Multimodalny program rehabilitacji chorych na raka pęcherza moczowego (MRPBC)

Protokół doktorancki

Skuteczność rehabilitacji wielospecjalistycznej u chorych na raka pęcherza moczowego (oferta radykalnej cystektomii)

Bente Thoft Jensen, RN, MPH, pielęgniarka Oddział Urologii Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus, Skejby

Opiekunowie:

Michael Borre, profesor nadzwyczajny, DMSc, PhD, Department of Urology, Aarhus University Hosptial, Skejby (kierownik).

Klaus Ernst-Møller Jensen, konsultant, DMSc, Oddział Urologii, Szpital Uniwersytecki w Aarhus, Skejby

Sussie Laustsen, profesor nadzwyczajny, PhD, Clinical Institut, Aarhus University

Mette Krintel Petersen, doktor habilitowany, fizjoterapeuta naukowy, Oddział Fizjoterapii i Terapii Zajęciowej, Szpital Uniwersytecki w Aarhus, Skejby

Współpracownicy:

Oddział Fizjoterapii i Terapii Zajęciowej, Szpital Uniwersytecki w Aarhus, Skejby Mette Borre, dietetyk, Oddział Gastroenterologii i Hepatologii, Szpital Uniwersytecki w Aarhus, Aarhus Sygehus, Norrebrogade Berit Kiesby, pielęgniarka stomijna, Oddział Urologii, Szpital Uniwersytecki w Aarhus, Skejby

Tło W Danii zachorowalność na raka pęcherza moczowego wynosi około 1800 przypadków rocznie; 75% przypadków to mężczyźni. Choroba najczęściej występuje u osób w wieku od 50 do 80 lat, a większość przypadków dotyczy osób w wieku około 70 lat [1]. Ostatnie badania wykazały, że częstość występowania raka pęcherza moczowego w Europie wzrasta[2]. Cystektomia jest jednym z najbardziej kompleksowych zabiegów chirurgicznych w urologii[3,4]. W Danii średnia długość pobytu pooperacyjnego (LOS) wynosiła w 2005 r. 19 dni; śmiertelność szpitalna wyniosła 3,7%, a 58% miało skomplikowany przebieg choroby. Śmiertelność była porównywalna z doświadczeniami za granicą [3,5]. LOS jest jednak długi w porównaniu ze szpitalami o dużej liczbie pacjentów z dobrze zdefiniowanymi ścieżkami klinicznymi pacjentów [1,5,6]. Poważny zabieg chirurgiczny powoduje ból i wywołany stresem katabolizm prowadzący do niepożądanej odpowiedzi metabolicznej i zapalnej, upośledzenia funkcji narządów i ryzyka zakrzepicy. Stany te zwiększają ryzyko utraty masy mięśniowej i obniżają poziom aktywności [2]. Ogólnie rzecz biorąc, powyższe okoliczności opóźniają proces rehabilitacji. Koncepcja „chirurgii szybkiej ścieżki” to multimodalne i interdyscyplinarne podejście mające na celu zmniejszenie chorobowości pooperacyjnej i optymalizację rehabilitacji pooperacyjnej [7,8].

