Multimodalt rehabiliteringsprogram til blærekræftpatienter (MRPBC)

PhD protokol

Effekten af ​​multiprofessionel rehabilitering hos patienter med blærekræft (tilbydes radikal cystektomi)

Bente Thoft Jensen, RN, MPH, forskningssygeplejerske Urologisk afdeling Aarhus Universitetshospital, Skejby

Vejledere:

Michael Borre, lektor, DMSc, PhD, Urologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby (hovedvejleder).

Klaus Ernst-Møller Jensen, overlæge, DMSc, Urologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby

Sussie Laustsen, lektor, ph.d., Klinisk Institut, Aarhus Universitet

Mette Krintel Petersen, post-doc, ph.d., forskningsfysioterapeut, Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aarhus Universitetshospital, Skejby

Samarbejdspartnere:

Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aarhus Universitetshospital, Skejby Mette Borre, diætist, Gastroenterologisk og Hepatologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus, Norrebrogade Berit Kiesby, stomisygeplejerske, Urologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby

Baggrund I Danmark er forekomsten af ​​patienter med blærekræft ca. 1800 tilfælde årligt; 75 % af tilfældene er mænd. Sygdommen er hyppigst blandt de 50 til 80-årige, og de fleste tilfælde er omkring 70 år gamle [1]. Nylige undersøgelser har vist, at forekomsten af ​​blærekræft er stigende i Europa[2]. Cystektomi er en af ​​de mest omfattende kirurgiske procedurer inden for urologi[3,4]. I Danmark var den gennemsnitlige postoperative liggetid (LOS) 19 dage i 2005; hospitalsdødeligheden var 3,7 % og 58 % havde et kompliceret sygdomsforløb. Dødeligheden var sammenlignelig med oplevelser i udlandet [3,5]. LOS er dog lang sammenlignet med højvolumenhospitaler med veldefinerede kliniske patientforløb [1,5,6]. Større operationer forårsager smerte og stress-induceret katabolisme, hvilket fører til en uønsket metabolisk og inflammatorisk reaktion, nedsat organfunktion og risiko for trombose. Disse tilstande øger risikoen for at tabe muskelmasse og reducerer aktivitetsniveauet [2]. Overordnet set forsinker de ovennævnte forhold rehabiliteringsprocessen. Konceptet "fast-track operation" er en multimodal og tværprofessionel tilgang til at reducere post-kirurgisk morbiditet og optimere post-kirurgisk rehabilitering [7,8].

Den multimodale tilgang omfatter både præoperativ optimering af organfunktion, patientuddannelse, effektiv smertebehandling, tidlig postoperativ mobilisering og tidlig oral ernæring [9]. Konceptet har vist sig effektivt, dog primært dokumenteret i forbindelse med kolorektal kirurgi [9-11,12,13,], med øget overlevelse, reduceret LOS og reducerede omkostninger sammenlignet med konventionelle patientforløb[14,15]. Kombinationen af ​​et større kirurgisk indgreb og et stigende antal ældre komorbide patienter med blærekræft udgør en udfordring for behandling og pleje i alle faser af patientforløbet. Ovenstående undersøgelser fokuserer primært på den præ- og postoperative indsats. Der er sparsom evidens for vigtigheden af ​​en optimeret præoperativ indsats i rehabilitering [11]. Det antages, at et optimeret patientforløb kræver en tværprofessionel præoperativ klinisk evaluering og en præ-optimering af patientens almene tilstand inklusive ernæring og fysisk aktivitet[11,16-18]. Der er lav evidens for effektiviteten af ​​multimodal præoptimeringsindsats i større kirurgiske procedurer i urologi [2,19]. Især vedrørende vigtigheden af ​​en multi-faciliteret præoperativ intervention for rehabilitering og sundhedsrelateret livskvalitet [7,8]. Generelt har der været en postoperativ effekt vedrørende tidlig ernæringsintervention og LOS [20]. Tidlig ernæringsintervention øger antallet af patienter, der opfylder tærsklen for tilstrækkelig ernæringsstatus [15,21]. Ernæringsstrategier kombineres i stigende grad med fysisk træning bestående af træning for at øge muskelstyrke og udholdenhed, for at øge muskelcellernes hypertrofi ved at øge muskelproteinsyntesen og reducere desintegration [22]. En præoperativ multimodal intervention, der involverer ernæringsoptimering og fysisk træning, bør derfor være en del af fremtidige undersøgelser. Et multimodalt patientforløb vil indebære forventninger om øget risiko for, at den økonomiske byrde flytter til primærsektoren [23], øget hyppighed af genindlæggelser, komplikationer og nedsat livskvalitet. Denne afhandling undersøger effektiviteten af ​​præ- og postoperative multimodale interventioner i rehabilitering af patienter med blærekræft, der gennemgår cystektomi.

