Contrôle de la glycémie périopératoire versus postopératoire chez les patients en chirurgie cardiaque

C'est depuis longtemps un phénomène bien connu que le stress aigu de l'organisme induit par exemple par une chirurgie extensive conduit souvent à une hyperglycémie, même chez des patients sans antécédent de diabète. Les mécanismes physiopathologiques courants qui en sont également bien connus, tels que l'amélioration de la gluconéogenèse hépatique, une altération de la sécrétion d'insuline et une diminution de la sensibilité à l'insuline en raison de l'effet anti-insuline des hormones de stress et des cytokines pro-inflammatoires, ou une modification de l'excrétion de glucose et une élévation de la fonction rénale résorption tubulaire.

De nombreuses études ont prouvé l'effet négatif de la glycémie élevée sur différents tissus et organes. Même l'hyperglycémie à court terme s'est avérée altérer considérablement la fonction cardiovasculaire dans le cœur ischémique, augmentant la taille de la nécrose myocardique, réduisant le flux sanguin collatéral coronaire, exagérant les lésions cellulaires d'ischémie-reperfusion et/ou altérant le préconditionnement ischémique.

D'autres études ont également identifié de nombreuses anomalies induites par l'hyperglycémie telles qu'un risque accru de thrombose, de dysfonctionnement endothélial ou d'activation d'une inflammation systémique, avec une possible déstabilisation des plaques athéroscléreuses conduisant à des syndromes ischémiques aigus. L'hyperglycémie a également un effet dans l'étendue des lésions rénales, par ex. chez les patients après une chirurgie cardiaque, et enfin, l'hyperglycémie a été associée à une augmentation des complications infectieuses postopératoires.

Malgré tous ces faits, l'hyperglycémie a été jusqu'à récemment considérée comme un mécanisme «protecteur» pour les patients dans un état critique, lorsque les cellules reçoivent une quantité supranormale d'énergie facilement accessible. Cette approche a été radicalement modifiée grâce à l'étude de Louvain publiée par le professeur Van den Berghe et ses collègues en 2001 dans le New England Journal of Medicine. Cette étude fondamentale a prouvé qu'une glycémie plus élevée chez les patients en soins intensifs augmente significativement le risque de complications organiques ainsi qu'un taux de mortalité global, et qu'au contraire, nous pouvons réduire de manière significative à la fois la mortalité, ainsi que la quantité de complications organiques liées à l'état critique par une insulinothérapie intensive visant à maintenir la normoglycémie. Ces résultats ont également été confirmés par une autre étude du professeur Van den Berghe et de ses collègues (publiée dans NEJM 2006), cette fois réalisée sur des patients non chirurgicaux. Ce fait a été rapidement accepté par les réanimateurs et il est donc aujourd'hui courant pour nous de surveiller attentivement la glycémie en réanimation postopératoire et de la maintenir à des niveaux normaux.

Les deux études susmentionnées sont encore plus significatives pour les patients en chirurgie cardiaque, puisque la population des patients de la première étude de Louvain (2001), où les résultats de l'insulinothérapie intensive étaient plus distincts par rapport à la population non chirurgicale (2006) grâce à une mortalité réduite de 40%, se composait jusqu'à 63% de patients après chirurgie cardiaque.

Si la normoglycémie est courante en réanimation postopératoire, la stabilité de la glycémie en chirurgie cardiaque est le plus souvent négligée. Il n'y a pas de recommandation claire concernant le moment où il convient de commencer un contrôle intensif de la glycémie, que ce soit après la chirurgie ou déjà pendant la chirurgie. Nous savons que l'hyperglycémie postopératoire a de nombreux effets négatifs sur l'organisme, cependant, nous ne savons pas encore si l'augmentation peropératoire de la glycémie elle-même lors d'une chirurgie cardiaque ou d'une autre chirurgie extensive avec maintien postopératoire de la normoglycémie a des effets négatifs ou bénéfiques sur l'organisme. Jusqu'à présent, il n'y a pas encore eu d'étude valide réalisée qui répondrait à cette question concrète.

LES OBJECTIFS DU PROJET :

Le but de cette étude est de prouver si par un contrôle intensif périopératoire complet de la glycémie, la survenue de complications organiques sera diminuée encore plus significativement que par la seule normalisation postopératoire de l'hyperglycémie, ce qui a déjà été prouvé par des études publiées. Cette étude proposée vise à compléter l'étude fondamentale de Louvain avec des données périopératoires et donc à répondre à la question, quand commencer le contrôle de la glycémie par une insulinothérapie intensifiée chez les patients subissant une chirurgie cardiaque.

Un facteur décisif pour la réussite du projet est également un protocole de contrôle de qualité de la glycémie en soins périopératoires. Au cours des années précédentes, il y avait un certain nombre de divers protocoles d'insuline qui ont plus ou moins réussi à maintenir les niveaux de glucose sanguin dans la normoglycémie. Grâce à l'étude européenne CLINICIP (Closed Loop Insulin Infusion for Critically Ill Patients) à laquelle notre département a participé en tant que partenaire clinique, les investigateurs ont eu la possibilité d'évaluer plusieurs protocoles européens et de les comparer avec l'algorithme informatique MPC (Model Predictive Control ). La comparaison des possibilités de maintenir les niveaux de glucose dans le sang en normoglycémie s'est terminée positivement en faveur de l'algorithme eMPC par rapport aux protocoles standard. Par conséquent, les chercheurs ont décidé d'utiliser sa version adaptative également dans ce projet pour le contrôle de la glycémie.