Podejście multimodalne obejmuje zarówno przedoperacyjną optymalizację funkcji narządów, edukację pacjenta, skuteczne leczenie bólu, wczesną mobilizację pooperacyjną, jak i wczesne żywienie jamy ustnej [9]. Koncepcja ta okazała się skuteczna, chociaż została głównie udokumentowana w związku z chirurgią jelita grubego [9-11,12,13,], ze zwiększoną przeżywalnością, zmniejszonym LOS i mniejszymi kosztami w porównaniu z konwencjonalnymi drogami pacjentów [14,15]. Połączenie poważnej interwencji chirurgicznej i rosnącej liczby starszych pacjentów z rakiem pęcherza moczowego stanowi wyzwanie dla leczenia i opieki na wszystkich etapach ścieżki pacjenta. Powyższe badania skupiają się przede wszystkim na wysiłku przed- i pooperacyjnym. Istnieje niewiele dowodów dotyczących znaczenia zoptymalizowanego wysiłku przedoperacyjnego w rehabilitacji [11]. Przypuszcza się, że optymalizacja ścieżki pacjenta wymaga międzyspecjalistycznej przedoperacyjnej oceny klinicznej i wstępnej optymalizacji stanu ogólnego pacjenta, w tym odżywiania i aktywności fizycznej [11,16-18]. Istnieje niewiele dowodów na skuteczność wielomodalnych wysiłków w zakresie wstępnej optymalizacji głównych zabiegów chirurgicznych w urologii [2,19]. Zwłaszcza w odniesieniu do znaczenia wielokierunkowej interwencji przedoperacyjnej dla rehabilitacji i jakości życia związanej ze zdrowiem [7,8]. Ogólnie zaobserwowano efekt pooperacyjny dotyczący wczesnej interwencji żywieniowej i LOS [20]. Wczesna interwencja żywieniowa zwiększa liczbę pacjentów spełniających próg dostatecznego stanu odżywienia [15,21]. Strategie żywieniowe są coraz częściej łączone z treningiem fizycznym polegającym na ćwiczeniach mających na celu zwiększenie siły i wytrzymałości mięśniowej, zwiększenie hipertrofii komórek mięśniowych poprzez zwiększenie syntezy białek mięśniowych i zmniejszenie rozpadu [22]. Zatem przedoperacyjna multimodalna interwencja obejmująca optymalizację żywienia i trening fizyczny powinna być częścią przyszłych badań. Mulimodalna ścieżka pacjenta będzie wiązała się z oczekiwaniem zwiększonego ryzyka przeniesienia ciężaru ekonomicznego na sektor podstawowy [23], zwiększoną częstotliwością ponownych przyjęć, komplikacjami i obniżoną jakością życia. Niniejsza praca bada skuteczność przed- i pooperacyjnych interwencji multimodalnych w rehabilitacji pacjentów z rakiem pęcherza moczowego poddawanych cystektomii.

Materiał: Wszyscy pacjenci poddani cystektomii w Szpitalu Uniwersyteckim w Aarhus w 2009 roku spełniający kryteria włączenia.

Badanie A. Ocena skuteczności przed- i pooperacyjnej multimodalnej interwencji u chorych na raka pęcherza moczowego kierowanych do radykalnej cystektomii

Testowane są następujące hipotezy:

• Interdyscyplinarna multimodalna interwencja przed- i pooperacyjna sprzyja rehabilitacji i skraca czas pobytu w szpitalu
• Grupa interwencyjna uzyskuje wyższy poziom funkcjonalny i aktywności w porównaniu z grupą kontrolną
• Grupa interwencyjna uzyskuje lepsze zarządzanie odprowadzaniem moczu w porównaniu z grupą kontrolną

Materiał i metody:

Pierwszorzędowe punkty końcowe: LOS definiuje się jako liczbę dni pooperacyjnych (do momentu spełnienia 7 zdefiniowanych kryteriów wypisu). Dane wynikowe zostaną przedstawione około 12 miesięcy po zamknięciu włączenia

Drugorzędowe punkty końcowe:

• powikłania (mierzone przy wypisie i średnio 120 dni po operacji)
• Aktywność i poziom funkcjonalny (będą mierzone codziennie podczas przyjęcia i 120 dni po wypisie). Parametry fizyczne, takie jak bioimpedancja, siła mięśni i siła uścisku dłoni, będą mierzone na początku badania (dwa tygodnie przed operacją, jeden dzień przed operacją, przy wypisie i 120 dni po operacja na obie ręce)
• Jakość odczuwana przez pacjentów podczas przyjęcia (mierzona za pomocą kwestionariusza EORTC przy wypisie w obu ramionach) Informacje zostaną przedstawione około 12 miesięcy po zamknięciu włączenia
• Jakość życia związana ze zdrowiem będzie mierzona na początku badania i 120 dni po operacji (kwestionariusz EORTC).
• Zarządzanie odprowadzaniem moczu będzie mierzone na początku badania, przed operacją, 35 dni i 120 dni po operacji. Wykorzystana zostanie zwalidowana skala oceny stomijnej umiejętności pacjenta w zakresie stomii. Dane dotyczące wyników zostaną przedstawione po około 12 miesiącach od zamknięcia włączenia

