Multimodální rehabilitační program pro pacienty s rakovinou močového měchýře (MRPBC)

Protokol PhD

Účinnost multiprofesní rehabilitace u pacientů s rakovinou močového měchýře (nabízená radikální cystektomie)

Bente Thoft Jensen, RN, MPH, výzkumná sestra Urologická klinika Fakultní nemocnice Aarhus, Skejby

Vedoucí:

Michael Borre, docent, DMSc, PhD, Urologická klinika, Aarhus University Hospital, Skejby (vedoucí školitel).

Klaus Ernst-Møller Jensen, konzultant, DMSc, Urologická klinika, Aarhus University Hospital, Skejby

Sussie Laustsen, docentka, PhD, Clinical Institut, Aarhus University

Mette Krintel Petersen, post-doc, PhD, výzkumná fyzioterapeutka, Ústav fyzioterapie a ergoterapie, Aarhus University Hospital, Skejby

Spolupracovníci:

Klinika fyzioterapie a ergoterapie, Fakultní nemocnice Aarhus, Skejby Mette Borre, dietoložka, Gastroenterologická a hepatologická klinika Fakultní nemocnice Aarhus, Aarhus Sygehus, Norrebrogade Berit Kiesby, stomická sestra, Urologická klinika, Fakultní nemocnice Aarhus, Skejby

Pozadí V Dánsku je incidence pacientů s rakovinou močového měchýře přibližně 1800 případů ročně; 75 % případů jsou muži. Onemocnění je nejčastější u lidí ve věku 50 až 80 let a většina případů je ve věku přibližně 70 let [1]. Nedávné studie ukázaly, že výskyt rakoviny močového měchýře v Evropě roste[2]. Cystektomie je jedním z nejkomplexnějších chirurgických výkonů v urologii[3,4]. V Dánsku byla v roce 2005 průměrná pooperační délka pobytu (LOS) 19 dní; nemocniční mortalita byla 3,7 % a 58 % mělo komplikovaný průběh onemocnění. Mortalita byla srovnatelná se zkušenostmi v zahraničí [3,5]. LOS je však ve srovnání s velkoobjemovými nemocnicemi s dobře definovanými klinickými cestami pacientů dlouhá [1,5,6]. Velké chirurgické zákroky způsobují bolest a stresem indukovaný katabolismus vedoucí k nežádoucí metabolické a zánětlivé reakci, zhoršení funkce orgánů a riziku trombózy. Tyto stavy zvyšují riziko ztráty svalové hmoty a snižují úroveň aktivity [2]. Celkově výše uvedené okolnosti zdržují proces rehabilitace. Koncept „fast-track surgery“ je multimodální a meziprofesní přístup ke snížení pooperační morbidity a optimalizaci pooperační rehabilitace [7,8].

Multimodální přístup zahrnuje jak předoperační optimalizaci funkce orgánů, edukaci pacienta, efektivní zvládání bolesti, časnou pooperační mobilizaci a časnou perorální výživu [9]. Tento koncept se ukázal jako účinný, i když byl primárně zdokumentován v souvislosti s kolorektální chirurgií [9–11,12,13,], se zvýšeným přežitím, sníženým LOS a sníženými náklady ve srovnání s konvenčními cestami pacientů [14,15]. Kombinace rozsáhlé chirurgické intervence a zvyšujícího se počtu starších komorbidních pacientů s rakovinou močového měchýře představuje výzvu pro léčbu a péči ve všech fázích cesty pacienta. Výše uvedené studie se primárně zaměřují na předoperační a pooperační úsilí. Důkazů o důležitosti optimalizovaného předoperačního úsilí v rehabilitaci je řídké [11]. Předpokládá se, že optimalizovaná cesta pacienta vyžaduje meziprofesionální předoperační klinické hodnocení a předoptimalizaci celkového stavu pacienta včetně výživy a fyzické aktivity [11,16-18]. Existuje jen málo důkazů o účinnosti multimodálního předoptimalizačního úsilí u velkých chirurgických výkonů v urologii [2,19]. Zejména pokud jde o význam multifacilitované předoperační intervence pro rehabilitaci a kvalitu života související se zdravím [7,8]. Obecně se projevil pooperační účinek týkající se časné nutriční intervence a LOS [20]. Včasná nutriční intervence zvyšuje počet pacientů splňujících práh pro dostatečný nutriční stav [15,21]. Výživové strategie jsou stále častěji kombinovány s fyzickým tréninkem sestávajícím z cvičení ke zvýšení svalové síly a vytrvalosti, ke zvýšení hypertrofie svalových buněk zvýšením syntézy svalových bílkovin a snížením rozpadu [22]. Součástí budoucích studií by tedy měla být předoperační multimodální intervence zahrnující optimalizaci výživy a fyzický trénink. Mulimodální cesta pacienta bude zahrnovat očekávání zvýšeného rizika přesunu ekonomické zátěže do primárního sektoru [23], zvýšené frekvence readmisí, komplikací a snížení kvality života. Tato práce zkoumá účinnost předoperačních a pooperačních multimodálních intervencí v rehabilitaci pacientů s karcinomem močového měchýře podstupujících cystektomii.

