Perioperativ versus postoperativ glykemikontroll hos hjertekirurgiske pasienter

Det har i lang tid vært et velkjent fenomen at akutt stress av organismen indusert for eksempel ved en omfattende operasjon ofte fører til hyperglykemi, selv hos pasienter uten tidligere diabetes. Også godt kjent er de vanlige patofysiologiske mekanismene som er ansvarlige for dette, slik som økt leverglukoneogenese, nedsatt insulinsekresjon og nedsatt insulinfølsomhet på grunn av anti-insulineffekt av stresshormoner og proinflammatoriske cytokiner, eller en endring av glukoseutskillelse og høyere nyrefunksjon. tubulær resorpsjon.

Mange studier beviste den negative effekten av det forhøyede blodsukkernivået til forskjellige vev og organer. Selv kortvarig hyperglykemi har vist seg å betydelig svekke kardiovaskulær funksjon i iskemisk hjerte, øke størrelsen på myokardial nekrose, redusere koronar kollateral blodstrøm, overdrive iskemi-reperfusjon cellulær skade og/eller svekke iskemisk prekondisjonering.

Også andre studier har identifisert tallrike hyperglykemi-induserte abnormiteter som økt risiko for trombose, endotelial disfunksjon eller aktivering av systemisk betennelse, med mulig destabilisering av aterosklerotiske plakk som fører til akutte iskemiske syndromer. Hyperglykemi har også effekt på omfanget av nyreskade, f.eks. hos pasienter etter hjertekirurgi, og sist men ikke minst har hyperglykemi vært assosiert med økte postoperative infeksjonskomplikasjoner.

Til tross for alle disse fakta har hyperglykemi inntil nylig vært ansett som en "beskyttende" mekanisme for pasienter i kritisk tilstand, når cellene tilbys en overnormal mengde lett tilgjengelig energi. Denne tilnærmingen har blitt radikalt endret takket være Leuven-studie publisert av prof. Van den Berghe og hennes kolleger i 2001 i New England Journal of Medicine. Denne grunnleggende studien viste at høyere nivåer av blodsukker hos intensivpasienter betydelig øker risikoen for organkomplikasjoner så vel som en total dødsrate, og at vi tvert imot kan redusere både dødeligheten og mengden av organkomplikasjoner forbundet med den kritiske tilstanden ved en intensiv insulinbehandling rettet mot å opprettholde normoglykemi. Slike resultater ble også bekreftet av en annen studie av prof. Van den Berghe og hennes kolleger (publisert i NEJM 2006), denne gangen utført på ikke-kirurgiske pasienter. Dette faktum ble raskt akseptert av intensivistene, og derfor er det i dag vanlig for oss å nøye overvåke blodsukkernivået på postoperativ intensivavdeling, og holde det på normale nivåer.

Begge de ovennevnte studiene er enda mer signifikante for hjertekirurgipasienter, siden populasjonen av pasientene i den første Leuven-studien (2001), hvor resultatene av intensiv insulinterapi var mer tydelig sammenlignet med ikke-kirurgisk populasjon (2006) takket være en 40 % redusert dødelighet, besto opptil 63 % fra pasienter etter hjertekirurgi.

Hvis normoglykemi er vanlig i postoperativ intensivbehandling, blir stabiliteten til glykemi under hjertekirurgi vanligvis neglisjert. Det er ingen klar anbefaling om når det er egnet å starte intensiv kontroll av glykemi, om det skal gjøres etter operasjonen eller allerede under operasjonen. Vi vet at postoperativ hyperglykemi har mange negative effekter på organismen, men vi vet ennå ikke om den peroperative stigningen av blodsukker i seg selv under hjerte- eller annen omfattende kirurgi med postoperativ vedlikehold av normoglykemi har negative eller gunstige effekter på organismen. Til nå har det ennå ikke vært utført en gyldig studie som kan svare på dette konkrete spørsmålet.

MÅLENE FOR PROSJEKTET:

Målet med denne studien er å bevise om ved full perioperativ intensiv kontroll av glykemi, vil forekomsten av organkomplikasjoner reduseres enda mer enn ved bare postoperativ normalisering av hyperglykemi, det som allerede er bevist av publiserte studier. Denne foreslåtte studien tar sikte på å komplementere den grunnleggende Leuven-studien med perioperative data og derfor svare på spørsmålet når man skal starte kontrollen av glykemi med intensivert insulinterapi hos pasienter som gjennomgår hjertekirurgi.

En avgjørende faktor for prosjektets suksess er også en kvalitetsprotokoll for glykemikontroll i perioperativ behandling. I løpet av de foregående årene var det en rekke forskjellige insulinprotokoller som mer eller mindre vellykket forsøkte å holde nivåene av blodsukker ved normoglykemi. Takket være den europeiske studien av CLINICIP (Closed Loop Insulin Infusion for Critical Ill Patients) vår avdeling deltok i som en klinisk partner, etterforskerne hadde muligheten til å evaluere flere europeiske protokoller og sammenligne dem med datamaskinalgoritmen MPC (Model Predictive Control). ). Sammenligningen av mulighetene for å holde nivåene av blodsukker ved normoglykemi endte positivt til fordel for eMPC-algoritmen sammenlignet med standardprotokollene. Derfor bestemte etterforskerne seg for å bruke den adaptive versjonen også i dette prosjektet for glykemikontroll.