Wielkość próbki. Populacja badana została obliczona na podstawie LOS dla pacjentów poddanych cystektomii na Oddziale Urologii Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus w Skejby w 2008 roku. Średni LOS wyniósł 13 dni z odchyleniem standardowym 4,75 dnia. Ryzyko błędu typu 1 wyniosło 5% przy analizie dwustronnej, a siła 80%. Najmniejsza istotna różnica w efekcie to 20% redukcja LOS w grupie interwencyjnej. W przypadku porównania dwustronnego należy uwzględnić 92 pacjentów; 46 odpowiednio w grupie interwencyjnej i kontrolnej. Pisemna informacja o badaniu przekazywana jest pacjentom wraz ze zgłoszeniem na badanie uro-onkologiczne.

Randomizacja: Wykonywana 14-17 dni przed operacją. Decydując się na operację pacjent otrzymuje ustną informację o badaniu. Po czasie na naradę i wyrażenie świadomej zgody, pacjenci są losowo wybierani na konsultację ambulatoryjną po ocenie uro-onkologicznej.

Monitorowanie:

Zmienne demograficzne i kliniczne są rejestrowane na początku badania. Kontrola po 4 miesiącach. Dane zbierane są do dalszej analizy po rocznej obserwacji (załącznik 1.1-1.5). U wszystkich pacjentów na początku badania przesiewowego w zakresie żywienia przeprowadza się NRS [32,33].

Pacjenci z punktacją dostosowaną do wieku <3 otrzymają suplementy zgodnie ze standardowymi kryteriami [25-28]. Zapotrzebowanie na energię oblicza się jako wagę x100x1,3 KJ / dzień. Zapotrzebowanie na białko oblicza się jako wagę x 1,5 grama białka dziennie. Zapotrzebowanie na płyny oblicza się jako wagę x 30 ml/dobę [30]. Współchorobowość ocenia się za pomocą wskaźnika Charlsona, ból i nudności za pomocą wyniku VAS [32,33]. Nawykową czynność jelit ocenia się za pomocą skali Bristolskiej [34].

Poziom aktywności fizycznej ocenia się na początku badania za pomocą Skali Aktywności Fizycznej (PAS) [35]. Dobowy czas mobilizacji i przebyty dystans są rejestrowane przed operacją iw trakcie przyjęcia za pomocą krokomierza [36,37].

Zdolność do wykonywania osobistych czynności życia codziennego oceniana jest codziennie podczas przyjęcia za pomocą skali KATZ [38].

Siła mięśni, siła mięśni i skład ciała są rejestrowane na początku badania, przed operacją, przy wypisie i 35, 120 (i 365) dni po operacji. Siła mięśni (siła x prędkość) jest oceniana za pomocą siły prostowników nóg Rig [39]; Izometryczna siła mięśni (siła uścisku dłoni) jest oceniana na podstawie „dobrej siły mięśniowej” [40], a skład ciała na podstawie bioimpedancji [41].

Leczenie standardowe:

Do czasu operacji pacjenci jedzą normalnie. Bańka odbytnicy jest opróżniana wieczorem przed operacją. Od północy pacjenci poszczą i piją dwie szklanki słodkiego soku o godzinie 06:00 przed operacją. Pończochy TED są stosowane w celu zapobiegania zakrzepicy około- i pooperacyjnej do czasu spełnienia kryteriów mobilizacji. 5000 j.m. preparatu Fragmin wstrzykuje się podskórnie od dnia 0. Pacjentom ze schorzeniami sklerotycznymi sporządzane są indywidualne recepty. Profilaktyka zakażeń okołooperacyjnych jest wystandaryzowana.