Materiál: Všichni pacienti podstupující cystektomii ve Fakultní nemocnici Aarhus v roce 2009 splňující kritéria pro zařazení.

Studie A. Prozkoumat účinnost předoperační a pooperační multimodální intervence u pacientů s rakovinou močového měchýře, u nichž byla provedena radikální cystektomie

Testují se následující hypotézy:

• Meziprofesní multimodální předoperační a pooperační intervence podporuje rehabilitaci a zkracuje délku pobytu
• Intervenční skupina získává vyšší funkční a aktivitu ve srovnání s kontrolní skupinou
• Intervenční skupina získá lepší zvládnutí odklonu moči ve srovnání s kontrolní skupinou

Materiály a metody:

Primární cíle: LOS je definován jako počet pooperačních dnů (do splnění 7 definovaných kritérií pro propuštění). Výsledky budou prezentovány přibližně 12 měsíců po uzavření zařazení

Sekundární koncové body:

• komplikace (měřeno při propuštění a v průměru 120 dní po operaci)
• Aktivita a funkční úroveň (bude měřena každý den při příjmu a 120 dní po propuštění). Fyzické parametry jako bioimpedance, svalová síla a síla úchopu budou měřeny na začátku (dva týdny před operací, jeden den před operací, při propuštění a 120 dní po operace v obou pažích)
• Kvalita prožitá pacientem během přijetí (měřeno pomocí dotazníku EORTC při propuštění v obou ramenech) Informace budou předloženy přibližně 12 měsíců po uzavření zařazení
• Kvalita života související se zdravím bude měřena na začátku a 120 dní po operaci (dotazník EORTC).
• Řízení derivace moči bude měřeno na začátku, před operací, 35 dnů a 120 dnů po operaci. Použije se validovaná škála skóre stomie pro stomii pacienta. Výsledná data budou prezentována přibližně 12 měsíců po uzavření zařazení.

Velikost vzorku. Studijní populace je vypočtena na základě LOS pro pacienty podstupující cystektomii na Urologické klinice, Aarhus University Hospital, Skejby v roce 2008. Průměrná LOS byla 13 dní se standardní odchylkou 4,75 dne. Riziko chyby typu 1 bylo 5 % při 2stranné analýze a pevnost při 80 %. Nejnižší relevantní rozdíl v účinku je 20% snížení LOS v intervenční skupině. Při oboustranném srovnání musí být zahrnuto 92 pacientů; 46 v intervenční a kontrolní skupině. Písemné informace o studii jsou předány pacientům spolu s termínem uroonkologického vyšetření.

Randomizace: Provádí se 14-17 dní před operací. Při rozhodování o operaci dostává pacient ústní informaci o vyšetření. Po čase na zvážení a poskytnutí informovaného souhlasu jsou pacienti randomizováni na ambulantní konzultaci po uroonkologickém vyšetření.

Sledování:

Demografické a klinické základní proměnné jsou registrovány na začátku. Kontrola po 4 měsících. Data se shromažďují pro další analýzu při jednoročním sledování (příloha 1.1-1.5). Všichni pacienti podstupují na začátku nutriční screening pomocí NRS [32,33].

