心臓手術患者における周術期と術後の血糖コントロール

例えば大規模な手術によって引き起こされる生体の急性ストレスが、糖尿病の既往歴のない患者であっても、しばしば高血糖を引き起こすことは、長い間よく知られた現象であった. これに関与する一般的な病態生理学的メカニズムもよく知られています。たとえば、肝臓での糖新生の亢進、ストレス ホルモンや炎症誘発性サイトカインの抗インスリン効果によるインスリン分泌障害やインスリン感受性の低下、またはブドウ糖排泄の変化や腎機能の亢進などです。尿細管吸収。

多くの研究で、血糖値の上昇がさまざまな組織や臓器に及ぼす悪影響が証明されています。 短期間の高血糖でさえ、虚血性心臓の心血管機能を著しく損ない、心筋壊死のサイズを増加させ、冠状動脈側副血流を減少させ、虚血再灌流細胞損傷を悪化させ、および/または虚血プレコンディショニングを損なうことがわかっています。

また、他の研究では、血栓症、内皮機能障害、または全身性炎症の活性化のリスクの増加など、高血糖によって誘発される多数の異常が特定されており、アテローム性動脈硬化プラークが不安定化して急性虚血症候群を引き起こす可能性があります。 高血糖は、腎障害の程度にも影響を及ぼします。心臓手術後の患者では、そして最後になりましたが、高血糖は術後の感染性合併症の増加と関連しています。

これらすべての事実にもかかわらず、最近まで、高血糖は、細胞が容易にアクセスできるエネルギーの異常な量を提供されるとき、重篤な状態にある患者の「保護」メカニズムと見なされてきました. このアプローチは、2001 年に New England Journal of Medicine で Van den Berghe 教授とその同僚によって発表された Leuven の研究のおかげで根本的に変更されました。 この基本的な研究は、集中治療患者の血糖値が高いと、臓器合併症のリスクと全体的な死亡率が大幅に増加し、逆に、死亡率と死亡率の両方を大幅に減少させることができることを証明しました。正常血糖を維持することを目的とした集中的なインスリン療法による重篤な状態に関連する臓器合併症。 このような結果は、Van den Berghe 教授と彼女の同僚の別の研究 (NEJM 2006 で発表) によっても確認されました。今回は非手術患者で行われました。 この事実は集中治療専門医にすぐに受け入れられたため、今日では術後の ICU で血糖値を注意深く監視し、正常な値に保つことが一般的になっています。

上記の両方の研究は、心臓手術患者にとってさらに重要です。最初の Leuven 研究 (2001 年) の患者集団は、集中的なインスリン療法の結果が、手術を受けていない集団 (2006 年) と比較してより明確であったためです。死亡率が 40% 減少したおかげで、心臓手術後の患者の死亡率は最大 63% に達しました。

正常血糖が術後の集中治療で一般的である場合、心臓手術中の血糖の安定性は通常無視されます。 集中的な血糖コントロールをいつ開始するのが適切か、手術後または手術中に開始するかについて明確な推奨事項はありません。 術後の高血糖が生体に多くの悪影響を与えることはわかっていますが、術後に正常血糖を維持する心臓手術またはその他の大規模な手術中の血糖値自体の手術中の上昇が、生体に悪影響または有益な影響を与えるかどうかはまだわかっていません。 これまで、この具体的な質問に答える有効な研究はまだ行われていません。

プロジェクトの目標:

この研究の目的は、周術期の血糖の完全な集中管理によって、臓器合併症の発生が術後の高血糖の正常化だけよりも大幅に減少するかどうかを証明することであり、これはすでに発表された研究で証明されています。 この提案された研究は、基本的なルーベン研究を周術期データで補完することを目的としており、したがって、心臓手術を受ける患者の強化インスリン療法による血糖コントロールをいつ開始するかという質問に答えることを目的としています。

プロジェクトの成功の決定的な要因は、周術期ケアにおける血糖コントロールの質の高いプロトコルでもあります。 過去数年間、血糖値を正常血糖に維持することに多かれ少なかれ成功を収めた多くのさまざまなインスリンプロトコルがありました. 私たちの部門が臨床パートナーとして参加した CLINICIP (重症患者のためのクローズド ループ インスリン注入) のヨーロッパの研究のおかげで、研究者はいくつかのヨーロッパのプロトコルを評価し、それらをコンピューター アルゴリズム MPC (モデル予測制御) と比較する可能性がありました。 ）。 正常血糖で血糖値を維持する可能性の比較は、標準プロトコルと比較して eMPC アルゴリズムを支持して肯定的に終了しました。 したがって、研究者は、血糖コントロールのためにこのプロジェクトでもその適応バージョンを使用することにしました。

