnet. Der Flüssigkeitsbedarf wird als Gewicht x 30 ml/Tag berechnet [30]. Komorbidität wird anhand des Charlson-Index-Scores bewertet, Schmerzen und Übelkeit anhand des VAS-Scores [32,33]. Die gewohnheitsmäßige Darmfunktion wird anhand der Bristol-Skala bewertet [34].

Das körperliche Aktivitätsniveau wird zu Studienbeginn mithilfe der Physical Activity Scale (PAS) geschätzt [35]. Die tägliche Mobilisierungszeit und die Gehstrecke werden präoperativ und während der Aufnahme mit einem Schrittzähler registriert [36,37].

Die Fähigkeit, persönliche Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen, wird täglich während der Aufnahme anhand des KATZ-Scores bewertet [38].

Muskelkraft, Muskelkraft und Körperzusammensetzung werden zu Studienbeginn, präoperativ, bei der Entlassung und 35, 120 (und 365) Tage postoperativ registriert. Die Muskelkraft (Kraft x Geschwindigkeit) wird durch die Beinstreckerkraft Rig [39] bewertet; Die isometrische Muskelkraft (Handgriffstärke) wird durch „Gute Muskelkraft“ [40] und die Körperzusammensetzung durch Bioimpedanz [41] bewertet. Der Fortschritt beim Management der Harnableitung wird durch eine kategoriale Skala bewertet (Anhang 1.4).

Standardbehandlung:

Bis zur Operation essen die Patienten normal. Die Rektumampulle wird am Abend vor der Operation entleert. Ab Mitternacht fasten die Patienten und trinken um 6.00 Uhr vor der Operation zwei Gläser süßen Saft. TED-Strümpfe werden zur Thromboseprophylaxe vor und nach der Operation eingesetzt, bis die Mobilisierungskriterien erfüllt sind. Ab Tag 0 werden 5000 IE Fragmin subkutan injiziert. Für Patienten mit sklerotischen Erkrankungen werden individuelle Rezepte erstellt. Die prooperative Infektionsprophylaxe ist standardisiert.

Sevofluoran wird als Beruhigungsmittel und Bupivacain sowie Ultiva-Infusionen zur Schmerzbehandlung eingesetzt. Der Epiduralkatheter wird zur Schmerzbehandlung auf Th-12-L1-Ebene eingesetzt. Das Transfusionsregime ist standardisiert. Schmerzbehandlung: Postoperativ – epidural verabreichtes Bupivacain 2,5 mg/ml 5–6 ml/h in 3 vollen Tagen. Zur Behandlung peripherer Schmerzen werden 4 Tabletten Paracetamol 1 g und ab Tag 2 3 Tabletten Ibuprofen 400 mg eingesetzt.

• Pflege der Harnableitung; Wenn über eine Operation entschieden wird, findet ein interprofessionelles Treffen zur Behandlung von Stoma und Neoblase statt. Stomamarkierungen werden am Tag vor der Operation in Zusammenarbeit mit dem Chirurgen, dem Patienten und der Stomapflegerin vorgenommen. Relevante Hilfsmittel werden demonstriert und der postoperative Ablauf dargestellt.
• Physiotherapie: Präoperativ erfolgt eine Einweisung und Information zur Lungenphysiotherapie. Tägliche Mobilisierung in jeder Schicht nach der Operation.
• Entlassungskriterien (siehe Anhang 1.5)

Intervention

Darüber hinaus werden in der Interventionsgruppe folgende Initiativen ergriffen:

• Präoperative Optimierung: Die Interventionsgruppe wird präoperativ in die Behandlung der Harnableitung eingewiesen. Es wird ein Übungsset mit Übungen zur Durchführung zu Hause verteilt. Die intensive Einweisung und Schulung erfolgt durch einen Physiotherapeuten. Darüber hinaus werden postoperative progressive Mobilisierungs- und Transfertechniken geplant. Gegenseitige Erwartungen für die gesamte Intervention abwägen.
• Postoperative Optimierung: Intensive, strukturierte und progressive Pläne für die tägliche Mobilisierung und körperliche Aktivität vom Tag der Operation bis zur geplanten Entlassung am 7.–9. postoperativen Tag sowie Einweisung in die Harnableitung durch die Stomapflegeschwester.

Wirkung: Ausgedrückt als Unterschied in: LOS, Komplikationen, Funktions- und Aktivitätsniveau und Management der Harnableitung.

Statistik: Normalverteilte Daten werden als Mittelwert, Standardabweichung (SD) und 95 %-Konfidenzintervall (CI) beschrieben und mit dem Student-T-Test für gepaarte Daten getestet, ungepaarte Daten werden mit dem ungepaarten T-Test und wiederholten Messungen getestet. Nicht normalverteilte Daten werden als Median und Bereich beschrieben und mit dem Mann-Whitnew-U-Test oder dem Vorzeichenrangtest von Wilcoxon getestet. Beim Testen von 3 oder mehr Variablen wird der Friedman-Test angewendet. Der Pearson-Test wird in Korrelationsanalysen angewendet, wenn die Bedingungen erfüllt sind, oder der Spearman-Rho-Test. Die Frequenzen werden mit dem exakten Fischer-Test verglichen. Assoziationen zwischen Variablen werden als Quotenverhältnisse und 95 %-KI angegeben.

