Multimodaal revalidatieprogramma voor patiënten met blaaskanker (MRPBC)

PhD-protocol

Werkzaamheid van multiprofessionele revalidatie bij patiënten met blaaskanker (radicale cystectomie aangeboden)

Bente Thoft Jensen, RN, MPH, onderzoeksverpleegkundige Afdeling Urologie Aarhus Universitair Ziekenhuis, Skejby

Begeleiders:

Michael Borre, universitair hoofddocent, DMSc, PhD, Afdeling Urologie, Aarhus University Hosptial, Skejby (hoofdbegeleider).

Klaus Ernst-Møller Jensen, adviseur, DMSc, Afdeling Urologie, Aarhus Universitair Ziekenhuis, Skejby

Sussie Laustsen, universitair hoofddocent, PhD, Clinical Institut, Aarhus University

Mette Krintel Petersen, postdoc, PhD, onderzoeksfysiotherapeut, afdeling fysiotherapie en ergotherapie, Aarhus University Hospital, Skejby

medewerkers:

Afdeling Fysiotherapie en Ergotherapie, Aarhus Universitair Ziekenhuis, Skejby Mette Borre, diëtist, Afdeling Gastro-enterologie en Hepatologie, Aarhus Universitair Ziekenhuis, Aarhus Sygehus, Norrebrogade Berit Kiesby, stomaverpleegkundige, Afdeling Urologie, Aarhus Universitair Ziekenhuis, Skejby

Achtergrond In Denemarken is de incidentie van patiënten met blaaskanker ongeveer 1800 gevallen per jaar; 75% van de gevallen zijn mannen. De ziekte komt het meest voor bij 50- tot 80-jarigen en de meeste gevallen zijn rond de 70 jaar [1]. Recente studies hebben aangetoond dat de incidentie van blaaskanker in Europa toeneemt[2]. Cystectomie is een van de meest uitgebreide chirurgische ingrepen in de urologie[3,4]. In Denemarken was de gemiddelde postoperatieve opnameduur (LOS) in 2005 19 dagen; het ziekenhuissterftecijfer was 3,7% en 58% had een gecompliceerd ziekteverloop. De sterfte was vergelijkbaar met ervaringen in het buitenland [3,5]. LOS is echter lang in vergelijking met grote ziekenhuizen met goed gedefinieerde klinische patiëntentrajecten [1,5,6]. Grote operaties veroorzaken door pijn en stress veroorzaakt katabolisme, wat leidt tot een ongewenste metabole en ontstekingsreactie, verminderde orgaanfunctie en risico op trombose. Deze aandoeningen verhogen het risico op verlies van spiermassa en verlagen het activiteitenniveau [2]. Al met al vertragen de bovengenoemde omstandigheden het revalidatieproces. Het concept "fast-track chirurgie" is een multimodale en interprofessionele benadering om postoperatieve morbiditeit te verminderen en postoperatieve revalidatie te optimaliseren [7,8].

De multimodale benadering omvat zowel preoperatieve optimalisatie van de orgaanfunctie, patiëntenvoorlichting, effectief pijnbeheer, vroege postoperatieve mobilisatie en vroege orale voeding [9]. Het concept is effectief gebleken, hoewel het voornamelijk gedocumenteerd is in verband met colorectale chirurgie [9-11,12,13,], met verhoogde overleving, verminderde LOS en lagere kosten in vergelijking met conventionele patiënttrajecten[14,15]. De combinatie van een grote chirurgische ingreep en een toenemend aantal oudere comorbide patiënten met blaaskanker vormt een uitdaging voor de behandeling en zorg in alle fasen van het patiëntentraject. Bovenstaande onderzoeken richten zich vooral op de pre- en postoperatieve inspanning. Er is schaars bewijs voor het belang van een geoptimaliseerde preoperatieve inspanning bij revalidatie [11]. Er wordt verondersteld dat een geoptimaliseerd patiëntentraject een interprofessionele preoperatieve klinische evaluatie vereist en een pre-optimalisatie van de algemene toestand van de patiënt, inclusief voeding en fysieke activiteit [11,16-18]. Er is weinig bewijs voor de effectiviteit van multimodale pre-optimalisatie-inspanningen bij grote chirurgische ingrepen in de urologie [2,19]. Vooral met betrekking tot het belang van een multi-gefaciliteerde preoperatieve interventie voor revalidatie en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven [7,8]. Over het algemeen is er een postoperatief effect met betrekking tot vroege voedingsinterventie en LOS [20]. Vroegtijdige voedingsinterventie verhoogt het aantal patiënten dat voldoet aan de drempel voor voldoende voedingsstatus [15,21]. Voedingsstrategieën worden steeds vaker gecombineerd met fysieke training bestaande uit lichaamsbeweging om de spierkracht en het uithoudingsvermogen te vergroten, de hypertrofie van spiercellen te vergroten door de spiereiwitsynthese te verhogen en de desintegratie te verminderen [22]. Daarom zou een preoperatieve multimodale interventie met optimalisatie van voeding en fysieke training een onderdeel moeten zijn van toekomstige studies. Een multimodaal patiëntentraject gaat gepaard met de verwachting van een verhoogd risico dat de economische lasten naar de primaire sector verschuiven [23], een hogere frequentie van heropnames, complicaties en een verminderde kwaliteit van leven. Dit proefschrift onderzoekt de effectiviteit van pre- en postoperatieve multimodale interventies bij de revalidatie van patiënten met blaaskanker die een cystectomie ondergaan.