仮説と期待される結果:

研究者らは、すでに始まっている高血糖の術後の正常化が術後合併症の発生を大幅に減少させることができる場合、短期的な高血糖の悪影響を完全にブロックすることで、周術期の絶対的な血糖コントロールは、術後の合併症。

結果の測定:

主要な結果 - 周術期の血糖上昇を完全にブロックすることで、術中に一時的に血糖値が上昇した患者よりも、術後の臓器合併症の発生が少なくなるかどうかを証明すること。 治験責任医師は、術後の入院中に、あらゆる原因による多くの有害事象 (新たに発生した臓器機能障害) を観察します。

心臓血管（LCO、術後開始の変力作用サポートまたは大動脈内バルーンカウンターパルセーション、急性心筋虚血、中等度から重度の不整脈、心肺蘇生）、呼吸器（急性肺炎、胸水 > 300 ml、再挿管、急性呼吸窮迫症候群/急性肺損傷）、神経学的（脳卒中、一過性脳虚血発作）、胃腸（イレウス、胃潰瘍、消化管出血、肝障害、急性膵炎、非経口栄養の必要性）、腎臓（RIFLE基準で定義された急性腎障害 - ステージ傷害以上）臨床像によって定義された感染症および全身抗生物質療法の必要性 スコアリングシステム (Euroscore、TISS 28、APACHE II、SAPS3)

副次的結果:

院内死亡率、ICU 時間 MPC アルゴリズムのさらなる開発

タイムスケジュール：

1 年目 - プロジェクトの開始、データベースの確立、患者の募集 (800 人) と部分的な結果の処理 2 年目 - プロジェクトのレビュー、患者の募集 (800 人) と部分的な結果の処理とその提示 3 年目 - プロジェクトのレビュー、募集患者数 (800)、最終結果の処理とその公開、研究の終了

方法:

研究のタイプ: 前向き、無作為化、対照、二重盲検 包含基準: 心臓手術を受けている患者、18-90 歳の男性および女性、署名されたインフォームド コンセント 除外基準: 患者の反対、インスリンまたはインスリン溶液に追加された他の成分に対するアレルギー 理由研究中の除外のため: 繰り返し (2 回) 主要な低血糖症 無作為化: 署名されたインフォームド コンセントの後、2 つの同等に大きなグループ (A、B) への OR への入院時

A = 集中的な血糖コントロールのグループ: 血糖値は、実際の血糖値に従って、持続的なインスリン注入 (Actrapid、Novo Nordisk A/S、Bagsvaerd、Danemark - 50 IU/50 ml FR) によって維持され、正常血糖の限界 (4.4) 内に維持されます。 - 患者が手術室に入院してから 6.1 mmol/l)。 サンプリングは、血糖値の安定性と MPC アルゴリズムの提案に従って、1 ～ 4 時間間隔で行われます。

B = 標準的な血糖コントロールのグループ: 心臓手術後の ICU への患者の入院後、血糖値は正常血糖限界 (4.4 - 6.1 mmol/l) 内で持続インスリン注入 (上記参照) によって維持されます。 手術中、高血糖は 10mmol/l のレベルに達する前に妨げられません。 グルコース値をこの閾値未満に保つために、1～2 IUの即効型インスリンのボーラスを投与した。

データ収集：人口統計学的および臨床的特徴、BMI、標準検査所見、周術期の臓器合併症（呼吸器、腎臓、血液、免疫、感染、創傷治癒）、人工呼吸器からの離脱、カテコールアミンの使用、院内死亡率、スコアリング（Euroscore、 TISS 28、アパッチ II、SAPS)

結論：

事前に急性ストレス反応の開始が知られている患者の血糖コントロールを開始する最適な時期はいつかという質問に答えることで、仮説が確認されれば、高血糖の悪影響を時間通りにブロックし、それによって数を減らすことができます。術後の臓器合併症のうち、医療だけでなく社会経済的にも非常に重要です。

また、この研究からの臨床データに基づくさらなる eMPC の改善は、最近の血糖プロトコルが可能にするよりも著しく単純で主に正確な重症患者の血糖正常化と血糖コントロールのための手段を集中治療医に提供します。