L'HYPOTHÈSE ET LES RÉSULTATS ATTENDUS :

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que si la normalisation postopératoire d'une hyperglycémie déjà commencée peut diminuer de manière significative la survenue de complications postopératoires, alors le contrôle absolu de la glycémie périopératoire, grâce au blocage complet des influences négatives de l'hyperglycémie même à court terme, peut encore accentuer davantage la réduction de les complications postopératoires.

MESURES DES RÉSULTATS :

Résultat principal - prouver si le blocage complet de l'élévation de la glycémie périopératoire atteindra une fréquence plus faible de complications organiques postopératoires que chez les patients présentant une augmentation temporaire de la glycémie peropératoire. Les enquêteurs observeront un certain nombre d'événements indésirables (dysfonctionnements d'organes nouvellement développés) de toute cause pendant le séjour postopératoire à l'hôpital :

cardiovasculaire (LCO, assistance inotrope initiée en postopératoire ou contre-pulsation par ballonnet intra-aortique, ischémie myocardique aiguë, arythmies modérées à sévères, réanimation cardiopulmonaire), respiratoire (pneumonie aiguë, fluidothorax > 300 ml, réintubation, syndrome de détresse respiratoire aiguë/atteinte pulmonaire aiguë), infections neurologiques (accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire), gastro-intestinales (iléus, ulcère gastrique, saignement gastro-intestinal, hépatopathie, pancréatite aiguë, besoin de nutrition parentérale), rénales (atteinte rénale aiguë définie par les critères RIFLE - stade Injury et supérieur) définies par le tableau clinique et la nécessité d'une antibiothérapie systémique Systèmes de notation (Euroscore, TISS 28, APACHE II, SAPS3)

Résultats secondaires :

mortalité à l'hôpital, temps de réanimation développement ultérieur de l'algorithme MPC

HORAIRE:

Année 1- démarrage du projet, constitution d'une base de données, recrutement des patients (800) et traitement des résultats partiels Année 2- revue du projet, recrutement des patients (800) et traitement des résultats partiels et leur présentation Année 3- revue du projet, recrutement des patients (800), traitement des résultats finaux et leur publication, fin de l'étude

MÉTHODES :

Type d'étude : prospective, randomisée, contrôlée, en double aveugle Critères d'inclusion : patients subissant une chirurgie cardiaque, hommes et femmes âgés de 18 à 90 ans, consentement éclairé signé Critères d'exclusion : désaccord du patient, allergie à l'insuline ou à d'autres composants ajoutés à la solution d'insuline Motifs pour exclusion pendant l'étude : hypoglycémies majeures répétées (2 fois) Randomisation : à l'admission en salle d'opération en deux groupes de même taille (A, B), après consentement éclairé signé

A = Groupe de contrôle intensif de la glycémie : la glycémie sera maintenue par une perfusion continue d'insuline (Actrapid, Novo Nordisk A/S, Bagsvaerd, Danemark - 50 UI/50 ml FR) en fonction de la glycémie réelle pour la maintenir dans les limites de la normoglycémie (4.4 - 6,1 mmol/l) depuis l'admission du patient au bloc opératoire. Des échantillons seront prélevés à des intervalles de 1 à 4 heures conformément à la stabilité de la glycémie et aux suggestions de l'algorithme MPC.

B = Groupe de contrôle standard de la glycémie : la glycémie sera maintenue par une perfusion continue d'insuline (voir ci-dessus) dans les limites de la normoglycémie (4,4 - 6,1 mmol/l) après l'admission du patient aux soins intensifs après une chirurgie cardiaque. Pendant la chirurgie, l'hyperglycémie ne sera pas perturbée avant d'atteindre un niveau de 10 mmol/l, puis i.v. un bolus de 1 à 2 UI d'insuline à action rapide a été administré afin de maintenir les valeurs de glucose sous ce seuil.

Recueil des données : caractéristiques démographiques et cliniques, IMC, résultats de laboratoire standard, complications organiques périopératoires (respiratoires, rénales, hématologiques, immunologiques, infectieuses, cicatrisantes), sevrage de l'assistance ventilatoire, utilisation de catécholamines, mortalité hospitalière, score (Euroscore, TISS 28, APACHE II, SAPS)

CONCLUSION:

La réponse à la question de savoir quel est le moment optimal pour commencer le contrôle de la glycémie chez les patients présentant à l'avance un début connu de réaction de stress aigu nous donnerait une chance, si notre hypothèse est confirmée, de bloquer à temps les effets négatifs de l'hyperglycémie et ainsi de diminuer le nombre des complications organiques postopératoires, ce qui aurait une importance non seulement médicale, mais aussi socio-économique.

De plus, une amélioration supplémentaire de l'eMPC basée sur les données cliniques de cette étude donnera aux intensivistes un instrument pour une normalisation et un contrôle de la glycémie nettement plus simples et principalement plus précis chez les patients gravement malades que les protocoles de glycémie récents permettent.