Materiaal: Alle patiënten die in 2009 een cystectomie ondergingen in het Universitair Ziekenhuis van Aarhus en aan de inclusiecriteria voldeden.

Studie A. Om de werkzaamheid te onderzoeken van pre- en postoperatieve multimodale interventie bij blaaskankerpatiënten die zijn doorverwezen naar radicale cystectomie

De volgende hypothesen worden getest:

• Een interprofessionele multimodale pre- en postoperatieve interventie bevordert de revalidatie en verkort de opnameduur
• De interventiegroep behaalt een hoger functie- en activiteitenniveau dan de controlegroep
• De interventiegroep krijgt een beter beheer van urinedeviatie in vergelijking met de controlegroep

Materiaal en methoden:

Primaire eindpunten: LOS wordt gedefinieerd als het aantal postoperatieve dagen (totdat aan 7 gedefinieerde ontslagcriteria is voldaan). De uitkomstgegevens worden ongeveer 12 maanden na afsluiting van de inclusie gepresenteerd

Secundaire eindpunten:

• complicaties (gemiddeld gemeten bij ontslag en 120 dagen postoperatief)
• Activiteit en functioneel niveau (wordt elke dag gemeten tijdens opname en 120 dagen na ontslag). Fysieke parameters zoals bio-impedantie, spierkracht en handknijpkracht worden gemeten bij baseline (twee weken voor de operatie, een dag voor de operatie, bij ontslag en 120 dagen erna). operatie in beide armen)
• Door patiënt ervaren kwaliteit tijdens opname (gemeten met EORTC-vragenlijst bij ontslag in beide armen)Informatie zal ongeveer 12 maanden na afsluiting van opname worden gepresenteerd
• Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven wordt gemeten bij aanvang en 120 dagen na de operatie (EORTC-vragenlijst).
• De behandeling van urinedeviatie zal worden gemeten bij baseline, vóór de operatie, 35 dagen en 120 dagen na de operatie. Er zal een gevalideerde stomascoreschaal voor de stomavaardigheden van de patiënt worden gebruikt. De resultaatgegevens zullen ongeveer 12 maanden na afsluiting van de opname worden gepresenteerd.

Steekproefgrootte. De onderzoekspopulatie is berekend op basis van LOS voor patiënten die cystectomie ondergingen bij de afdeling Urologie, Aarhus University Hospital, Skejby in 2008. De gemiddelde LOS was 13 dagen met een standaarddeviatie van 4,75 dagen. Risico op type 1-fout was 5% bij een 2-zijdige analyse en sterkte op 80%. Het laagste relevante verschil in effect is een vermindering van 20% in LOS in de interventiegroep. Bij een tweezijdige vergelijking moeten 92 patiënten worden geïncludeerd; 46 respectievelijk in de interventie- en controlegroep. Schriftelijke informatie over de studie wordt aan de patiënten bezorgd samen met de afspraak voor een uro-oncologisch onderzoek.

Randomisatie: uitgevoerd 14-17 dagen voorafgaand aan de operatie. Bij de beslissing tot operatie krijgt de patiënt mondelinge informatie over het onderzoek. Na beraadslaging en het geven van geïnformeerde toestemming worden de patiënten gerandomiseerd op het poliklinische consult na de uro-oncologische evaluatie.

Toezicht houden:

Demografische en klinische achtergrondvariabelen worden bij baseline geregistreerd. Opvolging na 4 maanden. Gegevens worden verzameld voor verdere analyse na 1 jaar follow-up (bijlage 1.1-1.5). Alle patiënten ondergaan bij aanvang een voedingsscreening door NRS [32,33].

Patiënten met een leeftijdsgecorrigeerde score<3 krijgen supplementen volgens standaardcriteria[25-28]. Energievraag wordt berekend als gewicht x100x1,3 KJ /dag. Eiwitbehoefte wordt berekend als gewicht x 1,5 gram eiwit/dag. De vochtbehoefte wordt berekend als gewicht x 30 ml/dag [30]. Comorbiditeit wordt gescoord met de Charlson-indexscore, pijn en misselijkheid met de VAS-score [32,33]. De gewone darmfunctie wordt gescoord met de Bristol-schaal[34].