Sewofluoran jest stosowany jako środek uspokajający, a bupiwakaina i wlewy Ultiva jako środek przeciwbólowy. Cewnik zewnątrzoponowy służy do leczenia bólu na poziomie th-12-L1. Schemat transfuzji jest wystandaryzowany. Leczenie bólu: Pooperacyjnie - podanie zewnątrzoponowe bupiwakainy 2,5 mg/ml 5-6 ml/h przez pełne 3 dni. Leczenie bólu obwodowego to tabletka paracetamolu 1g x 4 i od 2 dnia 2 tabletki Ibuprofenu 400 mg x 3.

• Opieka nad odprowadzeniem moczu; Po podjęciu decyzji o operacji odbywa się międzyspecjalistyczne spotkanie dotyczące postępowania w przypadku stomii i pęcherza moczowego. Oznaczenia stomii wykonuje się dzień przed operacją we współpracy z chirurgiem, pacjentem i pielęgniarką stomijną. Zademonstrowano odpowiednie pomoce i przedstawiono reżim pooperacyjny.
• Fizjoterapia: Instruktaż i informacje dotyczące fizjoterapii pulmonologicznej przeprowadzane są przed operacją. Codzienna mobilizacja na każdej zmianie pooperacyjnej.
• Kryteria absolutorium (zob. załącznik 1.5)

Interwencja

Ponadto w grupie interwencyjnej podejmowane są następujące inicjatywy:

• Optymalizacja przedoperacyjna: grupa interwencyjna jest przed operacją uczona postępowania w przypadku odprowadzenia moczu. Zestaw ćwiczeń jest rozdawany z ćwiczeniami do wykonania w domu. Intensywny instruktaż i nauczanie prowadzi fizjoterapeuta. Ponadto plany pooperacyjnej progresywnej mobilizacji i technik przenoszenia. Zrównoważenie wzajemnych oczekiwań dla całej interwencji.
• Optymalizacja pooperacyjna: Intensywne, ustrukturyzowane i progresywne plany codziennej mobilizacji i aktywności fizycznej od dnia operacji do planowanego wypisu w 7-9 dniu po operacji, a także instruktaż odprowadzenia moczu przez pielęgniarkę stomijną.

Efekt: Wyrażony jako różnica w: LOS, powikłaniach, poziomie funkcjonalnym i aktywności oraz leczeniu odprowadzenia moczu.

Statystyki: dane o rozkładzie normalnym są opisane jako średnia, odchylenie standardowe (SD) i 95% przedziały ufności (CI) i testowane za pomocą testu t-Studenta dla sparowanych danych, dane niesparowane są testowane za pomocą testu t dla niesparowanych i powtarzanych pomiarów. Dane o rozkładzie innym niż normalny są opisywane jako mediana i rozstęp i testowane za pomocą testu U Manna-Whitnewa lub testu rangi znaków Wilcoxona. Podczas testowania 3 lub więcej zmiennych stosuje się test Friedmana. Test Pearsona jest stosowany w analizach korelacji, jeśli spełnione są warunki lub Rho Spearmana. Częstotliwości są porównywane za pomocą dokładnego testu Fischera. Powiązania między zmiennymi przedstawiono jako iloraz szans i 95% CI.

Badanie B: Jakość życia związana ze zdrowiem i jakość doświadczanego pacjenta w interwencjach multimodalnych

Cel: zbadanie wpływu interwencji multimodalnych na doświadczenia pacjentów podczas przyjęcia do szpitala i jakość życia związaną ze zdrowiem (HeQoL).

Hipoteza:

Grupa interwencyjna będzie miała lepszą doświadczoną jakość i wyższą HeQoL. Punkty końcowe: Wynik dotyczący HeQoL i jakości odczuwanej przez pacjenta. Materiał/Metoda: Ta sama metoda i badana populacja jak w badaniu 2. Zastosowano kwestionariusze dotyczące poszczególnych chorób opracowane przez Europejską Organizację Badań i Leczenia Nowotworów, EORTC QLQ-BLM30 i QLQ-C30 [42]. Oceny dokonuje się na początku badania iw okresie kontrolnym podczas planowanych wizyt kontrolnych (35 dni, 120 dni i 365 dni). Przy wypisie EORTC In-PATSAT32 jest używany do oceny jakości doświadczenia pacjenta podczas przyjęcia. Wszystkie kwestionariusze są zatwierdzane i tłumaczone na język duński [43,44].

