Programma di riabilitazione multimodale per pazienti con cancro alla vescica (MRPBC)

Protocollo di dottorato

Efficacia della riabilitazione multiprofessionale nei pazienti con carcinoma della vescica (offerta di cistectomia radicale)

Bente Thoft Jensen, RN, MPH, infermiera ricercatrice Dipartimento di Urologia Aarhus University Hospital, Skejby

Supervisori:

Michael Borre, professore associato, DMSc, PhD, Dipartimento di Urologia, Aarhus University Hosptial, Skejby (supervisore capo).

Klaus Ernst-Møller Jensen, consulente, DMSc, Dipartimento di Urologia, Aarhus University Hospital, Skejby

Sussie Laustsen, professore associato, PhD, Clinical Institut, Università di Aarhus

Mette Krintel Petersen, post-doc, PhD, fisioterapista ricercatore, Dipartimento di Fisioterapia e Terapia Occupazionale, Ospedale universitario di Aarhus, Skejby

Collaboratori:

Dipartimento di Fisioterapia e Terapia Occupazionale, Ospedale universitario di Aarhus, Skejby Mette Borre, dietista, Dipartimento di Gastroenterologia ed Epatologia, Ospedale universitario di Aarhus, Aarhus Sygehus, Norrebrogade Berit Kiesby, infermiere stomaterapista, Dipartimento di Urologia, Ospedale universitario di Aarhus, Skejby

Contesto In Danimarca, l'incidenza di pazienti con cancro alla vescica è di circa 1800 casi all'anno; Il 75% dei casi sono uomini. La malattia è più frequente tra i 50 e gli 80 anni e la maggior parte dei casi ha circa 70 anni [1]. Recenti studi hanno dimostrato che l'incidenza del cancro alla vescica è in aumento in Europa[2]. La cistectomia è una delle procedure chirurgiche più complete in urologia[3,4]. In Danimarca, la durata media della degenza post-operatoria (LOS) è stata di 19 giorni nel 2005; il tasso di mortalità ospedaliera era del 3,7% e il 58% aveva un decorso complicato della malattia. La mortalità è stata paragonabile alle esperienze all'estero [3,5]. La LOS è, tuttavia, lunga rispetto agli ospedali ad alto volume con percorsi clinici dei pazienti ben definiti [1,5,6]. La chirurgia maggiore provoca dolore e catabolismo indotto dallo stress che porta a una risposta metabolica e infiammatoria indesiderata, compromissione della funzionalità degli organi e rischio di trombosi. Queste condizioni aumentano il rischio di perdere massa muscolare e riducono il livello di attività [2]. Nel complesso, le circostanze sopra menzionate ritardano il processo di riabilitazione. Il concetto di "chirurgia accelerata" è un approccio multimodale e interprofessionale per ridurre la morbilità post-chirurgica e ottimizzare la riabilitazione post-chirurgica [7,8].

L'approccio multimodale comprende sia l'ottimizzazione preoperatoria della funzione degli organi, l'educazione del paziente, un'efficace gestione del dolore, la mobilizzazione postoperatoria precoce e la nutrizione orale precoce [9]. Il concetto si è dimostrato efficace, sebbene documentato principalmente in relazione alla chirurgia colorettale [9-11,12,13,], con una maggiore sopravvivenza, una LOS ridotta e costi ridotti rispetto ai percorsi convenzionali del paziente[14,15]. La combinazione di un intervento chirurgico importante e di un numero crescente di pazienti anziani con comorbidità con carcinoma della vescica rappresenta una sfida per il trattamento e la cura in tutte le fasi del percorso del paziente. Gli studi di cui sopra si concentrano principalmente sullo sforzo pre e post operatorio. Le prove sono scarse riguardo all'importanza di uno sforzo preoperatorio ottimizzato nella riabilitazione [11]. Si ipotizza che un percorso ottimizzato del paziente richieda una valutazione clinica preoperatoria interprofessionale e una pre-ottimizzazione delle condizioni generali del paziente, compresa l'alimentazione e l'attività fisica[11,16-18]. Vi sono scarse prove dell'efficacia degli sforzi di pre-ottimizzazione multimodale nelle principali procedure chirurgiche in urologia [2,19]. Soprattutto per quanto riguarda l'importanza di un intervento preoperatorio multifacilitato per la riabilitazione e la qualità della vita correlata alla salute [7,8]. In generale, c'è stato un effetto post-operatorio riguardante l'intervento nutrizionale precoce e la LOS [20]. L'intervento nutrizionale precoce aumenta il numero di pazienti che soddisfano la soglia per uno stato nutrizionale sufficiente [15,21]. Le strategie nutrizionali sono sempre più combinate con l'allenamento fisico consistente in esercizi per aumentare la forza e la resistenza muscolare, per aumentare l'ipertrofia delle cellule muscolari aumentando la sintesi proteica muscolare e riducendo la disintegrazione [22]. Pertanto, un intervento multimodale preoperatorio che coinvolge l'ottimizzazione nutrizionale e l'allenamento fisico dovrebbe far parte di studi futuri. Un percorso paziente multimodale comporterà aspettative di un aumento del rischio che l'onere economico si sposti sul settore primario [23], una maggiore frequenza di riammissioni, complicanze e una ridotta qualità della vita. Questa tesi indaga l'efficacia degli interventi multimodali pre- e post-operatori nella riabilitazione di pazienti con carcinoma della vescica sottoposti a cistectomia.

