Perioperativ kontra postoperativ glykemikontroll hos hjärtkirurgiska patienter

Det har länge varit ett välkänt fenomen att den akuta stressen hos organismer som induceras till exempel av en omfattande operation ofta leder till hyperglykemi, även hos patienter utan tidigare diabetes. Också välkända är de vanliga patofysiologiska mekanismerna, som är ansvariga för detta, såsom ökad leverglukoneogenes, försämrad insulinsekretion och minskad insulinkänslighet på grund av antiinsulineffekt av stresshormoner och proinflammatoriska cytokiner, eller en förändring av glukosutsöndringen och högre njurfunktion. tubulär resorption.

Många studier visade den negativa effekten av den förhöjda blodsockernivån på olika vävnader och organ. Även kortvarig hyperglykemi har visat sig markant försämra kardiovaskulär funktion i ischemiskt hjärta, öka storleken på myokardiell nekros, minska koronar kollateralt blodflöde, överdriva ischemi-reperfusion cellulär skada och/eller försämra ischemisk förkonditionering.

Även andra studier har identifierat många hyperglykemi-inducerade abnormiteter såsom ökad risk för trombos, endotelstörning eller aktivering av systemisk inflammation, med möjlig destabilisering av aterosklerotiska plack som leder till akuta ischemiska syndrom. Hyperglykemi har också effekt på omfattningen av njurskada, t.ex. hos patienter efter hjärtkirurgi, och sist men inte minst har hyperglykemi associerats med ökade postoperativa infektionskomplikationer.

Trots alla dessa fakta har hyperglykemi tills nyligen betraktats som en "skyddande" mekanism för patienter i kritiskt tillstånd, när cellerna erbjuds en övernormal mängd lättillgänglig energi. Detta tillvägagångssätt har radikalt förändrats tack vare Leuvenstudien publicerad av prof. Van den Berghe och hennes kollegor 2001 i New England Journal of Medicine. Denna grundläggande studie visade att högre nivåer av blodsocker hos intensivvårdspatienter avsevärt ökar risken för organkomplikationer såväl som en total dödsfrekvens, och att vi tvärtom kan minska både dödligheten och mängden av organkomplikationer kopplade till det kritiska tillståndet genom en intensiv insulinterapi som syftar till att upprätthålla normoglykemi. Sådana resultat bekräftades också av en annan studie av prof. Van den Berghe och hennes kollegor (publicerad i NEJM 2006), denna gång utförd på icke-kirurgiska patienter. Detta faktum accepterades snabbt av intensivisterna och därför är det numera vanligt att vi noggrant övervakar blodsockernivåerna på postoperativ intensivvårdsavdelning och håller dem på normala nivåer.

Båda de ovan nämnda studierna är ännu mer betydelsefulla för hjärtkirurgipatienter, eftersom patientpopulationen i den första Leuvenstudien (2001), där resultaten av intensiv insulinterapi var mer distinkta jämfört med icke-kirurgisk population (2006) tack vare en 40 % minskad dödlighet, bestod upp till 63 % av patienter efter hjärtkirurgi.

Om normoglykemi är vanligt förekommande inom postoperativ intensivvård, försummas vanligtvis stabiliteten av glykemi under hjärtkirurgi. Det finns ingen tydlig rekommendation om när det är lämpligt att påbörja intensiv kontroll av glykemi, om man ska göra det efter operationen eller redan under operationen. Vi vet att postoperativ hyperglykemi har många negativa effekter på organismen, dock vet vi ännu inte om den peroperativa höjningen av blodsockret i sig under hjärt- eller annan omfattande operation med postoperativt underhåll av normoglykemi har negativa eller gynnsamma effekter på organismen. Hittills har det ännu inte gjorts en giltig studie som skulle kunna svara på denna konkreta fråga.

PROJEKTETS MÅL:

Målet med denna studie är att bevisa om genom fullständig perioperativ intensiv kontroll av glykemi, förekomsten av organkomplikationer kommer att minska ännu mer signifikant än genom endast postoperativ normalisering av hyperglykemi, vad som redan har bevisats av publicerade studier. Denna föreslagna studie syftar till att komplettera den grundläggande Leuvenstudien med perioperativa data och därför svara på frågan när man ska börja kontrollen av glykemi med en intensifierad insulinterapi hos patienter som genomgår hjärtkirurgi.

En avgörande faktor för projektets framgång är också ett kvalitetsprotokoll för glykemikontroll inom perioperativ vård. Under de tidigare åren fanns det ett antal olika insulinprotokoll som mer eller mindre framgångsrikt försökte hålla blodsockernivåerna vid normoglykemi. Tack vare den europeiska studien av CLINICIP (Closed Loop Insulin Infusion for Critical Ill Patients) deltog vår avdelning i som en klinisk partner, utredarna hade möjlighet att utvärdera flera europeiska protokoll och att jämföra dem med datoralgoritmen MPC (Model Predictive Control). ). Jämförelsen av möjligheterna att hålla nivåerna av blodsocker vid normoglykemi slutade positivt till förmån för eMPC-algoritmen jämfört med standardprotokollen. Därför beslutade utredarna att använda dess adaptiva version även i detta projekt för glykemikontroll.

