Perioperatív versus posztoperatív glikémia kontroll szívsebészeti betegeknél

Régóta ismert jelenség, hogy a szervezet akut stressze, amelyet például egy kiterjedt műtét okoz, gyakran hiperglikémiához vezet, még olyan betegeknél is, akiknek korábban nem volt cukorbetegsége. Szintén jól ismertek az ezekért felelős általános patofiziológiai mechanizmusok, mint például a fokozott máj glükoneogenezis, az inzulinszekréció csökkenése és a stresszhormonok és proinflammatorikus citokinek inzulinellenes hatása miatti inzulinérzékenység csökkenése, vagy a glükózkiválasztás megváltozása és a vese fokozott működése. tubuláris reszorpció.

Számos tanulmány igazolta a megemelkedett vércukorszint negatív hatását a különböző szövetekre és szervekre. Azt találták, hogy még a rövid távú hiperglikémia is jelentősen rontja a kardiovaszkuláris funkciót ischaemiás szívben, növeli a szívizom nekrózis méretét, csökkenti a koszorúér kollaterális véráramlását, eltúlozza az ischaemiás-reperfúziós sejtkárosodást és/vagy rontja az ischaemiás előkondicionálást.

Más tanulmányok is számos hiperglikémia által kiváltott rendellenességet azonosítottak, mint például a trombózis megnövekedett kockázata, az endoteliális diszfunkció vagy a szisztémás gyulladás aktiválódása, az ateroszklerotikus plakkok esetleges destabilizációjával, ami akut ischaemiás szindrómákhoz vezethet. A hiperglikémia a vesekárosodás mértékéig is hatással van, pl. szívműtét utáni betegeknél, és nem utolsósorban a hiperglikémia fokozott posztoperatív fertőzéses szövődményekkel járt együtt.

Mindezen tények ellenére a hiperglikémiát egészen a közelmúltig a kritikus állapotban lévő betegek „védő” mechanizmusának tekintették, amikor a sejteknek a normálisnál nagyobb mennyiségű könnyen hozzáférhető energiát kínálnak. Ez a megközelítés gyökeresen megváltozott Pro. Van den Berghe és munkatársai által 2001-ben a New England Journal of Medicine-ben közzétett Leuven-tanulmánynak köszönhetően. Ez az alapkutatás bebizonyította, hogy az intenzív osztályos betegek magasabb vércukorszintje jelentősen növeli a szervi szövődmények kockázatát, valamint az általános halálozási arányt, és éppen ellenkezőleg, jelentősen csökkenthetjük mind a mortalitást, mind a halálozás mértékét. a kritikus állapothoz kapcsolódó szervi szövődmények a normoglikémia megőrzését célzó intenzív inzulinterápiával. Ezeket az eredményeket Prof. Van den Berghe és munkatársai egy másik tanulmánya is megerősítette (közzétéve a NEJM 2006-ban), ezúttal nem műtéti betegeken. Ezt a tényt az intenzivisták gyorsan elfogadták, ezért manapság általános, hogy a posztoperatív intenzív osztályon a vércukorszintet gondosan ellenőrizzük, és normál szinten tartjuk.

Mindkét fent említett vizsgálat még jelentősebb a szívsebészeti betegek esetében, mivel az első Leuven-vizsgálat (2001) betegpopulációja, ahol az intenzív inzulinterápia eredményei jobban elkülönültek a nem műtétes populációhoz (2006) képest, többnyire a 40%-kal csökkent mortalitásnak köszönhetően akár 63%-a szívműtétet követő betegekből származott.

Ha a normoglikémia mindennapos a posztoperatív intenzív terápiában, akkor a szívműtét során általában figyelmen kívül hagyják a glikémia stabilitását. Nincs egyértelmű ajánlás arra vonatkozóan, hogy mikor érdemes elkezdeni a vércukorszint intenzív kontrollját, akár a műtét után, akár már a műtét alatt. Tudjuk, hogy a posztoperatív hiperglikémia számos negatív hatással van a szervezetre, de még nem tudjuk, hogy magának a szív- vagy más kiterjedt, a normoglikémia posztoperatív fenntartásával járó műtét során bekövetkező peroperatív vércukorszint-emelkedésnek van-e negatív vagy kedvező hatása a szervezetre. Eddig még nem készült olyan érvényes tanulmány, amely választ adna erre a konkrét kérdésre.

A PROJEKT CÉLJA:

A tanulmány célja annak bizonyítása, hogy a vércukorszint teljes perioperatív intenzív kontrolljával a szervi szövődmények előfordulása még jelentősebben csökken-e, mint a hyperglykaemia pusztán műtét utáni normalizálása, amit már publikált tanulmányok is igazoltak. A javasolt tanulmány célja, hogy kiegészítse az alapvető Leuven-vizsgálatot perioperatív adatokkal, és így választ adjon arra a kérdésre, hogy szívműtéten átesett betegeknél mikor kezdje meg a glikémia szabályozását intenzív inzulinterápiával.

A projekt sikerének döntő tényezője a perioperatív ellátás glikémiás kontrolljának minőségi protokollja is. Az előző években számos különféle inzulin protokoll létezett, amelyek többé-kevésbé sikeresen próbálták a vércukorszintet normoglikémiában tartani. A CLINICIP (Closed Loop Insulin Infusion for Critically Ill Patients) európai tanulmányának köszönhetően osztályunk klinikai partnerként vett részt, a kutatóknak lehetőségük nyílt több európai protokoll értékelésére és összehasonlítására az MPC (Model Predictive Control) számítógépes algoritmussal. ). A vércukorszint normoglikémiában való tartási lehetőségeinek összehasonlítása pozitívan zárult az eMPC algoritmus javára a standard protokollokhoz képest. Ezért a kutatók úgy döntöttek, hogy ennek adaptív változatát ebben a projektben is alkalmazzák a glikémia szabályozására.