Materiale: tutti i pazienti sottoposti a cistectomia presso l'ospedale universitario di Aarhus nel 2009 che soddisfacevano i criteri di inclusione.

Studio A. Studiare l'efficacia dell'intervento multimodale pre e postoperatorio nei pazienti con carcinoma della vescica sottoposti a cistectomia radicale

Vengono verificate le seguenti ipotesi:

• Un intervento interprofessionale multimodale pre e post operatorio favorisce la riabilitazione e riduce la durata della degenza
• Il gruppo di intervento ottiene un livello funzionale e di attività più elevato rispetto al gruppo di controllo
• Il gruppo di intervento ottiene una migliore gestione della diversione urinaria rispetto al gruppo di controllo

Materiale e metodi:

Endpoint primari: LOS è definito come numero di giorni post-operatori (fino a quando non vengono soddisfatti 7 criteri di dimissione definiti). I dati sugli esiti saranno presentati circa 12 mesi dopo la chiusura dell'inclusione

Endpoint secondari:

• complicanze (misurate alla dimissione e 120 giorni dopo l'intervento in media)
• Attività e livello funzionale (saranno misurati ogni giorno durante il ricovero e 120 giorni dopo la dimissione). Parametri fisici come bioimpedenza, potenza muscolare e forza di presa delle mani saranno misurati al basale (due settimane prima dell'operazione, un giorno prima dell'operazione, alla dimissione e 120 giorni dopo operazione su entrambe le braccia)
• Qualità sperimentata dal paziente durante il ricovero (misurata con il questionario EORTC alla dimissione in entrambi i bracci) Le informazioni saranno presentate circa 12 mesi dopo la chiusura dell'inclusione
• La qualità della vita correlata alla salute sarà misurata al basale e 120 giorni dopo l'operazione (questionario EORTC).
• La gestione della diversione urinaria sarà misurata al basale, prima dell'operazione, 35 giorni e 120 giorni dopo l'operazione. Verrà utilizzata una scala di punteggio della stomia convalidata per le abilità della stomia del paziente. I dati sugli esiti saranno presentati circa 12 mesi dopo la chiusura dell'inclusione

Misura di prova. La popolazione in studio è calcolata sulla base della LOS per i pazienti sottoposti a cistectomia presso il Dipartimento di Urologia, Aarhus University Hospital, Skejby nel 2008. La LOS media è stata di 13 giorni con una deviazione standard di 4,75 giorni. Il rischio di errore di tipo 1 era del 5% in un'analisi bilaterale e la forza dell'80%. La differenza minima rilevante nell'effetto è una riduzione del 20% della LOS nel gruppo di intervento. Quando viene effettuato un confronto bilaterale, devono essere inclusi 92 pazienti; 46 nel gruppo di intervento e di controllo, rispettivamente. Informazioni scritte sullo studio vengono inoltrate ai pazienti insieme all'appuntamento per una valutazione uro-oncologica.

Randomizzazione: eseguita 14-17 giorni prima dell'intervento. Al momento di decidere sull'intervento chirurgico, il paziente riceve informazioni orali sull'esame. Dopo il tempo di delibera e il consenso informato, i pazienti vengono randomizzati al consulto ambulatoriale successivo alla valutazione uro-oncologica.

Monitoraggio:

Le variabili di background demografico e clinico sono registrate al basale. Controllo dopo 4 mesi. I dati vengono raccolti per ulteriori analisi al follow-up di 1 anno (appendice 1.1-1.5). Tutti i pazienti sono sottoposti a screening nutrizionale al basale da NRS [32,33].

I pazienti con punteggio aggiustato per età <3 riceveranno integratori secondo criteri standard[25-28]. La domanda di energia è calcolata come peso x100x1.3 KJ /giorno. Il fabbisogno proteico è calcolato come peso x 1,5 grammi di proteine/giorno. Il fabbisogno di liquidi è calcolato come peso x 30 ml/giorno [30]. La comorbilità viene valutata utilizzando il punteggio dell'indice di Charlson, il dolore e la nausea utilizzando il punteggio VAS [32,33]. La funzione intestinale abituale viene valutata utilizzando la scala di Bristol[34].

