Multimodalt rehabiliteringsprogram for blærekreftpasienter (MRPBC)

PhD-protokoll

Effekten av multiprofesjonell rehabilitering hos pasienter med blærekreft (tilbys radikal cystektomi)

Bente Thoft Jensen, RN, MPH, forskningssykepleier Urologisk avdeling Aarhus Universitetssykehus, Skejby

Veiledere:

Michael Borre, førsteamanuensis, DMSc, PhD, Urologisk avdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby (hovedveileder).

Klaus Ernst-Møller Jensen, overlege, DMSc, Urologisk avdeling, Aarhus Universitetssykehus, Skejby

Sussie Laustsen, førsteamanuensis, PhD, Clinical Institut, Aarhus Universitet

Mette Krintel Petersen, postdoktor, PhD, forskningsfysioterapeut, Fysio- og ergoterapiavdelingen, Aarhus Universitetssykehus, Skejby

Samarbeidspartnere:

Fysio- og ergoterapiavdelingen, Aarhus Universitetssykehus, Skejby Mette Borre, ernæringsfysiolog, Gastroenterologisk og hepatologisk avdeling, Aarhus Universitetssykehus, Aarhus Sygehus, Norrebrogade Berit Kiesby, stomisykepleier, Urologisk avdeling, Aarhus Universitetssykehus, Skejby

Bakgrunn I Danmark er forekomsten av pasienter med blærekreft ca. 1800 tilfeller årlig; 75 % av tilfellene er menn. Sykdommen er hyppigst blant 50 til 80-åringer og de fleste tilfellene er omtrent 70 år gamle [1]. Nyere studier har vist at forekomsten av blærekreft øker i Europa[2]. Cystektomi er en av de mest omfattende kirurgiske prosedyrene innen urologi[3,4]. I Danmark var gjennomsnittlig postoperativ liggetid (LOS) 19 dager i 2005; sykehusdødeligheten var 3,7 % og 58 % hadde et komplisert sykdomsforløp. Dødeligheten var sammenlignbar med opplevelser i utlandet [3,5]. LOS er imidlertid lang sammenlignet med høyvolumssykehus med veldefinerte kliniske pasientforløp [1,5,6]. Store operasjoner forårsaker smerte og stressindusert katabolisme som fører til en uønsket metabolsk og inflammatorisk respons, nedsatt organfunksjon og risiko for trombose. Disse tilstandene øker risikoen for å miste muskelmasse og reduserer aktivitetsnivået [2]. Samlet sett forsinker de ovennevnte omstendighetene rehabiliteringsprosessen. Konseptet "fast-track kirurgi" er en multimodal og interprofesjonell tilnærming for å redusere postkirurgisk sykelighet og optimalisere postkirurgisk rehabilitering [7,8].

Den multimodale tilnærmingen omfatter både preoperativ optimalisering av organfunksjon, pasientopplæring, effektiv smertebehandling, tidlig postoperativ mobilisering og tidlig oral ernæring [9]. Konseptet har vist seg effektivt, men først og fremst dokumentert i forbindelse med kolorektal kirurgi [9-11,12,13,], med økt overlevelse, redusert LOS og reduserte kostnader sammenlignet med konvensjonelle pasientforløp[14,15]. Kombinasjonen av et større kirurgisk inngrep og et økende antall eldre komorbide pasienter med blærekreft utgjør en utfordring for behandling og omsorg i alle faser av pasientforløpet. Studiene ovenfor fokuserer først og fremst på den pre- og postoperative innsatsen. Det er sparsomt med bevis på betydningen av en optimalisert preoperativ innsats i rehabilitering [11]. Det antas at en optimalisert pasientvei krever en interprofesjonell preoperativ klinisk evaluering og en pre-optimalisering av pasientens allmenntilstand inkludert ernæring og fysisk aktivitet[11,16-18]. Det er lite bevis på effektiviteten av multimodal pre-optimaliseringsinnsats i større kirurgiske prosedyrer i urologi [2,19]. Spesielt når det gjelder viktigheten av en multitilrettelagt preoperativ intervensjon for rehabilitering og helserelatert livskvalitet [7,8]. Generelt har det vært en postoperativ effekt angående tidlig ernæringsintervensjon og LOS [20]. Tidlig ernæringsintervensjon øker antallet pasienter som oppfyller terskelen for tilstrekkelig ernæringsstatus [15,21]. Ernæringsstrategier kombineres i økende grad med fysisk trening bestående av trening for å øke muskelstyrke og utholdenhet, for å øke hypertrofi av muskelceller ved å øke muskelproteinsyntesen og redusere desintegrasjon [22]. Derfor bør en preoperativ multimodal intervensjon som involverer ernæringsoptimalisering og fysisk trening være en del av fremtidige studier. Et multimodalt pasientforløp vil innebære forventninger om økt risiko for at den økonomiske belastningen skal flytte til primærsektoren [23], økt hyppighet av reinnleggelser, komplikasjoner og redusert livskvalitet. Denne oppgaven undersøker effekten av pre- og postoperative multimodale intervensjoner i rehabilitering av pasienter med blærekreft som gjennomgår cystektomi.