HYPOTESEN OG FORVENTEDE RESULTATER:

Etterforskerne antar at dersom postoperativ normalisering av allerede påbegynt hyperglykemi kan redusere forekomsten av postoperative komplikasjoner betydelig, så kan absolutt perioperativ glykemikontroll, takket være fullstendig blokkering av de negative påvirkningene av selv kortvarig hyperglykemi, ytterligere understreke reduksjonen av postoperative komplikasjoner.

UTFALLSMÅL:

Primært resultat - for å bevise om full blokkering av den perioperative blodsukkerøkningen vil nå en lavere forekomst av postoperative organkomplikasjoner enn hos pasienter med en midlertidig peroperativ økning av glykemi. Etterforskerne vil observere en rekke uønskede hendelser (nyutviklede organdysfunksjoner) uansett årsak under det postoperative sykehusoppholdet:

kardiovaskulær (LCO, postoperativt initiert inotrop støtte eller intra-aorta ballongmotpulsering, akutt myokardiskemi, moderate til alvorlige arytmier, hjerte-lungeredning), respiratorisk (akutt lungebetennelse, fluidothorax > 300 ml, reintubasjon, akutt lungeskade/respiratorisk distresssyndrom), nevrologiske (slag, forbigående iskemisk angrep), gastrointestinale (ileus, magesår, gastrointestinal blødning, hepatopati, akutt pankreatitt, behov for parenteral ernæring), nyre (akutt nyreskade definert av RIFLE-kriterier - stadium skade og høyere) infeksjoner definert av klinisk bilde og behovet for systemisk antibiotikabehandling Poengsystemer (Euroscore, TISS 28, APACHE II, SAPS3)

Sekundære utfall:

in-hospital mortalitet, ICU tid videreutvikling av MPC algoritme

TIDSPLAN:

År 1- oppstart av prosjektet, etablering av database, rekruttering av pasienter (800) og bearbeiding av delresultater År 2- prosjektgjennomgang, rekruttering av pasienter (800) og behandling av delresultater og presentasjon av disse. År 3- prosjektgjennomgang, rekruttering av pasienter (800), behandling av sluttresultater og deres publisering, studieslutt

METODER:

Type studie: prospektiv, randomisert, kontrollert, dobbeltblindet Inklusjonskriterier: pasienter som gjennomgår hjertekirurgi, menn og kvinner i alderen 18-90 år, signert informert samtykke Eksklusjonskriterier: pasientens dissens, allergi mot insulin eller andre komponenter tilsatt insulinløsning Årsaker for ekskludering under studien: gjentatt (to ganger) alvorlig hypoglykemi Randomisering: ved innleggelse til OR i to like store grupper (A, B), etter signert informert samtykke

A = Gruppe av intensiv glykemikontroll: blodsukkernivået vil opprettholdes ved kontinuerlig insulininfusjon (Actrapid, Novo Nordisk A/S, Bagsvaerd, Danmark - 50 IE/50 ml FR) i henhold til faktisk glykemi for å holde det innenfor normoglykemigrensene (4.4) - 6,1 mmol/l) siden pasientens innleggelse på operasjonsstuen. Prøver vil bli tatt med 1 til 4 timers intervaller i samsvar med glykemistabilitet og forslag til MPC-algoritmer.

B = Gruppe av standard glykemikontroll: blodsukkernivået vil opprettholdes ved kontinuerlig insulininfusjon (se ovenfor) innenfor normoglykemigrenser (4,4 - 6,1 mmol/l) etter pasientens innleggelse på intensivavdelingen etter hjertekirurgi. Under operasjonen vil hyperglykemi ikke forstyrres før den når nivået 10 mmol/l, deretter i.v. bolus på 1-2 IE hurtigvirkende insulin ble administrert for å holde glukoseverdiene under denne terskelen.

Datainnsamling: demografiske og kliniske karakteristika, BMI, standard laboratoriefunn, perioperative organkomplikasjoner (respiratoriske, nyre, hematologiske, immunologiske, infeksjoner, sårheling), avvenning fra ventilasjonsstøtte, bruk av katekolamin, dødelighet på sykehus, skåring (Euroscore, TISS 28, APACHE II, SAPS)

KONKLUSJON:

Svaret på spørsmålet når er det optimale tidspunktet for å starte glykemikontroll hos pasienter med på forhånd kjent begynnelse av akutt stressreaksjon, vil gi oss en sjanse, hvis hypotesen vår vil bli bekreftet, til i tide å blokkere negative effekter av hyperglykemi og dermed redusere antallet. av postoperative organkomplikasjoner, hva ville ha en betydelig betydning ikke bare medisinsk, men også sosioøkonomisk.

Ytterligere eMPC-forbedringer basert på kliniske data fra denne studien vil gi intensivistene et instrument for markant enklere og hovedsakelig mer nøyaktig glykeminormalisering og glykemikontroll hos kritisk syke pasienter enn nyere glykemiprotokoller muliggjør.