Il livello di attività fisica è stimato al basale utilizzando la Physical Activity Scale (PAS) [35]. Il tempo di mobilizzazione giornaliero e la distanza percorsa sono registrati prima dell'intervento e durante il ricovero utilizzando un contapassi [36,37].

La capacità di svolgere le attività personali della vita quotidiana viene valutata quotidianamente durante il ricovero utilizzando il punteggio KATZ [38].

La potenza muscolare, la forza muscolare e la composizione corporea sono registrate al basale, prima dell'intervento, alla dimissione e 35, 120 (e 365) giorni dopo l'intervento. La potenza muscolare (forza x velocità) è valutata dalla potenza dell'estensore della gamba Rig [39]; La forza muscolare isometrica (forza di presa della mano) è valutata da "Buona forza muscolare" [40] e la composizione corporea è valutata dalla bioimpedenza [41] La progressione nella gestione della diversione urinaria è valutata da una scala categoriale (appendice 1.4).

Trattamento standard:

I pazienti mangiano normalmente fino all'operazione. L'ampolla rettale viene svuotata la sera prima dell'intervento. Da mezzanotte i pazienti digiunano e bevono due bicchieri di succo dolce alle 06:00 prima dell'operazione. Le calze TED vengono utilizzate per prevenire la trombosi per e dopo l'intervento fino a quando non vengono soddisfatti i criteri di mobilizzazione. 5000 UI di Fragmin vengono iniettate per via sottocutanea dal giorno 0. Vengono fatte prescrizioni individuali per i pazienti con malattie sclerotiche. La profilassi delle infezioni peroperatorie è standardizzata.

Il sevofluorano è usato come sedativo e le infusioni di bupivacaina e Ultiva come terapia del dolore. Il catetere epidurale viene utilizzato per il trattamento del dolore a livello th-12-L1. Il regime trasfusionale è standardizzato. Trattamento del dolore: Postoperatorio - Bupivacaina somministrata per via epidurale 2,5 mg/ml 5-6 ml/h in 3 giorni interi. Il trattamento del dolore periferico è una compressa di paracetamolo 1 g x 4 e dal giorno 2, due compresse di ibuprofene 400 mg x 3.

• Cura della diversione urinaria; Quando si decide l'intervento si tiene un incontro interprofessionale sulla gestione della stomia e della neovescica. Le marcature dello stoma vengono effettuate il giorno prima dell'intervento in collaborazione con il chirurgo, il paziente e l'infermiere stomaterapista. Vengono dimostrati gli ausili rilevanti e viene presentato il regime post-operatorio.
• Fisioterapia: le istruzioni e le informazioni sulla fisioterapia polmonare vengono eseguite prima dell'intervento. Mobilizzazione quotidiana in ogni turno post-operatorio.
• Criteri di scarico (vedi allegato 1.5)

Intervento

Inoltre, nel gruppo di intervento vengono realizzate le seguenti iniziative:

• Ottimizzazione preoperatoria: il gruppo di intervento viene istruito preoperatoriamente sulla gestione della diversione urinaria. Viene distribuito un kit di esercizi con esercizi da eseguire a casa. L'istruzione e l'insegnamento intensivi sono forniti dal fisioterapista. Inoltre, piani di mobilizzazione progressiva post-operatoria e tecniche di trasferimento. Bilanciare le aspettative reciproche per l'intero intervento.
• Ottimizzazione post-operatoria: piani intensivi, strutturati e progressivi per la mobilizzazione quotidiana e l'attività fisica dal giorno dell'intervento fino alla dimissione programmata a 7-9 giorni post-operatori, nonché istruzioni sulla diversione urinaria da parte dell'infermiere stomaterico.

Effetto: Espresso come differenza in: LOS, complicanze, livello funzionale e di attività e gestione della diversione urinaria.

Statistiche: i dati normalmente distribuiti sono descritti come media, deviazione standard (SD) e intervalli di confidenza al 95% (CI) e testati con il test t di Student per dati appaiati, i dati non appaiati sono testati da test t non appaiati e misurazioni ripetute. I dati non distribuiti normalmente sono descritti come mediana e intervallo e testati dal test U di Mann-Whitnew o dal test del rango del segno di Wilcoxon. Quando si testano 3 o più variabili si applica il test di Friedman. Il test di Pearson viene applicato nelle analisi di correlazione se le condizioni sono soddisfatte o Rho di Spearman. Le frequenze vengono confrontate con il test esatto di Fischer. Le associazioni tra le variabili sono riportate come odds ratio e 95% CI.