Materiale: Alle pasienter som gjennomgikk cystektomi ved Aarhus Universitetssykehus i 2009 som oppfyller inklusjonskriteriene.

Studie A. For å undersøke effekten av pre- og postoperativ multimodal intervensjon hos pasienter med blærekreft henvist til radikal cystektomi

Følgende hypoteser testes:

• En interprofesjonell multimodal pre- og postoperativ intervensjon fremmer rehabilitering og reduserer liggetiden
• Intervensjonsgruppen oppnår et høyere funksjons- og aktivitetsnivå sammenlignet med kontrollgruppen
• Intervensjonsgruppen får en bedre håndtering av urinavledning sammenlignet med kontrollgruppen

Materialer og metoder:

Primære endepunkter: LOS er definert som antall postoperative dager (inntil 7 definerte utskrivningskriterier er oppfylt). Resultatdataene vil bli presentert ca. 12 måneder etter at inkluderingen er avsluttet

Sekundære endepunkter:

• komplikasjoner (målt ved utskrivning og 120 dager postoperativt i gjennomsnitt)
• Aktivitet og funksjonsnivå (måles hver dag under innleggelse og 120 dager etter utskrivning). Fysiske parametre som bioimpedans, muskelkraft og håndtaksstyrke vil bli målt ved baseline (to uker før operasjon, én dag før operasjon, ved utskrivning og 120 dager etter operasjon i begge armer)
• Pasientopplevd kvalitet under innleggelse (målt med EORTC-spørreskjema ved utskrivelse i begge armer)Informasjon vil bli presentert ca. 12 måneder etter avsluttet inkludering
• Helserelatert livskvalitet vil bli målt ved baseline og 120 dager etter operasjon (EORTC spørreskjema).
• Håndtering av urinavledning vil bli målt ved baseline, før operasjonen, 35 dager og 120 dager etter operasjonen. En validert stomiskåreskala for pasientens stomiferdigheter vil bli brukt. Utfallsdataene vil bli presentert ca. 12 måneder etter at inklusjonen er avsluttet

Prøvestørrelse. Studiepopulasjonen er beregnet på grunnlag av LOS for pasienter som gjennomgår cystektomi ved Urologisk avdeling, Aarhus Universitetssykehus, Skejby i 2008. Gjennomsnittlig LOS var 13 dager med et standardavvik på 4,75 dager. Risiko for type 1 feil var 5 % ved en 2-sidig analyse og styrke ved 80 %. Laveste relevante forskjell i effekt er 20 % reduksjon i LOS i intervensjonsgruppen. Når en 2-sidig sammenligning gjøres, må 92 pasienter inkluderes; 46 i henholdsvis intervensjons- og kontrollgruppen.Skriftlig informasjon om studien sendes til pasientene sammen med avtale om uro-onkologisk utredning.

Randomisering: Utføres 14-17 dager før operasjon. Ved beslutning om operasjon mottar pasienten muntlig informasjon om undersøkelsen. Etter tid for overveielse og informert samtykke, randomiseres pasientene ved poliklinisk konsultasjon etter den uro-onkologiske utredningen.

Overvåkning:

Demografiske og kliniske bakgrunnsvariabler er registrert ved baseline. Oppfølging etter 4 måneder. Data samles inn for videre analyse ved 1-års oppfølging (vedlegg 1.1-1.5). Alle pasienter gjennomgår ernæringsscreening ved baseline av NRS [32,33].