HYPOTESEN OCH FÖRVÄNTADE RESULTAT:

Utredarna antar att om den postoperativa normaliseringen av redan påbörjad hyperglykemi avsevärt kan minska förekomsten av postoperativa komplikationer, så kan absolut perioperativ glykemikontroll, tack vare fullständig blockering av de negativa effekterna av även kortvarig hyperglykemi, ytterligare betona minskningen av de postoperativa komplikationerna.

UTFALLSMÅTT:

Primärt resultat - för att bevisa om den fullständiga blockeringen av den perioperativa blodsockerhöjningen kommer att nå en lägre förekomst av postoperativa organkomplikationer än hos patienter med en tillfällig peroperativ ökning av glykemi. Utredarna kommer att observera ett antal biverkningar (nyutvecklade organdysfunktioner) oavsett orsak under den postoperativa sjukhusvistelsen:

kardiovaskulär (LCO, postoperativt initierad inotropisk stöd eller intra-aorta ballongmotpulsation, akut myokardischemi, måttliga till svåra arytmier, hjärt-lungräddning), respiratoriska (akut lunginflammation, fluidothorax > 300 ml, reintubation, akut lungskada/akut respiratoriskt syndrom), neurologiska (stroke, övergående ischemisk attack), gastrointestinala (ileus, magsår, gastrointestinal blödning, hepatopati, akut pankreatit, behov av parenteral näring), njurinfektioner (akut njurskada definierad av RIFLE-kriterier - stadium Skada och högre) infektioner definierade av klinisk bild och behovet av systemisk antibiotikabehandling Poängsystem (Euroscore, TISS 28, APACHE II, SAPS3)

Sekundära resultat:

mortalitet på sjukhus, ICU-tid vidareutveckling av MPC-algoritm

TIDSSCHEMA:

År 1- start av projektet, upprättande av databas, rekrytering av patienter (800) och bearbetning av delresultat År 2- projektgenomgång, rekrytering av patienter (800) samt bearbetning av delresultat och deras presentation År 3- projektgenomgång, rekrytering av patienter (800), bearbetning av slutresultat och deras publicering, studieslut

METODER:

Typ av studie: prospektiv, randomiserad, kontrollerad, dubbelblind Inklusionskriterier: patienter som genomgår hjärtkirurgi, män och kvinnor i åldern 18-90 år, undertecknat informerat samtycke Uteslutningskriterier: patientens oenighet, allergi mot insulin eller andra komponenter som läggs till insulinlösning. för uteslutning under studien: upprepad (två gånger) allvarlig hypoglykemi Randomisering: vid antagning till ELL i två lika stora grupper (A, B), efter undertecknat informerat samtycke

A = Grupp av intensiv glykemikontroll: blodsockernivån kommer att upprätthållas genom kontinuerlig insulininfusion (Actrapid, Novo Nordisk A/S, Bagsvaerd, Danmark - 50 IE/50 ml FR) enligt faktisk glykemi för att hålla den inom normoglykemigränserna (4,4) - 6,1 mmol/l) sedan patientens inläggning på operationssalen. Provtagningar kommer att tas med 1 till 4 timmars intervall i enlighet med glykemistabilitet och MPC-algoritmförslag.

B = Grupp av standardglykemikontroller: blodsockernivån kommer att upprätthållas genom kontinuerlig insulininfusion (se ovan) inom normoglykemigränserna (4,4 - 6,1 mmol/l) efter patientens inläggning på intensivvårdsavdelningen efter hjärtkirurgi. Under operation kommer hyperglykemi inte att störas innan den når nivån 10 mmol/l, sedan i.v. bolus på 1-2 IE snabbverkande insulin administrerades för att hålla glukosvärdena under denna tröskel.

Datainsamling: demografiska och kliniska egenskaper, BMI, standardlaboratoriefynd, perioperativa organkomplikationer (andningsvägar, njurar, hematologiska, immunologiska, infektioner, sårläkning), avvänjning från ventilationsstöd, användning av katekolamin, dödlighet på sjukhus, poängsättning (Euroscore, TISS 28, APACHE II, SAPS)

SLUTSATS:

Svaret på frågan när är den optimala tiden att påbörja glykemikontroll hos patienter med i förväg känd början av akut stressreaktion skulle ge oss en chans, om vår hypotes kommer att bekräftas, att i tid blockera negativa effekter av hyperglykemi och därigenom minska antalet av postoperativa organkomplikationer, vad som skulle ha en betydande betydelse inte bara medicinsk, utan också socioekonomisk.

Också ytterligare eMPC-förbättringar baserat på kliniska data från denna studie kommer att ge intensivister ett instrument för markant enklare och huvudsakligen mer exakt glykeminormalisering och glykemikontroll hos kritiskt sjuka patienter än de senaste glykemiprotokollen möjliggör.