Периоперационный и послеоперационный контроль гликемии у кардиохирургических пациентов

Давно известно, что острый стресс организма, вызванный, например, обширным хирургическим вмешательством, часто приводит к гипергликемии даже у пациентов без диабета в анамнезе. Также хорошо известны общие патофизиологические механизмы, ответственные за это, такие как усиленный печеночный глюконеогенез, нарушение секреции инсулина и снижение чувствительности к инсулину из-за антиинсулинового действия гормонов стресса и провоспалительных цитокинов, или изменение экскреции глюкозы и повышение почечной недостаточности. канальцевая резорбция.

Во многих исследованиях доказано негативное влияние повышенного уровня глюкозы в крови на различные ткани и органы. Было обнаружено, что даже кратковременная гипергликемия заметно ухудшает сердечно-сосудистую функцию при ишемическом сердце, увеличивая размер некроза миокарда, уменьшая коронарный коллатеральный кровоток, усугубляя ишемически-реперфузионное повреждение клеток и/или нарушая ишемическое прекондиционирование.

Также в других исследованиях были выявлены многочисленные аномалии, вызванные гипергликемией, такие как повышенный риск тромбоза, эндотелиальная дисфункция или активация системного воспаления с возможной дестабилизацией атеросклеротических бляшек, приводящей к острым ишемическим синдромам. Гипергликемия также влияет на степень повреждения почек, т.е. у пациентов после операции на сердце гипергликемия была связана с учащением послеоперационных инфекционных осложнений.

Несмотря на все эти факты, гипергликемия до недавнего времени рассматривалась как «защитный» механизм для больных в критическом состоянии, когда клеткам предлагается сверхнормальное количество легкодоступной энергии. Этот подход был радикально изменен благодаря исследованию Левена, опубликованному проф. Ван ден Берге и ее коллегами в 2001 году в журнале New England Journal of Medicine. Это фундаментальное исследование доказало, что более высокий уровень глюкозы в крови у пациентов интенсивной терапии значительно увеличивает риск органных осложнений, а также общую смертность, и что, наоборот, мы можем значительно снизить как смертность, так и количество органные осложнения, связанные с критическим состоянием на фоне интенсивной инсулинотерапии, направленной на поддержание нормогликемии. Такие результаты были подтверждены и другим исследованием проф. Ван ден Берге и ее коллег (опубликовано в NEJM 2006), на этот раз проведенным на нехирургических пациентах. Этот факт был быстро принят реаниматологами, и поэтому в настоящее время для нас стало обычным делом тщательно контролировать уровень глюкозы в крови в послеоперационном отделении интенсивной терапии и поддерживать его на нормальном уровне.

Оба вышеупомянутых исследования еще более значимы для кардиохирургических больных, так как популяция пациентов в первом исследовании Лёвена (2001 г.), где результаты интенсивной инсулинотерапии были более отчетливыми по сравнению с нехирургической популяцией (2006 г.), в основном благодаря снижению смертности на 40%, до 63% составляли пациенты, перенесшие операцию на сердце.

Если нормогликемия является обычным явлением в послеоперационной интенсивной терапии, то стабильностью гликемии во время кардиохирургических операций обычно пренебрегают. Нет четких рекомендаций относительно того, когда целесообразно начинать интенсивный контроль гликемии, следует ли это делать после операции или уже во время операции. Мы знаем, что послеоперационная гипергликемия оказывает много негативного влияния на организм, однако мы пока не знаем, оказывает ли негативное или благоприятное влияние на организм сам пероперационный подъем уровня глюкозы в крови при кардиологических или других обширных операциях с послеоперационным поддержанием нормогликемии. До сих пор не было проведено достоверного исследования, которое могло бы ответить на этот конкретный вопрос.

ЦЕЛИ ПРОЕКТА:

Целью данного исследования является доказательство того, будет ли при полном периоперационном интенсивном контроле гликемии частота органных осложнений снижаться еще более значительно, чем только послеоперационная нормализация гипергликемии, что уже доказано опубликованными исследованиями. Это предлагаемое исследование направлено на то, чтобы дополнить фундаментальное исследование Лёвена периоперационными данными и, следовательно, ответить на вопрос, когда начинать контроль гликемии с помощью интенсифицированной инсулинотерапии у пациентов, перенесших операцию на сердце.

Решающим фактором успеха проекта также является качественный протокол контроля гликемии в периоперационном периоде. В предыдущие годы существовал ряд различных инсулиновых протоколов, которые более или менее успешно пытались поддерживать уровень глюкозы в крови в пределах нормогликемии. Благодаря европейскому исследованию CLINICIP (инфузия инсулина с замкнутым контуром для пациентов в критическом состоянии), в котором наше отделение принимало участие в качестве клинического партнера, у исследователей была возможность оценить несколько европейских протоколов и сравнить их с компьютерным алгоритмом MPC (Model Predictive Control). ). Сравнение возможностей сохранения уровня глюкозы в крови при нормогликемии закончилось положительно в пользу алгоритма eMPC по сравнению со стандартными протоколами. Поэтому исследователи решили использовать его адаптивную версию и в этом проекте для контроля гликемии.