Pasienter med aldersjustert skår <3 vil få tilskudd etter standardkriterier[25-28]. Energibehov beregnes som vekt x100x1,3 KJ /dag. Proteinbehov beregnes som vekt x 1,5 gram protein/dag. Væskebehov beregnes som vekt x 30 ml/døgn [30]. Komorbiditet skåres ved hjelp av Charlson-indeksskåren, smerte og kvalme ved hjelp av VAS-score [32,33]. Vanlig tarmfunksjon skåres ved hjelp av Bristol-skalaen[34].

Fysisk aktivitetsnivå er estimert ved baseline ved hjelp av Physical Activity Scale (PAS) [35]. Daglig mobiliseringstid og gangavstand registreres preoperativt og ved innleggelse ved hjelp av skritteller [36,37].

Evnen til å utføre personlige aktiviteter i dagliglivet blir evaluert daglig under innleggelsen ved å bruke KATZ-score [38].

Muskelkraft, muskelstyrke og kroppssammensetning registreres ved baseline, preoperativt, ved utskrivning og 35, 120 (og 365) dager postoperativt. Muskelkraft (kraft x hastighet) evalueres av ben-ekstensorkraft Rig [39]; Isometrisk muskelstyrke (håndgrepsstyrke) er evaluert av "Good Muscle Strength" [40] og kroppssammensetning er evaluert ved bioimpedans [41] Progresjon i håndtering av urinavledning er evaluert av en kategoriskala (vedlegg 1.4).

Standard behandling:

Pasientene spiser normalt frem til operasjonen. Endetarmsampullen tømmes kvelden før operasjonen. Fra midnatt faster pasientene og drikker to glass søt juice kl. 06.00 før operasjonen. TED-strømper brukes for å forhindre trombose per- og postoperativt inntil mobiliseringskriteriene er oppfylt. 5000 IE Fragmin injiseres subkutant fra dag 0. Individuelle resepter blir gitt til pasienter med sklerotiske sykdommer. Peroperativ infeksjonsprofylakse er standardisert.

Sevofluoran brukes som et beroligende middel og Bupivacain samt Ultiva-infusjoner som smertebehandling. Epiduralkateter brukes til smertebehandling på th-12-L1 nivå. Transfusjonsregimet er standardisert. Smertebehandling: Postoperativt - epiduralt administrert Bupivacain 2,5 mg/ml 5-6 ml/t på 3 hele dager. Perifer smertebehandling er tablett paracetamol 1g x 4 og fra dag 2, to tabletter Ibuprofen 400 mg x 3.

• Ta vare på urinavledning; Når kirurgi er besluttet er det et tverrprofesjonelt møte om behandling av stomi og neoblære. Stomimarkering gjøres dagen før operasjon i samarbeid med kirurg, pasient og stomisykepleier. Relevante hjelpemidler demonstreres og postoperativt regime presenteres.
• Fysioterapi: Instruksjon og informasjon om lungefysioterapi utføres preoperativt. Daglig mobilisering i hvert skift postoperativt.
• Utslippskriterier (se vedlegg 1.5)

Innblanding

I tillegg gjøres følgende tiltak i intervensjonsgruppen:

• Preoperativ optimalisering: Intervensjonsgruppen undervises preoperativt om håndtering av urinavledning. Treningssett deles ut med øvelser som skal utføres i hjemmet. Intensiv instruksjon og undervisning gis av fysioterapeut. Dessuten planlegger for postoperativ progressiv mobilisering og overføringsteknikker. Balansering av gjensidige forventninger til hele intervensjonen.
• Postoperativ optimering: Intensive, strukturerte og progressive planer for daglig mobilisering og fysisk aktivitet fra operasjonsdagen til planlagt utskrivning kl 7-9 postoperativ dag samt instruksjon i urinavledning av stomisykepleier.

Effekt: Uttrykt som forskjellen i: LOS, komplikasjoner, funksjons- og aktivitetsnivå og håndtering av urinavledning.

Statistikk: Normalfordelte data beskrives som gjennomsnitt, standardavvik (SD) og 95 % konfidensintervall (CI) og testet med Students t-test for parede data, uparede data testes ved uparet t-test og gjentatte målinger. Ikke-normalfordelte data er beskrevet som median og rekkevidde og testet av Mann-Whitnew U-test eller Wilcoxons tegnrangtest. Ved testing av 3 eller flere variabler brukes Friedman-testen. Pearsons test brukes i korrelasjonsanalyser dersom betingelsene er oppfylt eller Spearmans Rho. Frekvenser sammenlignes med Fischers eksakte test. Assosiasjoner mellom variabler rapporteres som oddsratio og 95 % KI.