Fysiek activiteitsniveau wordt bij baseline geschat met behulp van de Physical Activity Scale (PAS) [35]. Dagelijkse mobilisatietijd en loopafstand worden preoperatief en tijdens opname geregistreerd met een stappenteller [36,37].

Het vermogen om persoonlijke activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren wordt dagelijks tijdens opname beoordeeld met behulp van de KATZ-score [38].

Spierkracht, spierkracht en lichaamssamenstelling worden geregistreerd bij baseline, preoperatief, bij ontslag en 35, 120 (en 365) dagen postoperatief. Spierkracht (kracht x snelheid) wordt geëvalueerd door beenstrekkracht Rig [39]; De isometrische spierkracht (handgreepkracht) wordt geëvalueerd door "Goede spierkracht" [40] en de lichaamssamenstelling wordt geëvalueerd door bio-impedantie [41] De voortgang in het beheer van urinedeviatie wordt geëvalueerd door een categoriale schaal (bijlage 1.4).

Standaard behandeling:

Patiënten eten normaal tot aan de operatie. De avond voor de operatie wordt de rectale ampul geleegd. Vanaf middernacht vasten de patiënten en drinken ze om 06.00 uur voor de operatie twee glazen zoet sap. TED-kousen worden gebruikt om trombose per en postoperatief te voorkomen totdat aan de mobilisatiecriteria is voldaan. Vanaf dag 0 wordt 5000 IE Fragmin subcutaan geïnjecteerd. Voor patiënten met sclerotische aandoeningen worden individuele voorschriften opgesteld. Peroperatieve infectieprofylaxe is gestandaardiseerd.

Sevofluorane wordt gebruikt als kalmerend middel en Bupivacain evenals Ultiva-infusies als pijnbehandeling. Epidurale katheter wordt gebruikt voor pijnbehandeling op th-12-L1-niveau. Het transfusieregime is gestandaardiseerd. Pijnbehandeling: Postoperatief - epiduraal Bupivacaïne 2,5 mg/ml 5-6 ml/uur toegediend in 3 volle dagen. Perifere pijnbehandeling is tablet paracetamol 1g x 4 en vanaf dag 2 twee tabletten Ibuprofen 400 mg x 3.

• Zorg voor urine-omleiding; Wanneer tot een operatie wordt besloten, is er een interprofessioneel overleg over het beheer van stoma en neoblaas. Stomamarkeringen worden de dag voor de operatie gemaakt in samenwerking met de chirurg, de patiënt en de stomaverpleegkundige. Relevante hulpmiddelen worden gedemonstreerd en het postoperatieve regime wordt gepresenteerd.
• Fysiotherapie: Instructie en voorlichting over longfysiotherapie wordt preoperatief gegeven. Dagelijkse mobilisatie in elke ploeg na de operatie.
• Loscriteria (zie bijlage 1.5)

Interventie

Daarnaast worden in de interventiegroep de volgende initiatieven genomen:

• Pre-operatieve optimalisatie: De interventiegroep krijgt pre-operatief les in het omgaan met urinedeviatie. Er wordt een oefenpakket uitgedeeld met oefeningen om thuis uit te voeren. Er wordt intensief instructie gegeven door de fysiotherapeut. Bovendien plannen voor postoperatieve progressieve mobilisatie- en transfertechnieken. Afwegen van wederzijdse verwachtingen voor de gehele interventie.
• Postoperatieve optimalisatie: Intensieve, gestructureerde en progressieve plannen voor dagelijkse mobilisatie en fysieke activiteit vanaf de dag van de operatie tot het geplande ontslag op de dag na de operatie 7-9, evenals instructie in urine-omleiding door de stomaverpleegkundige.

Effect: Uitgedrukt als het verschil in: LOS, complicaties, functioneel en activiteitenniveau en beheer van urinedeviatie.

Statistieken: Normaal verdeelde gegevens worden beschreven als gemiddelde, standaarddeviatie (SD) en 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI) en getest met Student's t-test voor gepaarde gegevens, ongepaarde gegevens worden getest door ongepaarde t-test en herhaalde metingen. Niet-normaal verdeelde gegevens worden beschreven als mediaan en bereik en getest door de Mann-Whitnew U-test of Wilcoxon's sign rank test. Bij het testen van 3 of meer variabelen wordt de Friedman-test toegepast. Pearson's test wordt toegepast in correlatieanalyses als aan de voorwaarden is voldaan of Spearman's Rho. Frequenties worden vergeleken met de exacte test van Fischer. Associaties tussen variabelen worden gerapporteerd als odds ratio's en 95% BI.