ГИПОТЕЗА И ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ:

Исследователи предполагают, что если послеоперационная нормализация уже начавшейся гипергликемии может значительно снизить частоту послеоперационных осложнений, то абсолютный периоперационный контроль гликемии, благодаря полному блокированию негативных влияний даже кратковременной гипергликемии, может еще больше подчеркнуть снижение послеоперационные осложнения.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ:

Первичный исход - доказать, приведет ли полное блокирование периоперационного подъема гликемии к меньшей частоте послеоперационных органных осложнений, чем у больных с временным периоперационным подъемом гликемии. Исследователи наблюдают ряд нежелательных явлений (вновь развившиеся органные дисфункции) по любой причине во время послеоперационного пребывания в больнице:

сердечно-сосудистые (LCO, инициированная после операции инотропная поддержка или внутриаортальная баллонная контрпульсация, острая ишемия миокарда, аритмии средней и тяжелой степени, сердечно-легочная реанимация), респираторные (острая пневмония, флюидоторакс > 300 мл, реинтубация, острый респираторный дистресс-синдром/острое повреждение легких), неврологические (инсульт, транзиторная ишемическая атака), желудочно-кишечные (непроходимость кишечника, язва желудка, желудочно-кишечные кровотечения, гепатопатия, острый панкреатит, необходимость парентерального питания), почечные (острое повреждение почек по критериям RIFLE - стадия Травма и выше) инфекции, определяемые клинической картиной и необходимость системной антибиотикотерапии. Системы баллов (Euroscore, TISS 28, APACHE II, SAPS3)

Вторичные результаты:

госпитальная смертность, время ОРИТ дальнейшая разработка алгоритма MPC

ГРАФИК:

1-й год – запуск проекта, создание базы данных, набор пациентов (800) и обработка частичных результатов 2-й год – обзор проекта, набор пациентов (800) и обработка частичных результатов и их презентация 3-й год – обзор проекта, набор пациентов (800), обработка окончательных результатов и их публикация, окончание исследования

МЕТОДЫ:

Тип исследования: проспективное, рандомизированное, контролируемое, двойное слепое Критерии включения: пациенты, перенесшие операцию на сердце, мужчины и женщины в возрасте 18-90 лет, подписанное информированное согласие Критерии исключения: несогласие пациента, аллергия на инсулин или другие компоненты, добавляемые в раствор инсулина Причины для исключения в ходе исследования: повторная (дважды) большая гипогликемия Рандомизация: при поступлении в операционную на две равные по величине группы (А, Б), после подписания информированного согласия

A = Группа интенсивного контроля гликемии: уровень глюкозы в крови будет поддерживаться непрерывной инфузией инсулина (Actrapid, Novo Nordisk A/S, Bagsvaerd, Дания - 50 МЕ/50 мл FR) в соответствии с фактической гликемией, чтобы поддерживать ее в пределах нормогликемии (4.4 - 6,1 ммоль/л) с момента поступления больного в операционную. Пробы будут браться с интервалом от 1 до 4 часов в соответствии со стабильностью гликемии и рекомендациями алгоритма MPC.

В = Группа стандартного контроля гликемии: уровень глюкозы в крови будет поддерживаться непрерывной инфузией инсулина (см. выше) в пределах нормогликемии (4,4 - 6,1 ммоль/л) после поступления пациента в ОРИТ после операции на сердце. Во время операции гипергликемию не препятствуют до достижения уровня 10 ммоль/л, затем в/в. вводили болюсно 1-2 МЕ быстродействующего инсулина, чтобы поддерживать уровень глюкозы ниже этого порога.

Сбор данных: демографические и клинические характеристики, ИМТ, стандартные лабораторные данные, периоперационные органные осложнения (респираторные, почечные, гематологические, иммунологические, инфекции, заживление ран), отлучение от искусственной вентиляции легких, использование катехоламинов, госпитальная смертность, оценка (Euroscore, ТИСС 28, АПАЧ II, САПС)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Ответ на вопрос, когда оптимально начинать контроль гликемии у больных с заранее известным началом острой стрессовой реакции, даст нам возможность, если наша гипотеза подтвердится, вовремя заблокировать негативные последствия гипергликемии и тем самым уменьшить количество послеоперационных органных осложнений, что имело бы важное значение не только медицинское, но и социально-экономическое.

Кроме того, дальнейшее улучшение eMPC, основанное на клинических данных этого исследования, даст интенсивистам инструмент для значительно более простой и, в основном, более точной нормализации гликемии и контроля гликемии у пациентов в критическом состоянии, чем позволяют последние протоколы гликемии.