Studie B: Helserelatert livskvalitet og opplevd pasientkvalitet i multimodale intervensjoner

Formål: å studere effekten av multimodale intervensjoner vedrørende pasientopplevelsen ved sykehusinnleggelse og helserelatert livskvalitet (HeQoL).

Hypotese:

Intervensjonsgruppen vil ha bedre opplevd kvalitet og høyere HeQoL. Sluttpunkter: Score vedrørende HeQoL og pasienterfart kvalitet. Materiale/Metode: Samme metode og studiepopulasjon som i studie 2. Sykdomsspesifikke spørreskjemaer fra European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC QLQ-BLM30 og QLQ-C30 [42] ble brukt. Score gjøres ved baseline og oppfølging ved planlagte kontrollbesøk (35 dager, 120 dager og 365 dager). Ved utskrivelse brukes EORTC In-PATSAT32 for å evaluere pasientens opplevelse av kvalitet under innleggelse. Alle spørreskjemaene er validert og oversatt til dansk [43,44].

Statistikkstudie B. Data er registrert i kategoriskala og beskrevet som nevnt i studie A for ikke-normalfordelte data. Wilcoxons tegnrangeringstest brukes til å teste forskjellen i HeQoL mellom gruppene. Ved testing av 3 eller flere grupper brukes Friedmans test. Spearman's Rho brukes til korrelasjonsanalyser av ikke-normalfordelte data. Assosiasjoner mellom variabler er rapportert som OR og 95 % KI.

Etiske hensyn: Studien er godkjent av Midt-Danmarks komité for biomedisinsk og forskningsetikk og det danske datatilsynet. Transportkostnader i forbindelse med kontrollbesøk refunderes og det forsøkes at undersøkelser finner sted på dager hvor pasienten må møte til kontrollbesøk på sykehuset. Behandlingstilbudet til denne pasientgruppen omfatter foreløpig ikke pre- og postoperativ optimalisering og det anses ikke som uetisk å randomisere pasienter til henholdsvis pre- eller postoperativ optimalisering eller standardbehandling. Studien er registrert i den amerikanske kliniske databasen www.clinicaltrials.gov.

Forskningsplan inkludert tidsplan: Daglig prosjektledelse, databehandling og statistiske analyser vil bli laget og tolket av PhD-student Bente Thoft Jensen(BTJ), som også er ansvarlig for publisering av resultater. Datainnsamling vil skje i samarbeid med stomi- og ernæringsansvarlige sykepleiere og kostholdsveileder. Instruksjon i hjemmeøvelser, test av funksjons- og aktivitetsnivå gjøres i samarbeid med fysioterapeutene i blæreteamet. Prosjektet forventes å starte våren 2011. Inkludering av pasienter vil vare i 1,5 år i henhold til gjeldende kirurgisk aktivitet. Datainnsamling og analyser er gjort i 2011 og 2012. Oppsummering og rapportering av resultater vil bli laget i 2012.

Publisering: Prosjektresultatene formidles i 3 fagfellevurderte artikler og i en doktorgradsavhandling.

Finansiering: Prosjektet vil bli delvis finansiert av Urologisk avdeling, Aarhus Universitetssykehus, Skejby (1/3), av sykehusledelsen, Aarhus Universitetssykehus, Skejby (1/3) og resten vil være universitetsstipend, industrielle samarbeidspartnere og stiftelser.

Perspektiv: Cystektomi er en av de mest ressurskrevende kirurgiske prosedyrene. Til tross for omfattende endringer i paradigmer i både sykepleie- og behandlingsstrategier gjennom det siste tiåret, har gjennomsnittlig LOS bare blitt beskjedent redusert. I tillegg til de nylig innførte pakkene for diagnostikk og behandling av kreftpasienter er det viktig å styrke den samlede innsatsen. Dette ph.d.-prosjektet skal sees på som et ledd i arbeidet med å oppfylle alle deler av det overordnede formålet om evidensbasert optimalisering av rehabilitering av blærekreftpasienter. Hvorvidt urologiske pasientforløp med en preoperativ intervensjon kan minimere postoperative komplikasjoner, føre til høyere HeQoL og forkorte rehabiliteringsperioden vil bli fremhevet.