Pacienti s věkově upraveným skóre <3 dostanou doplňky podle standardních kritérií[25-28]. Potřeba energie se vypočítá jako hmotnost x100x1,3 KJ/den. Potřeba bílkovin se vypočítá jako hmotnost x 1,5 gramu bílkovin/den. Potřeba tekutin se vypočítá jako hmotnost x 30 ml/den [30]. Komorbidita se hodnotí pomocí skóre Charlsonova indexu, bolest a nevolnost pomocí skóre VAS [32,33]. Obvyklá střevní funkce se hodnotí pomocí Bristolovy škály [34].

Úroveň fyzické aktivity se odhaduje na začátku pomocí škály fyzické aktivity (PAS) [35]. Denní doba mobilizace a vzdálenost chůze jsou registrovány před operací a během příjmu pomocí krokoměru [36,37].

Schopnost vykonávat osobní aktivity denního života se hodnotí denně během přijetí pomocí skóre KATZ [38].

Svalová síla, svalová síla a složení těla jsou registrovány na začátku, před operací, při propuštění a 35, 120 (a 365) dnech po operaci. Svalová síla (síla x rychlost) je hodnocena pomocí extenzoru nohy Rig [39]; Izometrická svalová síla (síla stisku ruky) je hodnocena pomocí „Good Muscle Strength“ [40]a složení těla je hodnoceno bioimpedancí [41] Progrese v řízení odklonu moči je hodnocena kategoriální škálou (příloha 1.4).

Standardní léčba:

Pacienti až do operace normálně jedí. Rektální ampula se vyprázdní večer před operací. Od půlnoci se pacienti postí a v 06:00 před operací vypijí dvě sklenice sladkého džusu. Punčochy TED se používají k prevenci trombózy per- a pooperačně, dokud nejsou splněna kritéria mobilizace. 5000 IU Fragminu se aplikuje subkutánně od 0. dne. Pacientům se sklerotickým onemocněním se předepisují individuální receptury. Peroperační profylaxe infekce je standardizovaná.

Sevofluoran se používá jako sedativum a Bupivacain a také infuze Ultiva k léčbě bolesti. Epidurální katétr se používá k léčbě bolesti na úrovni th-12-L1. Transfuzní režim je standardizován. Léčba bolesti: Pooperačně - epidurálně podávaný Bupivacain 2,5 mg/ml 5-6 ml/h za 3 celé dny. Léčba periferní bolesti je tableta paracetamolu 1 g x 4 a od 2. dne dvě tablety Ibuprofen 400 mg x 3.

• Péče o odklon moči; Když je rozhodnuto o operaci, probíhá meziodborová schůzka k řešení stomie a neoblažéru. Značení stomie se provádí den před operací ve spolupráci s chirurgem, pacientem a stomickou sestrou. Jsou předvedeny příslušné pomůcky a uveden pooperační režim.
• Fyzioterapie: Instruktáž a informace o plicní fyzioterapii se provádí předoperačně. Denní mobilizace v každé směně po operaci.
• Kritéria pro vypouštění (viz příloha 1.5)

Zásah

Kromě toho se v intervenční skupině provádějí následující iniciativy:

• Předoperační optimalizace: Intervenční skupina je předoperačně poučena o řízení derivace moči. Cvičební sada je rozdána s cviky, které lze provádět doma. Intenzivní výuku a výuku zajišťuje fyzioterapeut. Dále plány na pooperační progresivní mobilizační a přenosové techniky. Vyrovnání vzájemných očekávání na celý zásah.
• Pooperační optimalizace: Intenzivní, strukturované a progresivní plány denní mobilizace a pohybové aktivity ode dne operace až do plánovaného propuštění v 7.-9. pooperační den a také instruktáž stomické sestry v derivaci moči.

Účinek: Vyjádřeno jako rozdíl v: LOS, komplikacích, funkční úrovni a úrovni aktivity a řízení odklonu moči.

Statistika: Normálně rozdělená data jsou popsána jako průměr, směrodatná odchylka (SD) a 95% intervaly spolehlivosti (CI) a testována Studentovým t-testem pro párová data, nepárová data jsou testována nepárovým t-testem a opakovaným měřením. Nenormálně distribuovaná data jsou popsána jako medián a rozsah a testována Mann-Whitnew U-testem nebo Wilcoxonovým znaménkovým rank testem. Při testování 3 nebo více proměnných se použije Friedmanův test. Pearsonův test se používá v korelačních analýzách, pokud jsou splněny podmínky nebo Spearmanův Rho. Frekvence jsou porovnány přesným Fischerovým testem. Asociace mezi proměnnými jsou uváděny jako poměry šancí a 95% CI.

