Controle de glicemia perioperatório versus pós-operatório em pacientes de cirurgia cardíaca

Há muito tempo é um fenômeno bem conhecido que o estresse agudo do organismo induzido, por exemplo, por uma cirurgia extensa, muitas vezes leva à hiperglicemia, mesmo em pacientes sem histórico anterior de diabetes. Também são bem conhecidos os mecanismos fisiopatológicos comuns responsáveis ​​por isso, como aumento da gliconeogênese hepática, diminuição da secreção de insulina e diminuição da sensibilidade à insulina devido ao efeito anti-insulino dos hormônios do estresse e citocinas pró-inflamatórias, ou uma alteração na excreção de glicose e aumento renal reabsorção tubular.

Muitos estudos comprovaram o efeito negativo do nível elevado de glicose no sangue em diferentes tecidos e órgãos. Verificou-se que mesmo a hiperglicemia de curto prazo prejudica acentuadamente a função cardiovascular no coração isquêmico, aumentando o tamanho da necrose miocárdica, reduzindo o fluxo sanguíneo colateral coronariano, exagerando a lesão celular de isquemia-reperfusão e/ou prejudicando o pré-condicionamento isquêmico.

Outros estudos também identificaram numerosas anormalidades induzidas por hiperglicemia, como risco aumentado de trombose, disfunção endotelial ou ativação de inflamação sistêmica, com possível desestabilização de placas ateroscleróticas levando a síndromes isquêmicas agudas. A hiperglicemia também tem efeito na extensão da lesão renal, por ex. em pacientes após cirurgia cardíaca e, por último, mas não menos importante, a hiperglicemia tem sido associada ao aumento de complicações infecciosas pós-operatórias.

Apesar de todos esses fatos, a hiperglicemia foi até recentemente considerada como um mecanismo "protetor" para pacientes em estado crítico, quando é oferecida às células uma quantidade supranormal de energia facilmente acessível. Esta abordagem foi radicalmente alterada graças ao estudo de Leuven publicado pelo prof. Van den Berghe e seus colegas em 2001 no New England Journal of Medicine. Este estudo fundamental provou que níveis mais altos de glicose no sangue em pacientes de terapia intensiva aumentam significativamente o risco de complicações de órgãos, bem como uma taxa geral de mortalidade e que, ao contrário, podemos diminuir significativamente tanto a mortalidade quanto a quantidade de complicações orgânicas associadas ao estado crítico por uma terapia intensiva de insulina destinada a manter a normoglicemia. Tais resultados foram confirmados também por outro estudo do prof. Van den Berghe e seus colegas (publicado no NEJM 2006), desta vez realizado em pacientes não cirúrgicos. Este fato foi rapidamente aceito pelos intensivistas e, portanto, hoje em dia é comum monitorarmos cuidadosamente a glicemia na UTI pós-operatória e mantê-la em níveis normais.

Ambos os estudos acima mencionados são ainda mais significativos para pacientes de cirurgia cardíaca, uma vez que a população de pacientes do primeiro estudo de Leuven (2001), onde os resultados da insulinoterapia intensiva foram mais distintos em comparação com a população não cirúrgica (2006) em sua maioria graças a uma mortalidade reduzida de 40%, consistiu em até 63% de pacientes após cirurgia cardíaca.

Se a normoglicemia é comum na terapia intensiva pós-operatória, a estabilidade da glicemia durante a cirurgia cardíaca geralmente é negligenciada. Não há uma recomendação clara sobre quando é adequado iniciar o controle intensivo da glicemia, se após a cirurgia ou já durante a cirurgia. Sabemos que a hiperglicemia pós-operatória tem muitos efeitos negativos sobre o organismo, porém ainda não sabemos se a própria elevação peroperatória da glicemia durante cirurgia cardíaca ou outra cirurgia extensa com manutenção pós-operatória de normoglicemia tem efeitos negativos ou benéficos para o organismo. Até agora, ainda não foi realizado um estudo válido que responda a essa pergunta concreta.

OS OBJETIVOS DO PROJETO:

O objetivo deste estudo é comprovar se com o controle intensivo perioperatório total da glicemia, a ocorrência de complicações orgânicas diminuirá ainda mais significativamente do que apenas com a normalização pós-operatória da hiperglicemia, o que já foi comprovado por estudos publicados. Este estudo proposto visa complementar o estudo fundamental de Leuven com dados perioperatórios e, portanto, responder à questão de quando iniciar o controle da glicemia por uma insulinoterapia intensificada em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.

Um fator decisivo para o sucesso do projeto é também um protocolo de controle de glicemia de qualidade no cuidado perioperatório. Durante os anos anteriores, houve vários protocolos de insulina que tentaram, com mais ou menos sucesso, manter os níveis de glicose no sangue em normoglicemia. Graças ao estudo europeu CLINICIP (Closed Loop Insulin Infusion for Critically Ill Patients) do qual nosso Departamento participou como parceiro clínico, os pesquisadores tiveram a possibilidade de avaliar vários protocolos europeus e compará-los com o algoritmo de computador MPC (Model Predictive Control ). A comparação das possibilidades de manter os níveis de glicemia em normoglicemia terminou positivamente a favor do algoritmo eMPC comparado aos protocolos padrão. Portanto, os pesquisadores decidiram usar sua versão adaptativa também neste projeto para controle da glicemia.