Materiale: Alle patienter under cystektomi på Aarhus Universitetshospital i 2009, der opfylder inklusionskriterierne.

Undersøgelse A. At undersøge effektiviteten af ​​præ- og postoperativ multimodal intervention hos blærekræftpatienter henvist til radikal cystektomi

Følgende hypoteser testes:

• En tværprofessionel multimodal præ- og postoperativ intervention fremmer rehabilitering og reducerer opholdets længde
• Interventionsgruppen opnår et højere funktions- og aktivitetsniveau sammenlignet med kontrolgruppen
• Interventionsgruppen opnår en bedre håndtering af urinafledning sammenlignet med kontrolgruppen

Materialer og metoder:

Primære endepunkter: LOS er defineret som antal postoperative dage (indtil 7 definerede udskrivningskriterier er opfyldt). Resultatdataene vil blive præsenteret cirka 12 måneder efter, at inklusion er afsluttet

Sekundære endepunkter:

• komplikationer (målt ved udskrivelse og 120 dage postoperativt i gennemsnit)
• Aktivitet og funktionsniveau( vil blive målt hver dag under indlæggelsen og 120 dage efter udskrivelsen). Fysiske parametre som bioimpedans, muskelkraft og håndgrebsstyrke vil blive målt ved baseline (to uger før operation, en dag før operation, ved udskrivelse og 120 dage efter operation i begge arme)
• Patientoplevet kvalitet under indlæggelse (målt med EORTC-spørgeskema ved udskrivelse i begge arme)Information vil blive præsenteret ca. 12 måneder efter inklusion er lukket
• Sundhedsrelateret livskvalitet vil blive målt ved baseline og 120 dage efter operationen (EORTC spørgeskema).
• Håndtering af urinafledning vil blive målt ved baseline, før operation, 35 dage og 120 dage efter operationen. En valideret stomiscoreskala for patientens stomifærdigheder vil blive brugt. Resultatdataene vil blive præsenteret ca. 12 måneder efter, at inklusion er blevet lukket

Prøvestørrelse. Undersøgelsespopulationen er beregnet ud fra LOS for patienter under cystektomi på Urologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby i 2008. Gennemsnitlig LOS var 13 dage med en standardafvigelse på 4,75 dage. Risiko for type 1 fejl var 5 % ved en 2-sidet analyse og styrke ved 80 %. Laveste relevante forskel i effekt er en 20 % reduktion i LOS i interventionsgruppen. Når der foretages en 2-sidet sammenligning, skal 92 patienter inkluderes; 46 i henholdsvis interventions- og kontrolgruppen.Skriftlig information om undersøgelsen fremsendes til patienterne sammen med tid til en uro-onkologisk udredning.

Randomisering: Udføres 14-17 dage før operationen. Ved beslutning om operation modtager patienten mundtlig information om undersøgelsen. Efter tid til overvejelse og afgivelse af informeret samtykke randomiseres patienterne ved den ambulante konsultation efter den uro-onkologiske udredning.

Overvågning:

Demografiske og kliniske baggrundsvariabler er registreret ved baseline. Opfølgning efter 4 måneder. Data indsamles til yderligere analyse ved 1-års opfølgning (bilag 1.1-1.5). Alle patienter gennemgår ernæringsscreening ved baseline ved NRS [32,33].

Patienter med aldersjusteret score <3 vil modtage tilskud i henhold til standardkriterier[25-28]. Energibehovet beregnes som vægt x100x1,3 KJ /dag. Proteinbehov beregnes som vægt x 1,5 gram protein/dag. Væskebehov beregnes som vægt x 30 ml/dag [30]. Comorbiditet er scoret ved hjælp af Charlson index score, smerte og kvalme ved hjælp af VAS-score [32,33]. Vanlig tarmfunktion er scoret ved hjælp af Bristol skalaen[34].