Studie B: Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en ervaren patiëntkwaliteit bij multimodale interventies

Doel: het effect bestuderen van multimodale interventies op de patiëntervaring tijdens ziekenhuisopname en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HeQoL).

Hypothese:

De interventiegroep zal een betere ervaren kwaliteit en een hogere HeQoL hebben. Eindpunten: Score op HeQoL en patiënt ervaren kwaliteit. Materiaal/methode: dezelfde methode en onderzoekspopulatie als in onderzoek 2. Er werden ziektespecifieke vragenlijsten van de Europese organisatie voor onderzoek en behandeling van kanker, EORTC QLQ-BLM30 en QLQ-C30 [42] gebruikt. Scores worden gemaakt bij baseline en follow-up bij geplande controlebezoeken (35 dagen, 120 dagen en 365 dagen). Bij ontslag wordt EORTC In-PATSAT32 gebruikt om de patiëntervaring van kwaliteit tijdens opname te evalueren. Alle vragenlijsten zijn gevalideerd en vertaald in het Deens [43,44].

Statistiek onderzoek B. Gegevens worden op categoriale schaal geregistreerd en beschreven zoals vermeld in onderzoek A voor niet-normaal verdeelde gegevens. De tekenrangtest van Wilcoxon wordt gebruikt om het verschil in HeQoL tussen de groepen te testen. Bij het testen van 3 of meer groepen wordt de Friedman-test toegepast. Spearman's Rho wordt gebruikt voor correlatieanalyses van niet-normaal verdeelde gegevens. Associaties tussen variabelen worden gerapporteerd als OR's en 95% BI.

Ethische overwegingen: De studie is goedgekeurd door de Midden-Deense commissie voor biomedische en onderzoeksethiek en het Deense gegevensbureau. Transportkosten in verband met controlebezoeken worden vergoed en er wordt naar gestreefd onderzoeken te laten plaatsvinden op dagen dat de patiënt voor een controlebezoek in het ziekenhuis moet afspreken. Op dit moment omvat het behandelingsaanbod voor deze patiëntengroep geen pre- en postoperatieve optimalisatie en wordt het niet als onethisch beschouwd om patiënten te randomiseren voor respectievelijk pre- of postoperatieve optimalisatie of standaardbehandeling. De studie is geregistreerd in de Amerikaanse klinische database www.clinicaltrials.gov.

Onderzoeksplan inclusief tijdschema: Dagelijks projectmanagement, dataverwerking en statistische analyses worden gemaakt en geïnterpreteerd door promovendus Bente Thoft Jensen (BTJ), die ook verantwoordelijk is voor publicatie van resultaten. De gegevensverzameling vindt plaats in samenwerking met de verantwoordelijke stomazorg- en voedingsverpleegkundigen en een diëtist. Instructie in thuisoefeningen, functietest en activiteitenniveau wordt gemaakt in samenwerking met de fysiotherapeuten in het blaasteam. Het project start naar verwachting in het voorjaar van 2011. Inclusie van patiënten zal 1,5 jaar duren, afhankelijk van de huidige chirurgische activiteit. Gegevensverzameling en analyses vinden plaats in 2011 en 2012. Samenvatting en rapportage van de resultaten zal in 2012 worden gemaakt.

Publicatie: De projectresultaten worden gecommuniceerd in 3 peer-reviewed artikelen en in een proefschrift.

Financiering: Het project zal gedeeltelijk worden gefinancierd door de afdeling Urologie, Aarhus University Hospital, Skejby (1/3), door het ziekenhuismanagement speen, Aarhus University Hospital, Skejby (1/3) en de rest zal universitaire beurzen zijn, industriële medewerkers en stichtingen.

Perspectief: Cystectomie is een van de meest arbeidsintensieve chirurgische ingrepen. Ondanks uitgebreide verschuivingen in paradigma's in zowel verpleeg- als behandelingsstrategieën gedurende het afgelopen decennium, is de gemiddelde LOS slechts bescheiden verminderd. Naast de nieuw geïntroduceerde pakketten voor diagnostiek en behandeling van kankerpatiënten is het essentieel om de algehele inzet te versterken. Dit doctoraatsproject moet worden gezien als een onderdeel van het streven om alle onderdelen van het algemene doel met betrekking tot evidence-based optimalisatie van de revalidatie van blaaskankerpatiënten te vervullen. Of urologische patiëntentrajecten met een preoperatieve interventie postoperatieve complicaties kunnen minimaliseren, tot een hogere kwaliteit van leven kunnen leiden en de revalidatieperiode kunnen verkorten, zullen worden belicht.