Badanie statystyczne B. Dane są rejestrowane w skali kategorialnej i opisane tak, jak wspomniano w badaniu A dla danych o rozkładzie innym niż normalny. Test rangi znaków Wilcoxona służy do testowania różnic w HeQoL między grupami. Podczas testowania 3 lub więcej grup stosuje się test Friedmana. Rho Spearmana jest używane do analiz korelacji danych o rozkładzie innym niż normalny. Powiązania między zmiennymi przedstawiono jako OR i 95% CI.

Względy etyczne: Badanie zostało zatwierdzone przez Centralną Duńską Komisję ds. Etyki Biomedycznej i Badań Naukowych oraz Duńską Agencję Danych. Koszty transportu w związku z wizytami kontrolnymi są refundowane i dąży się do tego, aby badania odbywały się w dniach, w których pacjent musi stawić się na wizytę kontrolną w szpitalu. Obecnie oferta leczenia tej grupy pacjentów nie obejmuje optymalizacji przed- i pooperacyjnej, a randomizacja pacjentów odpowiednio do optymalizacji przed- i pooperacyjnej lub leczenia standardowego nie jest uważana za nieetyczną. Badanie jest zarejestrowane w amerykańskiej bazie danych klinicznych www.clinicaltrials.gov.

Plan badań wraz z harmonogramem: Codzienne zarządzanie projektem, przetwarzanie danych i analizy statystyczne będą wykonywane i interpretowane przez doktoranta Bente Thofta Jensena (BTJ), który jest również odpowiedzialny za publikację wyników. Zbieranie danych będzie odbywać się we współpracy z pielęgniarkami odpowiedzialnymi za pielęgnację stomii i odżywianiem oraz dietetykiem. Instruktaż ćwiczeń domowych, badanie poziomu funkcjonalnego i aktywności odbywa się we współpracy z fizjoterapeutami zespołu pęcherzowego. Projekt ma ruszyć wiosną 2011 roku. Włączenie pacjentów będzie trwało 1,5 roku zgodnie z dotychczasową działalnością chirurgiczną. Zbieranie i analizowanie danych odbywa się w latach 2011 i 2012. Podsumowanie i przedstawienie wyników nastąpi w 2012 roku.

Publikacja: Wyniki projektu przedstawiono w 3 recenzowanych artykułach oraz w rozprawie doktorskiej.

Finansowanie: Projekt będzie częściowo finansowany przez Oddział Urologii Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus, Skejby (1/3), przez zarząd szpitala, Szpital Uniwersytecki w Aarhus, Skejby (1/3), a pozostała część będzie finansowana przez uniwersyteckie statki naukowe, kolaboranci przemysłowi i fundacje.

Perspektywa: Cystektomia jest jedną z najbardziej kosztownych procedur chirurgicznych. Pomimo wszechstronnych zmian w paradygmatach zarówno w strategiach pielęgniarskich, jak i terapeutycznych w ciągu ostatniej dekady, średni LOS został tylko nieznacznie zmniejszony. Oprócz nowo wprowadzonych pakietów na diagnostykę i leczenie chorych na nowotwory konieczne jest wzmocnienie całościowego wysiłku. Ten projekt doktorancki należy postrzegać jako część przedsięwzięcia zmierzającego do spełnienia wszystkich części ogólnego celu dotyczącego opartej na dowodach optymalizacji rehabilitacji pacjentów z rakiem pęcherza moczowego. Zostanie podkreślone, czy urologiczne ścieżki pacjenta z interwencją przedoperacyjną mogą zminimalizować powikłania pooperacyjne, doprowadzić do wyższej HeQoL i skrócić okres rehabilitacji.