Fysisk aktivitetsniveau estimeres ved baseline ved hjælp af Physical Activity Scale (PAS) [35]. Daglig mobiliseringstid og gangdistance registreres præoperativt og under indlæggelse ved hjælp af skridttæller [36,37].

Evnen til at udføre personlige daglige aktiviteter evalueres dagligt under indlæggelse ved hjælp af KATZ-score [38].

Muskelkraft, muskelstyrke og kropssammensætning registreres ved baseline, præoperativt, ved udskrivelse og 35, 120 (og 365) dage postoperativt. Muskelkraft (kraft x hastighed) evalueres ved benudstrækningskraft Rig [39]; Isometrisk muskelstyrke (håndgrebsstyrke) evalueres ved "Good Muscle Strength" [40], og kropssammensætning evalueres ved bioimpedans [41] Progression i håndteringen af ​​urinafledning vurderes ved en kategoriskala (bilag 1.4).

Standard behandling:

Patienterne spiser normalt indtil operationen. Endetarmsampullen tømmes aftenen før operationen. Fra midnat faster patienterne og drikker to glas sød juice kl. 06.00 før operationen. TED-strømper bruges til at forhindre trombose per- og postoperativt, indtil mobiliseringskriterierne er opfyldt. 5000 IE Fragmin injiceres subkutant fra dag 0. Der udskrives individuelle recepter til patienter med sklerotiske sygdomme. Per-operativ infektionsprofylakse er standardiseret.

Sevofluoran bruges som beroligende middel og Bupivacain samt Ultiva-infusioner som smertebehandling. Epiduralkateter bruges til smertebehandling på th-12-L1 niveau. Transfusionsregimet er standardiseret. Smertebehandling: Postoperativt - epiduralt administreret Bupivacain 2,5 mg/ml 5-6 ml/t på 3 hele dage. Perifer smertebehandling er tablet paracetamol 1g x 4 og fra dag 2 to tabletter Ibuprofen 400 mg x 3.

• Pleje af urinafledning; Når operation er besluttet, er der et tværprofessionelt møde om behandling af stomi og neoblære. Stomimarkeringer laves dagen før operationen i samarbejde med kirurgen, patienten og stomisygeplejersken. Relevante hjælpemidler demonstreres, og det postoperative regime præsenteres.
• Fysioterapi: Instruktion og information om lungefysioterapi udføres præoperativt. Daglig mobilisering i hver vagt postoperativt.
• Udledningskriterier (se bilag 1.5)

Intervention

Derudover laves følgende tiltag i indsatsgruppen:

• Præoperativ optimering: Interventionsgruppen undervises præoperativt i håndtering af urinafledning. Træningssæt udleveres med øvelser til at udføre i hjemmet. Intensiv instruktion og undervisning varetages af fysioterapeut. Desuden planer for postoperativ progressiv mobilisering og overførselsteknikker. Afbalancering af gensidige forventninger til hele interventionen.
• Postoperativ optimering: Intensive, strukturerede og progressive planer for daglig mobilisering og fysisk aktivitet fra operationsdagen til planlagt udskrivelse kl. 7-9 postoperativ dag samt instruktion i urinafledning af stomisygeplejersken.

Effekt: Udtrykt som forskellen i: LOS, komplikationer, funktions- og aktivitetsniveau og håndtering af urinafledning.

Statistik: Normalfordelte data beskrives som middelværdi, standardafvigelse (SD) og 95 % konfidensintervaller (CI) og testet med Students t-test for parrede data, uparrede data testes ved uparret t-test og gentagne målinger. Ikke-normalfordelte data er beskrevet som median og rækkevidde og testet af Mann-Whitnew U-testen eller Wilcoxons tegnrangtest. Ved test af 3 eller flere variabler anvendes Friedman-testen. Pearsons test anvendes i korrelationsanalyser, hvis betingelserne er opfyldt, eller Spearman's Rho. Frekvenser sammenlignes med Fischers eksakte test. Forbindelser mellem variable rapporteres som oddsratio og 95 % CI.