A HIPÓTESE E OS RESULTADOS ESPERADOS:

Os investigadores levantam a hipótese de que, se a normalização pós-operatória da hiperglicemia já iniciada pode diminuir significativamente a ocorrência de complicações pós-operatórias, então o controle absoluto da glicemia perioperatória, graças ao bloqueio completo das influências negativas até mesmo da hiperglicemia de curto prazo, pode enfatizar ainda mais a redução da as complicações pós-operatórias.

MEDIDAS DE RESULTADO:

Desfecho primário - provar se o bloqueio total da elevação perioperatória da glicemia alcançará menor ocorrência de complicações pós-operatórias de órgãos do que em pacientes com elevação peroperatória temporária da glicemia. Os investigadores observarão uma série de eventos adversos (desenvolvimento de disfunções orgânicas recentemente) de qualquer causa durante a internação hospitalar pós-operatória:

cardiovascular (LCO, suporte inotrópico iniciado no pós-operatório ou contrapulsação por balão intra-aórtico, isquemia miocárdica aguda, arritmias moderadas a graves, ressuscitação cardiopulmonar), respiratório (pneumonia aguda, fluidotórax > 300 ml, reintubação, síndrome do desconforto respiratório agudo/lesão pulmonar aguda), infecções neurológicas (AVC, ataque isquêmico transitório), gastrointestinais (íleo, úlcera gástrica, sangramento gastrointestinal, hepatopatia, pancreatite aguda, necessidade de nutrição parenteral), renais (lesão renal aguda definida pelos critérios RIFLE - estágio Lesão e acima) definidas por quadro clínico e a necessidade de antibioticoterapia sistêmica Sistemas de pontuação (Euroscore, TISS 28, APACHE II, SAPS3)

Resultados secundários:

mortalidade intra-hospitalar, tempo de UTI desenvolvimento adicional do algoritmo MPC

HORÁRIO:

Ano 1- início do projeto, estabelecimento de um banco de dados, recrutamento de pacientes (800) e processamento de resultados parciais Ano 2- revisão do projeto, recrutamento de pacientes (800) e processamento de resultados parciais e sua apresentação Ano 3- revisão do projeto, recrutamento de pacientes (800), processamento dos resultados finais e sua publicação, finalização do estudo

MÉTODOS:

Tipo de estudo: prospectivo, randomizado, controlado, duplo-cego Critérios de inclusão: pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, homens e mulheres de 18 a 90 anos, consentimento informado assinado Critérios de exclusão: discordância do paciente, alergia à insulina ou outros componentes adicionados à solução de insulina Motivos para exclusão durante o estudo: hipoglicemia grave repetida (duas vezes) Randomização: na admissão na sala de cirurgia em dois grupos igualmente grandes (A, B), após consentimento informado assinado

A = Grupo de controle intensivo de glicemia: o nível de glicemia será mantido por infusão contínua de insulina (Actrapid, Novo Nordisk A/S, Bagsvaerd, Danemark - 50 UI/50 ml FR) de acordo com a glicemia real para mantê-la dentro dos limites de normoglicemia (4,4 - 6,1 mmol/l) desde a admissão do paciente na sala de cirurgia. As amostras serão tomadas em intervalos de 1 a 4 horas de acordo com a estabilidade da glicemia e as sugestões do algoritmo de MPC.

B = Grupo de controle de glicemia padrão: o nível de glicemia será mantido por infusão contínua de insulina (ver acima) dentro dos limites de normoglicemia (4,4 - 6,1 mmol/l) após a admissão do paciente na UTI após cirurgia cardíaca. Durante a cirurgia, a hiperglicemia não sofrerá interferência antes de atingir o nível de 10 mmol/l, então administração i.v. bolus de 1-2 UI de insulina de ação rápida foi administrado para manter os valores de glicose abaixo desse limite.

Coleta de dados: características demográficas e clínicas, IMC, achados laboratoriais padrão, complicações de órgãos perioperatórios (respiratória, renal, hematológica, imunológica, infecção, cicatrização de feridas), desmame do suporte ventilatório, uso de catecolaminas, mortalidade intra-hospitalar, pontuação (Euroscore, TISS 28, APACHE II, SAPS)

CONCLUSÃO:

A resposta à pergunta sobre quando é o momento ideal para iniciar o controle da glicemia em pacientes com início conhecido de reação aguda ao estresse nos daria uma chance, se nossa hipótese for confirmada, de bloquear a tempo os efeitos negativos da hiperglicemia e, assim, diminuir o número de complicações orgânicas pós-operatórias, o que teria uma importância significativa não só médica, mas também socioeconômica.

Além disso, a melhoria adicional do eMPC com base nos dados clínicos deste estudo fornecerá aos intensivistas instrumentos para normalização e controle da glicemia marcadamente mais simples e principalmente mais precisos em pacientes criticamente enfermos do que os protocolos recentes de glicemia permitem.