Studio B: qualità della vita correlata alla salute e qualità del paziente con esperienza negli interventi multimodali

Scopo: studiare l'effetto degli interventi multimodali riguardanti l'esperienza del paziente durante il ricovero ospedaliero e la qualità della vita correlata alla salute (HeQoL).

Ipotesi:

Il gruppo di intervento avrà una migliore qualità dell'esperienza e un HeQoL più elevato. Punti finali: punteggio relativo a HeQoL e qualità dell'esperienza del paziente. Materiale/metodo: stesso metodo e stessa popolazione dello studio dello studio 2. Sono stati applicati questionari specifici per malattia dell'Organizzazione europea per la ricerca e la cura del cancro, EORTC QLQ-BLM30 e QLQ-C30 [42]. I punteggi vengono assegnati al basale e al follow-up durante le visite di controllo pianificate (35 giorni, 120 giorni e 365 giorni). Alla dimissione EORTC In-PATSAT32 viene utilizzato per valutare l'esperienza di qualità del paziente durante il ricovero. Tutti i questionari sono convalidati e tradotti in danese [43,44].

Studio statistico B. I dati sono registrati su scala categoriale e descritti come indicato nello studio A per i dati non distribuiti normalmente. Il test del rango dei segni di Wilcoxon viene utilizzato per testare la differenza di HeQoL tra i gruppi. Quando si testano 3 o più gruppi, viene applicato il test di Friedman. Rho di Spearman viene utilizzato per analisi di correlazione di dati non distribuiti normalmente. Le associazioni tra le variabili sono riportate come OR e 95% CI.

Considerazioni etiche: lo studio è approvato dal Comitato della Danimarca centrale per l'etica biomedica e della ricerca e dall'Agenzia danese per i dati. Le spese di trasporto relative alle visite di controllo sono rimborsate e si cerca che gli esami abbiano luogo nei giorni in cui il paziente deve incontrarsi per una visita di controllo in ospedale. Al momento, l'offerta terapeutica a questo gruppo di pazienti non include l'ottimizzazione pre- e post-operatoria e non è considerato non etico randomizzare i pazienti rispettivamente all'ottimizzazione pre- o post-operatoria o al trattamento standard. Lo studio è registrato nel database clinico americano www.clinicaltrials.gov.

Piano di ricerca comprensivo di cronoprogramma: La gestione quotidiana del progetto, l'elaborazione dei dati e le analisi statistiche saranno effettuate e interpretate dal dottorando Bente Thoft Jensen (BTJ), che è anche responsabile della pubblicazione dei risultati. La raccolta dei dati sarà effettuata in collaborazione con gli infermieri responsabili della cura e della nutrizione della stomia e un dietologo. L'istruzione negli esercizi a casa, il test del livello funzionale e di attività è realizzato in collaborazione con i fisioterapisti del team della vescica. Il progetto dovrebbe iniziare nella primavera del 2011. L'inclusione dei pazienti durerà per 1,5 anni in base all'attuale attività chirurgica. La raccolta e le analisi dei dati sono effettuate nel 2011 e nel 2012. Sintesi e rendicontazione dei risultati saranno effettuate nel 2012.

Pubblicazione: I risultati del progetto sono comunicati in 3 articoli peer-reviewed e in una tesi di dottorato.

Finanziamento: Il progetto sarà in parte finanziato dal Dipartimento di Urologia, Ospedale universitario di Aarhus, Skejby (1/3), dalla tettarella di gestione dell'ospedale, Ospedale universitario di Aarhus, Skejby (1/3) e il resto sarà costituito da borse di studio universitarie, collaboratori industriali e fondazioni.

Prospettiva: la cistectomia è una delle procedure chirurgiche che consumano più risorse. Nonostante i cambiamenti radicali nei paradigmi nelle strategie infermieristiche e terapeutiche durante l'ultimo decennio, la LOS media è stata ridotta solo modestamente. Oltre ai pacchetti recentemente introdotti per la diagnostica e il trattamento dei malati di cancro, è essenziale rafforzare lo sforzo complessivo. Questo progetto di dottorato dovrebbe essere visto come parte del tentativo di soddisfare tutte le parti dello scopo generale relativo all'ottimizzazione basata sull'evidenza della riabilitazione dei pazienti con cancro alla vescica. Verrà evidenziato se i percorsi urologici del paziente con un intervento preoperatorio possono ridurre al minimo le complicanze postoperatorie, portare a un HeQoL più elevato e abbreviare il periodo di riabilitazione.