Studie B: Sundhedsrelateret livskvalitet og oplevet patientkvalitet i multimodale interventioner

Formål: at undersøge effekten af ​​multimodale interventioner vedrørende patientens oplevelse under hospitalsindlæggelse og sundhedsrelateret livskvalitet (HeQoL).

Hypotese:

Interventionsgruppen vil have bedre oplevet kvalitet og højere HeQoL. Slutpunkter: Score vedrørende HeQoL og patientoplevet kvalitet. Materiale/Metode: Samme metode og undersøgelsespopulation som i undersøgelse 2. Sygdomsspecifikke spørgeskemaer fra European Organisation for Research and Treatment of Cancer, EORTC QLQ-BLM30 og QLQ-C30 [42] blev anvendt. Der foretages score ved baseline og opfølgning ved planlagte kontrolbesøg (35 dage, 120 dage og 365 dage). Ved udskrivelsen bruges EORTC In-PATSAT32 til at evaluere patientens oplevelse af kvalitet under indlæggelsen. Alle spørgeskemaer er valideret og oversat til dansk [43,44].

Statistisk undersøgelse B. Data er registreret i en kategoriskala og beskrevet som nævnt i undersøgelse A for ikke-normalfordelte data. Wilcoxons tegnrangtest bruges til at teste forskellen i HeQoL mellem grupperne. Ved test af 3 eller flere grupper anvendes Friedmans test. Spearman's Rho bruges til korrelationsanalyser af ikke-normalfordelte data. Forbindelser mellem variable rapporteres som yderste periferi og 95 % CI.

Etiske overvejelser: Undersøgelsen er godkendt af Midtjyllands Udvalg for Biomedicinsk og Forskningsetik og Datastyrelsen. Transportudgifter i forbindelse med kontrolbesøg refunderes og det forsøges, at undersøgelser finder sted på dage, hvor patienten skal møde til kontrolbesøg på sygehuset. På nuværende tidspunkt omfatter behandlingstilbuddet til denne patientgruppe ikke præ- og postoperativ optimering, og det vurderes ikke som uetisk at randomisere patienter til henholdsvis præ- eller postoperativ optimering eller standardbehandling. Studiet er registreret i den amerikanske kliniske database www.clinicaltrials.gov.

Forskningsplan inklusive tidsplan: Daglig projektledelse, databehandling og statistiske analyser vil blive lavet og fortolket af ph.d.-studerende Bente Thoft Jensen(BTJ), som også er ansvarlig for offentliggørelse af resultater. Dataindsamling vil ske i samarbejde med de stomi- og ernæringsansvarlige sygeplejersker og en diætist. Instruktion i hjemmeøvelser, test af funktions- og aktivitetsniveau laves i samarbejde med fysioterapeuterne i blæreteamet. Projektet forventes påbegyndt i foråret 2011. Inklusion af patienter vil vare i 1,5 år i henhold til den aktuelle kirurgiske aktivitet. Dataindsamling og analyser er foretaget i 2011 og 2012. Resumé og rapportering af resultater vil blive lavet i 2012.

Offentliggørelse: Projektets resultater formidles i 3 peer-reviewede artikler og i en ph.d.-afhandling.

Finansiering: Projektet finansieres delvist af Urologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby (1/3), af sygehusledelsen, Aarhus Universitetshospital, Skejby (1/3), og resten vil være universitetsstipendier, industrielle samarbejdspartnere og fonde.

Perspektiv: Cystektomi er en af ​​de mest ressourcekrævende kirurgiske procedurer. På trods af omfattende skift i paradigmer i både sygepleje- og behandlingsstrategier gennem det sidste årti, er den gennemsnitlige LOS kun blevet beskedent reduceret. Ud over de nyindførte pakker til diagnostik og behandling af kræftpatienter er det væsentligt at styrke den samlede indsats. Dette ph.d.-projekt skal ses som et led i bestræbelserne på at opfylde alle dele af det overordnede formål om evidensbaseret optimering af rehabilitering af blærekræftpatienter. Hvorvidt urologiske patientforløb med en præoperativ intervention kan minimere postoperative komplikationer, føre til en højere HeQoL og forkorte rehabiliteringsperioden vil blive fremhævet.