Studie B: Gesundheitsbezogene Lebensqualität und erlebte Patientenqualität bei multimodalen Interventionen

Ziel: Untersuchung der Wirkung multimodaler Interventionen auf das Patientenerlebnis während der Krankenhauseinweisung und die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HeQoL).

Hypothese:

Die Interventionsgruppe wird eine bessere erlebte Qualität und eine höhere HeQoL haben. Endpunkte: Bewertung bezüglich HeQoL und vom Patienten erlebter Qualität. Material/Methode: Gleiche Methode und Studienpopulation wie in Studie 2. Es wurden krankheitsspezifische Fragebögen der Europäischen Organisation für Forschung und Behandlung von Krebs, EORTC QLQ-BLM30 und QLQ-C30 [42], verwendet. Die Bewertungen werden zu Studienbeginn und bei der Nachuntersuchung bei geplanten Kontrollbesuchen (35 Tage, 120 Tage und 365 Tage) vorgenommen. Bei der Entlassung wird EORTC In-PATSAT32 verwendet, um das Qualitätserlebnis des Patienten während der Aufnahme zu bewerten. Alle Fragebögen werden validiert und ins Dänische übersetzt [43,44].

Statistikstudie B. Die Daten werden auf einer kategorialen Skala registriert und wie in Studie A für nicht normalverteilte Daten beschrieben beschrieben. Der Vorzeichenrangtest von Wilcoxon wird verwendet, um den Unterschied in der HeQoL zwischen den Gruppen zu testen. Beim Testen von 3 oder mehr Gruppen wird der Friedman-Test angewendet. Spearmans Rho wird für Korrelationsanalysen nicht normalverteilter Daten verwendet. Assoziationen zwischen Variablen werden als ORs und 95 %-KI angegeben.

Ethische Überlegungen: Die Studie wurde vom zentraldänischen Komitee für Biomedizin- und Forschungsethik und der dänischen Datenagentur genehmigt. Transportkosten im Zusammenhang mit Kontrollbesuchen werden erstattet und es wird versucht, dass die Untersuchungen an Tagen stattfinden, an denen sich der Patient zu einem Kontrollbesuch im Krankenhaus treffen muss. Derzeit umfasst das Behandlungsangebot für diese Patientengruppe keine prä- und postoperative Optimierung und es wird nicht als unethisch angesehen, Patienten randomisiert einer prä- oder postoperativen Optimierung bzw. einer Standardbehandlung zuzuordnen. Die Studie ist in der amerikanischen klinischen Datenbank www.clinicaltrials.gov registriert.

Forschungsplan einschließlich Zeitplan: Das tägliche Projektmanagement, die Datenverarbeitung und die statistischen Analysen werden von der Doktorandin Bente Thoft Jensen (BTJ) durchgeführt und interpretiert, die auch für die Veröffentlichung der Ergebnisse verantwortlich ist. Die Datenerhebung erfolgt in Zusammenarbeit mit den für Stomapflege und Ernährung verantwortlichen Krankenschwestern und einem Ernährungsberater. In Zusammenarbeit mit den Physiotherapeuten des Blasenteams erfolgt die Einweisung in Heimübungen, Funktions- und Aktivitätstests. Das Projekt soll voraussichtlich im Frühjahr 2011 starten. Die Einbeziehung der Patienten erfolgt entsprechend der aktuellen chirurgischen Tätigkeit über einen Zeitraum von 1,5 Jahren. Die Datenerhebung und -analyse erfolgt in den Jahren 2011 und 2012. Die Zusammenfassung und Berichterstattung der Ergebnisse erfolgt im Jahr 2012.

Veröffentlichung: Die Projektergebnisse werden in drei peer-reviewten Artikeln und in einer Doktorarbeit kommuniziert.

Finanzierung: Das Projekt wird teilweise von der Abteilung für Urologie des Universitätskrankenhauses Aarhus, Skejby (1/3), von der Krankenhausleitung des Universitätskrankenhauses Aarhus, Skejby (1/3) finanziert, der Rest wird von Universitätsstipendiaten finanziert. Industriepartner und Stiftungen.

Perspektive: Die Zystektomie ist einer der ressourcenintensivsten chirurgischen Eingriffe. Trotz umfassender Paradigmenwechsel sowohl in der Pflege als auch in den Behandlungsstrategien im letzten Jahrzehnt wurde die durchschnittliche LOS nur geringfügig reduziert. Neben den neu eingeführten Paketen zur Diagnostik und Behandlung von Krebspatienten gilt es, die Gesamtleistung zu stärken. Dieses Doktoratsprojekt sollte als Teil des Bestrebens gesehen werden, alle Teile des Gesamtziels einer evidenzbasierten Optimierung der Rehabilitation von Blasenkrebspatienten zu erfüllen. Es wird hervorgehoben, ob urologische Patientenpfade mit einem präoperativen Eingriff postoperative Komplikationen minimieren, zu einer höheren Lebensqualität führen und die Rehabilitationszeit verkürzen können.