Studie B: Kvalita života související se zdravím a kvalita zkušených pacientů v multimodálních intervencích

Účel: studovat vliv multimodálních intervencí na zkušenost pacienta při přijetí do nemocnice a na kvalitu života související se zdravím (HeQoL).

Hypotéza:

Intervenční skupina bude mít lepší zkušenou kvalitu a vyšší HeQoL. Koncové body: Skóre týkající se HeQoL a kvality prožívané pacientem. Materiál/Metoda: Stejná metoda a studovaná populace jako ve studii 2. Byly použity dotazníky specifické pro onemocnění od Evropské organizace pro výzkum a léčbu rakoviny, EORTC QLQ-BLM30 a QLQ-C30 [42]. Skóre se provádí na začátku a při sledování při plánovaných kontrolních návštěvách (35 dní, 120 dní a 365 dní). Při propuštění se EORTC In-PATSAT32 používá k vyhodnocení zkušenosti pacienta s kvalitou během příjmu. Všechny dotazníky jsou validovány a přeloženy do dánštiny [43,44].

Statistická studie B. Data jsou registrována na kategoriální stupnici a popsána tak, jak je uvedeno ve studii A pro nenormálně rozložená data. Wilcoxonův test pořadí znamének se používá k testování rozdílu v HeQoL mezi skupinami. Při testování 3 nebo více skupin se používá Friedmanův test. Spearmanův Rho se používá pro korelační analýzy nenormálně distribuovaných dat. Asociace mezi proměnnými jsou uváděny jako OR a 95% CI.

Etická hlediska: Studie je schválena Výborem pro biomedicínskou a výzkumnou etiku středního Dánska a Dánskou datovou agenturou. Náklady na dopravu v souvislosti s kontrolními návštěvami jsou hrazeny a je snaha, aby vyšetření probíhala ve dnech, kdy se pacient musí sejít na kontrolní návštěvu v nemocnici. V současné době nabídka léčby této skupině pacientů nezahrnuje předoperační a pooperační optimalizaci a nepovažuje se za neetické randomizovat pacienty k předoperační nebo pooperační optimalizaci nebo standardní léčbě. Studie je registrována v americké klinické databázi www.clinicaltrials.gov.

Výzkumný záměr včetně časového harmonogramu: Denní projektový management, zpracování dat a statistické analýzy bude provádět a interpretovat doktorand Bente Thoft Jensen(BTJ), který je také zodpovědný za publikaci výsledků. Sběr dat bude prováděn ve spolupráci se sestrami odpovědnými za péči o stomie a výživu a dietologem. Výuka domácího cvičení, test funkčnosti a úrovně aktivity probíhá ve spolupráci s fyzioterapeuty v týmu močového měchýře. Zahájení projektu se předpokládá na jaře 2011. Zařazení pacientů bude probíhat 1,5 roku dle aktuální operační aktivity. Sběr a analýzy dat se provádějí v letech 2011 a 2012. Shrnutí a reportování výsledků bude provedeno v roce 2012.

Publikace: Výsledky projektu jsou sděleny ve 3 recenzovaných článcích a v disertační práci.

Financování:Projekt bude částečně financován Urologickou klinikou Fakultní nemocnice Aarhus, Skejby (1/3), vedením nemocnice, Fakultní nemocnicí Aarhus, Skejby (1/3) a zbytek budou univerzitní stipendijní lodě, průmysloví spolupracovníci a nadace.

Perspektiva: Cystektomie je jedním z nejnáročnějších chirurgických zákroků. Navzdory komplexním posunům v paradigmatech v ošetřovatelských i léčebných strategiích během posledního desetiletí se průměrná LOS snížila jen mírně. Kromě nově zavedených balíčků pro diagnostiku a léčbu onkologických pacientů je nezbytné posílit celkové úsilí. Tento doktorandský projekt by měl být vnímán jako součást snahy o naplnění všech částí celkového účelu týkajícího se optimalizace rehabilitace pacientů s rakovinou močového měchýře na základě důkazů. Bude zdůrazněno, zda urologické cesty pacienta s předoperační intervencí mohou minimalizovat pooperační komplikace, vést k vyšší HeQoL a zkrátit dobu rehabilitace.