A HIPOTÉZIS ÉS A VÁRHATÓ EREDMÉNYEK:

A kutatók azt feltételezik, hogy ha a már megkezdett hiperglikémia posztoperatív normalizálása jelentősen csökkentheti a posztoperatív szövődmények előfordulását, akkor az abszolút perioperatív glikémiakontroll, köszönhetően akár a rövid távú hiperglikémia negatív hatásainak teljes blokkolásának, még tovább hangsúlyozhatja a vércukorszint csökkentését. posztoperatív szövődmények.

EREDMÉNYEK:

Elsődleges eredmény - annak bizonyítása, hogy a perioperatív vércukorszint-emelkedés teljes blokkolása kisebb mértékű-e a posztoperatív szervi szövődmények előfordulása, mint az átmeneti peroperatív glikémia-emelkedés esetén. A vizsgálók a posztoperatív kórházi tartózkodás során számos nemkívánatos eseményt (újonnan kialakult szervi diszfunkciót) figyelnek meg bármilyen okból:

kardiovaszkuláris (LCO, posztoperatívan indított inotróp támogatás vagy intraaorta ballon ellenpulzáció, akut myocardialis ischaemia, közepesen súlyos vagy súlyos szívritmuszavarok, cardiopulmonalis újraélesztés), légzőszervi (akut tüdőgyulladás, fluidothorax > 300 ml, reintubáció, akut légzési distressz szindróma/akut neurológiai (stroke, tranziens ischaemiás roham), gyomor-bélrendszeri (ileus, gyomorfekély, gyomor-bélrendszeri vérzés, májgyulladás, akut hasnyálmirigy-gyulladás, parenterális táplálás szükségessége), vese (RIFLE kritériumok szerint meghatározott akut vesekárosodás - Sérülés és magasabb stádium) klinikai kép alapján meghatározott fertőzések és a szisztémás antibiotikum terápia szükségessége Pontozási rendszerek (Euroscore, TISS 28, APACHE II, SAPS3)

Másodlagos eredmények:

kórházi mortalitás, intenzív osztályos idő MPC algoritmus továbbfejlesztése

ÜTEMTERV:

1. év - a projekt indítása, adatbázis létrehozása, betegek toborzása (800) és részeredmények feldolgozása 2. év - projekt áttekintése, betegek toborzása (800) és részeredmények feldolgozása és bemutatása 3. év - projekt felülvizsgálata, toborzás betegek (800), végeredmény feldolgozása és publikálása, vizsgálat befejezése

MÓD:

A vizsgálat típusa: prospektív, randomizált, kontrollált, kettős vak Bevételi kritériumok: szívműtéten átesett betegek, 18-90 év közötti férfiak és nők, aláírt beleegyező nyilatkozat Kizárási kritériumok: a beteg ellenvéleménye, allergiás inzulinra vagy egyéb inzulinoldathoz adott összetevőkre Indokolás kizárásra a vizsgálat során: ismételt (kétszer) súlyos hipoglikémia Randomizálás: OR-ba történő felvételkor két egyforma nagy csoportba (A, B), aláírt beleegyezés után

A = Intenzív glikémiakontroll csoport: a vércukorszintet folyamatos inzulin infúzióval (Actrapid, Novo Nordisk A/S, Bagsvaerd, Danemark - 50 NE/50 ml FR) tartják fenn a tényleges glikémiának megfelelően, hogy a normoglikémia határértékein belül maradjon (4,4). - 6,1 mmol/l) a beteg műtőbe kerülése óta. A mintavétel 1-4 órás időközönként történik a glikémia stabilitásának és az MPC algoritmus javaslatainak megfelelően.

B = Standard glikémiakontroll csoport: a vércukorszintet folyamatos inzulin infúzióval (lásd fent) tartják a normoglikémia határértékein belül (4,4 - 6,1 mmol/l) a szívműtét utáni intenzív osztályra történő felvétel után. A műtét során a hiperglikémia nem zavarható, amíg el nem éri a 10 mmol/l szintet, majd i.v. 1-2 NE gyors hatású inzulin bolusban adták be, hogy a glükózértékeket e küszöb alatt tartsák.

Adatgyűjtés: demográfiai és klinikai jellemzők, BMI, standard laboratóriumi leletek, perioperatív szervi szövődmények (légúti, vese, hematológiai, immunológiai, fertőzés, sebgyógyulás), lélegeztetési támogatásról való leszokás, katekolamin használata, kórházi mortalitás, pontozás (Euroscore, TISS 28, APACHE II, SAPS)

KÖVETKEZTETÉS:

Arra a kérdésre adott válasz, hogy az akut stresszreakció kezdete előre ismert, mikor érdemes elkezdeni a glikémiás kontrollt, lehetőséget adna, ha hipotézisünk beigazolódik, hogy időben blokkoljuk a hiperglikémia negatív hatásait, és ezzel csökkentsük a számot. posztoperatív szervi szövődmények, aminek nemcsak orvosi, hanem társadalmi-gazdasági jelentősége is lenne.

Szintén a tanulmány klinikai adatain alapuló további eMPC-javítás révén az intenzivisták lényegesen egyszerűbb és főként pontosabb glikémia normalizálást és glikémia szabályozást tesznek lehetővé kritikus állapotú betegeknél, mint a legutóbbi glikémia protokollok lehetővé teszik.